RCA分析法-不良事件分析

1、RCA分析法-不良事件分析 給藥錯誤根本原因分析報告示例 護理部 2018年1月30日 RCA分析法-不良事件分析 兒科不良事件根本原因分析報告 l主題：給藥錯誤 l地點：2號會議室 l發(fā)生日期：2018年1月16日 l嚴重度判定及選擇理由：級護理不良事 件，輕度損傷。 l成員：藥房、兒科、護理部、質(zhì)控科、醫(yī) 務(wù)科。 RCA分析法-不良事件分析 一、事件描述、事件描述 l1月16日9時25分D1班護士鄧翠碧從住院藥房取回17床霍俊熙（1月 15日P班新入院）口服藥，交給管床責(zé)任護士劉婉玲，責(zé)任護士拿 到口服藥后，查對了藥袋上的所有信息：床號、姓名、用藥時間， 查看藥袋里面裝的藥其中有2種藥是用

2、藥紙包好，另一種為原包裝的 小兒咳喘靈顆粒（新入院的口服藥中心藥房用的是手寫藥袋，藥袋 上只有床號、姓名和用藥時間，無標明住院號、藥名、劑量、濃 度），并核對床頭卡、手腕帶及與家屬查對后發(fā)給家屬，但無落實 口服藥與執(zhí)行單核對步驟，病人家屬取藥后按醫(yī)囑要求給患兒服用； 1月17日8:30護士床邊交接班時，家屬告知1月16日早上發(fā)放用藥紙 包裝好的藥其中有一種藥的顏色打開是土黃色的，經(jīng)詢問主管醫(yī)生 后，家屬判斷用藥紙包裝好土黃色的藥應(yīng)該是頭孢克肟顆粒，但醫(yī) 生告知醫(yī)囑開的藥是奧司他韋顆粒，家屬判斷應(yīng)該是中心藥房配藥 時誤將頭孢克肟顆粒當成奧司他韋顆粒，因藥房是用藥紙包裝好的 藥，（護士發(fā)藥時是不用

3、打開藥紙查看的），但責(zé)任護士無將口服 藥與執(zhí)行單查對導(dǎo)致無發(fā)現(xiàn)，主管醫(yī)生及時向家屬解釋，頭孢克洛 對支肺炎的作用，家屬表示理解，護長立即到病房了解事件的經(jīng)過， 患兒的現(xiàn)狀，并向家屬解釋、道歉。 RCA分析法-不良事件分析 事件時間表事件時間表 二、調(diào)查結(jié)果、調(diào)查結(jié)果 RCA分析法-不良事件分析 時間序列表時間序列表 二、調(diào)查結(jié)果、調(diào)查結(jié)果 RCA分析法-不良事件分析 三、近端原因近端原因 l1.藥房配藥錯誤 l2.取藥護士查對制度落實不到位 l3.責(zé)任護士查對制度落實不到位 RCA分析法-不良事件分析 四四、原因樹原因樹 迷迷糊糊，做錯什么（失誤） 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 訊息來源錯誤 知

4、識缺乏 習(xí)慣性思維 其他 給 藥 錯 誤 藥房藥房 配藥配藥 錯誤錯誤 取藥 護士 查對 制度 不到 位 發(fā)藥 護士 查對 制度 不到 位 漏了該做的 人的因素 RCA分析法-不良事件分析 四四、原因樹原因樹 給 藥 錯 誤 藥房藥房 配藥配藥 錯誤錯誤 取藥 護士 查對 制度 不到 位 發(fā)藥 護士 查對 制度 不到 位 配藥人員擺藥后未查對 藥品裝袋前無第二人查對 藥房相關(guān)制度流程不完善、 人力不足 藥房相關(guān)制度流程不完善、 培訓(xùn)不到位 配藥人員裝袋前無通知第二 人核對 法的因素 RCA分析法-不良事件分析 四四、原因樹原因樹 給 藥 錯 誤 藥房 配藥 錯誤 取藥取藥 護士護士 查對查對

5、制度制度 不到不到 位位 發(fā)藥 護士 查對 制度 不到 位 配藥人員擺藥后未 查對 藥品裝袋前無第二 人查對 藥房相關(guān)制度流程 不完善、人力不足 藥房相關(guān)制度流程不 完善、培訓(xùn)不到位 配藥人員裝袋前無 通知第二人核對 迷迷糊糊，做錯什么（失誤） 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 訊息來源錯誤 知識缺乏 習(xí)慣性思維 其他 人的因素 護士 到藥 房取 藥只 核對 床號、 姓名 科室無護士到 藥房取藥的流 程規(guī)范 RCA分析法-不良事件分析 四四、原因樹原因樹 人的因素 給 藥 錯 誤 藥房 配藥 錯誤 取藥 護士 查對 制度 不到 位 發(fā)藥發(fā)藥 護士護士 查對查對 制度制度 不到不到 位位 配藥人員擺藥

6、后未 查對 藥品裝袋前無第二 人查對 藥房相關(guān)制度流程 不完善、人力不足 藥房相關(guān)制度流程不 完善、培訓(xùn)不到位 配藥人員裝袋前無 通知第二人核對 科室無護士到 藥房取藥的流 程規(guī)范 護士發(fā)藥未核對執(zhí)行單， 未核對藥名、劑量、濃 度、用藥時間及有效期 護士發(fā)藥未執(zhí) 行雙人查對 培訓(xùn) 不足 新開口服 藥無打印 執(zhí)行單 科室無新 開口服藥 發(fā)放流程 法的因素 RCA分析法-不良事件分析 四四、原因樹原因樹根本原因 給 藥 錯 誤 藥房 配藥 錯誤 取藥 護士 查對 制度 不到 位 發(fā)藥 護士 查對 制度 不到 位 配藥人員擺藥后未 查對 藥品裝袋前無第二 人查對 藥房相關(guān)制度流程 不完善、人力不足 藥房相關(guān)制度流程不 完善、培訓(xùn)不到位 配藥人員裝袋前無 通知第二人核對 科室無護士到 藥房取藥的流 程規(guī)范 護士發(fā)藥未核對執(zhí)行單， 未核對藥名、劑量、濃 度、用藥時間及有效期 護士發(fā)藥未執(zhí) 行雙人查對 培訓(xùn) 不足 新開口服 藥無打印 執(zhí)行單 科室無新 開口服藥 發(fā)放流程 1 2 3 4 5 RCA分析法-不良事件分析 五、根本原因根本原因 l藥房相關(guān)制度流程不完善、培訓(xùn)不到位。 l藥房人力不足。 l 科室無護士到藥房取藥的流程規(guī)范。 l科室無新開口服藥發(fā)放流程。 l科室培訓(xùn)不足。 RCA分析法-不良事件分析 六、改善行動方案六、