腦血管病(ICH)

1、 腦出血腦出血 Intracerebral hemorrhage(ICH) 概念：概念：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，約指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，約 占腦血管病的占腦血管病的20-30%。 （一）病因：（一）病因： 1高血壓合并腦動脈硬化高血壓合并腦動脈硬化是是最常見最常見的病因。的病因。 控制血壓、防止血壓急劇波動對防治腦出血控制血壓、防止血壓急劇波動對防治腦出血 具有重要意義。具有重要意義。 2腦動靜脈畸形、動脈瘤、淀粉樣血管病、腦動靜脈畸形、動脈瘤、淀粉樣血管病、 煙霧病、腦動脈炎、腦梗死后出血、血液病、煙霧病、腦動脈炎、腦梗死后出血、血液病、 抗凝或溶栓治療、腦腫瘤破壞血管。抗

2、凝或溶栓治療、腦腫瘤破壞血管。 1病變基礎(chǔ)病變基礎(chǔ): 持續(xù)性高血壓持續(xù)性高血壓 腦內(nèi)小動脈玻璃樣變腦內(nèi)小動脈玻璃樣變形成微形成微 動脈瘤動脈瘤 2腦內(nèi)動脈外膜不發(fā)達(dá)，無外腦內(nèi)動脈外膜不發(fā)達(dá)，無外 彈力層，中層肌細(xì)胞少彈力層，中層肌細(xì)胞少管壁管壁 較?。ń馄嗜毕荩┹^?。ń馄嗜毕荩?3大腦中動脈與豆紋動脈呈直大腦中動脈與豆紋動脈呈直 角，在用力、激動時(shí)角，在用力、激動時(shí)血壓驟血壓驟 升升 血管破裂出血（解剖缺陷）血管破裂出血（解剖缺陷） （二）發(fā)病機(jī)理：（二）發(fā)病機(jī)理： 基底節(jié)區(qū)出血（內(nèi)囊出血基底節(jié)區(qū)出血（內(nèi)囊出血 ）占）占70% ； 其次：腦葉、腦橋、小腦。其次：腦葉、腦橋、小腦。 （三）（三）

3、 病理：病理： 腦出血腦出血 血腫周圍腦組織受壓血腫周圍腦組織受壓 腦水腫腦水腫 腦組織移位腦組織移位 腦疝腦疝 腦干缺血、壞死腦干缺血、壞死 死亡死亡 （三）（三） 病理生理：病理生理： 顱壓增高顱壓增高 l 年齡：年齡：5070歲，高血壓病史。歲，高血壓病史。 l 急性起?。杭毙云鸩。憾嘣隗w力活動或精神激動時(shí)發(fā)生。多在體力活動或精神激動時(shí)發(fā)生。 l 局灶性神經(jīng)功能缺失：局灶性神經(jīng)功能缺失：單側(cè)或單肢癱瘓、優(yōu)單側(cè)或單肢癱瘓、優(yōu) 勢側(cè)可有失語。勢側(cè)可有失語。 l 全腦癥狀突出：全腦癥狀突出：頭痛、頭暈、嘔吐、意識障頭痛、頭暈、嘔吐、意識障 礙、抽搐、大小便失禁等。礙、抽搐、大小便失禁等。 l

4、血壓升高明顯，血壓升高明顯，180/110mmHg多見。多見。 l 腦膜刺激征腦膜刺激征（+）。）。 （四）臨床表現(xiàn)（共同特點(diǎn)）：（四）臨床表現(xiàn)（共同特點(diǎn)）： 基底節(jié)基底節(jié) ：內(nèi)囊出血，最常見。：內(nèi)囊出血，最常見。 殼核出血：殼核出血：系豆紋動脈破裂所致，最多見，系豆紋動脈破裂所致，最多見， 常波及內(nèi)囊。表現(xiàn)：突然對側(cè)偏癱，偏身感常波及內(nèi)囊。表現(xiàn)：突然對側(cè)偏癱，偏身感 覺障礙，雙眼向病灶側(cè)凝視，對側(cè)同向偏盲，覺障礙，雙眼向病灶側(cè)凝視，對側(cè)同向偏盲， 優(yōu)勢半球受累可有失語。優(yōu)勢半球受累可有失語。大量出血：大量出血：數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí) 內(nèi)惡化，昏迷，死亡。內(nèi)惡化，昏迷，死亡。 丘腦出血：丘腦出血：主要是

5、丘腦穿通動脈或丘腦膝狀主要是丘腦穿通動脈或丘腦膝狀 體動脈破裂引起。體動脈破裂引起。小量出血：小量出血：病灶對側(cè)感覺病灶對側(cè)感覺 障礙。障礙。大量出血：大量出血：內(nèi)囊受壓、上下結(jié)構(gòu)受壓、內(nèi)囊受壓、上下結(jié)構(gòu)受壓、 或破入腦室，癥狀復(fù)雜，病情重。或破入腦室，癥狀復(fù)雜，病情重。 尾狀核出血：尾狀核出血：少見，癥狀輕。少見，癥狀輕。 （四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）：（四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）： 腦葉腦葉： 占占5-10%，常見病因有腦動靜脈畸形、，常見病因有腦動靜脈畸形、 腦淀粉樣血管病、血液病、高血壓、煙霧病腦淀粉樣血管病、血液病、高血壓、煙霧病 等，以局灶性體征為主。等，以局灶性體征為主。 腦橋腦橋：

6、占：占10%，多由基底動脈腦橋支破裂引起，多由基底動脈腦橋支破裂引起 5ml以上：重，昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、以上：重，昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、 高熱、高熱、24-48h死亡。死亡。 （四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）：（四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）： 小腦小腦 ：占：占10% （1）小腦半球：眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)、無肢）小腦半球：眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)、無肢 癱，易誤診。癱，易誤診。 （2）重癥：顱壓）重癥：顱壓 ，頭痛，腦疝，死亡。，頭痛，腦疝，死亡。 腦室腦室：占：占3-5% 頭痛，腦膜刺激征明顯，四肢癱，昏迷，去頭痛，腦膜刺激征明顯，四肢癱，昏迷，去 大腦強(qiáng)直，生命征不穩(wěn)（腦干生命中樞受大腦強(qiáng)直

7、，生命征不穩(wěn)（腦干生命中樞受 累）。累）。 （四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）：（四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）： 頭顱頭顱CT：診斷腦出血的首選方法診斷腦出血的首選方法 頭顱頭顱MRI：成像主要依據(jù)血腫脫氧血紅蛋成像主要依據(jù)血腫脫氧血紅蛋 白的含量變化，表現(xiàn)復(fù)雜，早期檢查不如白的含量變化，表現(xiàn)復(fù)雜，早期檢查不如 CT敏感敏感 CTA、MRA、DSA：可發(fā)現(xiàn)病變血管：可發(fā)現(xiàn)病變血管 腦脊液：腦脊液：壓力壓力 ，血性（非血性不能排除，血性（非血性不能排除 腦出血）腦出血） （五）輔助檢查：（五）輔助檢查： o 臨床表現(xiàn)：現(xiàn)病史、癥狀。 o 局灶性神經(jīng)功能缺失的體征：偏癱、 失語、偏身感覺障礙等。 o 頭CT：

8、高密度病灶。 （六）診斷：（六）診斷： o 腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血 o 顱腦外傷：頭部外傷史，頭顱腦外傷：頭部外傷史，頭CT確診確診 （七）鑒別診斷：（七）鑒別診斷： 、 急性期：急性期： o （1）基礎(chǔ)治療：）基礎(chǔ)治療：監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔；監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔； 吸氧；水電解質(zhì)平衡；對癥支持療法。吸氧；水電解質(zhì)平衡；對癥支持療法。 o （2）保持安靜，防止進(jìn)一步出血：）保持安靜，防止進(jìn)一步出血： a. 臥床休息臥床休息24周周 b. 就地?fù)尵龋灰碎L途搬運(yùn)；就地?fù)尵龋灰碎L途搬運(yùn)； c. 止血藥止血藥: 只用于凝血功能障礙只用于凝血功能

9、障礙 （八）治療：（八）治療： o （3）降低顱內(nèi)壓）降低顱內(nèi)壓，防治腦疝，防治腦疝(藥同腦梗死藥同腦梗死)。 o （4）降低增高了的血壓是關(guān)鍵）降低增高了的血壓是關(guān)鍵： 既往：血壓最好維持在既往：血壓最好維持在150-160/90- 100mmHg;SBp180mmHg或或DBp 105mmHg可適當(dāng)應(yīng)用緩和的降壓藥?？蛇m當(dāng)應(yīng)用緩和的降壓藥。 最新研究：最新研究：INTERACT 建議強(qiáng)化降壓（建議強(qiáng)化降壓（1h 內(nèi)內(nèi)SBp30ml或顱內(nèi)壓明顯或顱內(nèi)壓明顯 增高有可能發(fā)生腦疝者；增高有可能發(fā)生腦疝者； B、小腦出血血腫小腦出血血腫10ml，直徑，直徑 3cm者，可考慮手術(shù)；血腫者，可考慮手術(shù)

10、；血腫20ml或或 有腦干受壓征，應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫。有腦干受壓征，應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫。 C、丘腦出血血腫丘腦出血血腫10ml，病情繼，病情繼 續(xù)惡化者；續(xù)惡化者； D、對重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)、對重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi) 側(cè)出血血液大量破入腦室者，可行顱骨鉆側(cè)出血血液大量破入腦室者，可行顱骨鉆 孔、腦室外引流孔、腦室外引流+腰穿放液治療。腰穿放液治療。 （八）治療：手術(shù)治療指征（八）治療：手術(shù)治療指征 2、恢復(fù)期的治療：、恢復(fù)期的治療： （）（） 功能鍛煉功能鍛煉（病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目担ú∏榉€(wěn)定后盡早進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目?復(fù)訓(xùn)練）。復(fù)訓(xùn)練）。 （）（） 針灸、理療針灸、理療 （）（） 控制血壓、改善腦血循環(huán)及腦代謝?？刂蒲獕骸⒏纳颇X血循環(huán)及腦代謝。 （九）預(yù)