移植病人的護(hù)理

1、第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 一、移植的概念一、移植的概念 移植：移植： 通過(guò)手術(shù)的方法將某一個(gè)體的活性細(xì)胞、組織 或器官移植到自己或另一個(gè)體內(nèi)，使之迅速恢復(fù) 原有的功能，以代償受者相應(yīng)器官或組織因致命 性疾病而喪失的功能，稱為移植。 移植物：移植物：移植的細(xì)胞、組織和器官 供者或供體：供者或供體：提供移植物的個(gè)體 受者或受體：受者或受體：接受者 移植物移植物 二、分類二、分類 （一）按遺傳學(xué)分類（一）按遺傳學(xué)分類 1、自體移植：自體移植：供者和受者為同一個(gè)體，無(wú)排斥反應(yīng)。 2、異體移植：異體移植：供者和受者不屬同一個(gè)體。 （1）同質(zhì)移植：如同卵雙生子之間，無(wú)排斥反應(yīng)。 （2）同種異體移植：同種族

2、，應(yīng)用最廣，有排斥反應(yīng)。 （3）異種移植：不同種族，排斥反應(yīng)強(qiáng)烈。 （二）根據(jù)組織類型分類（二）根據(jù)組織類型分類 1、細(xì)胞移植：如輸血、骨髓移植 2、組織移植：如皮膚、肌和肌腱 3、器官移植：如腎、肝 （三）按移植物植入的部位分類（三）按移植物植入的部位分類 1.1.原位移植：植入前切除病變器官，植入到原解剖位置 如心臟、肝心臟、肝。 2.異位移植：移植到另一解剖部位，如腎臟腎臟移植。 3.原位旁移植：移植到同名器官附近的位置，不切除原 器官，如胰腺胰腺。 （四）根據(jù)移植方法分類（四）根據(jù)移植方法分類 1.游離移植:完全離斷，但不吻合血管，重新建立血液 供應(yīng)。 2.帶蒂移植：保留一個(gè)帶有血管、

3、淋巴和神經(jīng)的蒂與 供者聯(lián)系，建立新的血液循環(huán)后再完全離斷 3.吻合移植：將血管吻合，建立有效的血液循環(huán)。 4.輸注移植：將含有活力的細(xì)胞群懸液，輸注受者血管、 體腔或組織器官內(nèi)。 三、排斥反應(yīng)及分類三、排斥反應(yīng)及分類 超急性排斥反應(yīng)：24h內(nèi)，甚至幾小時(shí)、幾分鐘 急性排斥反應(yīng)：最常見(jiàn)，術(shù)后4d-2w 慢性排斥反應(yīng)：術(shù)后數(shù)月或數(shù)年 排斥反應(yīng)的比較排斥反應(yīng)的比較 類型類型發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間病因病因表現(xiàn)表現(xiàn)治療方法治療方法預(yù)后預(yù)后 超急性超急性 排斥反排斥反 應(yīng)應(yīng) 24h內(nèi)甚 至數(shù)分鐘 至數(shù)小時(shí) 供、受者 ABO血型不 符、再次移 植等 移植器官功 能迅速衰竭 再次移植 /預(yù)防為主 不 可逆 急性排急

4、性排 斥反應(yīng)斥反應(yīng) 多數(shù) 414d HLA高錯(cuò)配、 免疫抑制劑 不足、感染 寒戰(zhàn)、高熱， 移植物區(qū)局 部脹痛、功 能減退 激素沖擊 治療 可以 逆轉(zhuǎn) 慢性排慢性排 斥反應(yīng)斥反應(yīng) 數(shù)月至 數(shù)年 免疫學(xué)因素、 缺血再灌注、 病毒感染等 功能逐漸 喪失 再次移植不 可逆 四、排斥反應(yīng)的防治四、排斥反應(yīng)的防治 合理選擇供體合理選擇供體和免疫抑制劑的使用免疫抑制劑的使用是預(yù)防排斥反應(yīng)的主要 措施。 1.同種異體移植，免疫學(xué)因素尤為重要，運(yùn)用免疫學(xué)手段 選擇受供體之間組織學(xué)相容抗原相適應(yīng)的供體相適應(yīng)的供體，可減少 排斥反應(yīng)發(fā)生的可能性。 2.免疫抑制劑的使用免疫抑制劑的使用可使移植物的存活率顯著提高。 免

5、疫抑制劑的治療分基礎(chǔ)治療和挽救治療。 （一）合理選擇供體（一）合理選擇供體 1.1.血型、血型、ABOABO血型相容試驗(yàn)血型相容試驗(yàn) 2.2.淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn) 受體血清與供體的淋巴細(xì)胞之間的配合試驗(yàn) 3.3.混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) 供體和受體的淋巴細(xì)胞放在一起培養(yǎng)，觀察轉(zhuǎn)化率 4.4.人類白細(xì)胞抗原（人類白細(xì)胞抗原（HLAHLA）配型）配型 測(cè)定供體和受體的抗原的相容程度 ( (二二) )免疫抑制劑的應(yīng)用免疫抑制劑的應(yīng)用 1.1.皮質(zhì)類固醇激素皮質(zhì)類固醇激素 預(yù)防和治療排斥反應(yīng)的一線藥物，常聯(lián) 合應(yīng)用 機(jī)制:通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞的增殖、對(duì)外源 性抗原反應(yīng)的作用

6、，以及其非特異性免疫 作用來(lái)實(shí)現(xiàn) 常用：潑尼松和甲基潑尼松龍 2.2.增殖抑制藥物增殖抑制藥物 硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、環(huán)磷酰胺 MMF特異地抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖 3.鈣神經(jīng)素抑制劑鈣神經(jīng)素抑制劑 環(huán)孢素A：CsA可與T細(xì)胞胞漿中的環(huán)孢親合 素結(jié)合，從而阻礙IL-2等早期T細(xì)胞激活因子 的轉(zhuǎn)錄，抑制T細(xì)胞的活化、增殖 他克莫司：通過(guò)阻止IL-2受體的表達(dá)抑制T 細(xì)胞的活化、增殖 4.4.哺乳類雷帕霉素靶分子抑制劑：哺乳類雷帕霉素靶分子抑制劑： 西羅莫司（SRL，又名雷帕霉素），是腎毒性 最低且無(wú)神經(jīng)毒性 5.5.抗淋巴細(xì)胞制劑：抗淋巴細(xì)胞制劑： 如多克隆抗體及單克隆抗體 第二節(jié)第二節(jié)

7、 皮膚移植病人的護(hù)理皮膚移植病人的護(hù)理 一、分類一、分類 1.皮膚游離移植 2.皮瓣移植 3.游離皮瓣移植：吻合移植 1.皮膚游離移植：皮膚游離移植：將人體的皮膚由一處切下部分厚道或 全層厚道，完全與本體分離，移植到另一處，重新建立 血液循環(huán)，繼續(xù)保持其活力以達(dá)到修復(fù)的目的。 （1）皮片分類 薄層皮片：0.20.25mm，包含表皮及少許真皮乳頭 層，易成活，用于大面積燒傷和有感染的肉芽創(chuàng)面。 中厚皮片：0.30.75mm，包含表皮及真皮的一部分 是應(yīng)用最廣泛的一種。 全厚皮片：含表皮和真皮的全部，效果最好，用于面 部皮膚缺損，手掌、腳底等新鮮無(wú)菌創(chuàng)面。 （2）供皮區(qū)選擇：）供皮區(qū)選擇： 無(wú)感染

8、及無(wú)皮疹區(qū) 常用部位：大腿、小腿、胸、腹及上臂區(qū)。 （3）取皮方法：）取皮方法： 徒手取皮、鼓式取皮機(jī) 取下后放在冷生理鹽水冷生理鹽水中保存。 （4）植皮方法）植皮方法 大片植皮法：按創(chuàng)面大小取中厚皮片，平鋪于創(chuàng)面，與 創(chuàng)面吻合，間斷縫合后加壓包扎。 網(wǎng)狀植皮法：將皮片切許多小口，固定于創(chuàng)面，可增加 皮片面積，便于滲出液引流，適用于感染 創(chuàng)面或創(chuàng)面大皮片不足。 點(diǎn)狀植皮法：將皮片剪成小皮片，散在植于創(chuàng)面上。 全厚皮片植皮法：將皮片連同脂肪取下，再修剪移植。 大片植皮法大片植皮法 網(wǎng)狀植皮法網(wǎng)狀植皮法 2.皮瓣移植：皮瓣移植：皮膚的皮膚的帶蒂移植帶蒂移植 將皮膚及皮下脂肪取下，移植到創(chuàng)面，保留一

9、個(gè)蒂與 供者聯(lián)系，以保持血液供應(yīng)，等到受皮區(qū)創(chuàng)面的血管 長(zhǎng)入皮瓣，建立新的血液循環(huán)后，再將蒂切斷。 （1）適應(yīng)證：）適應(yīng)證： 修復(fù)肌腱、骨、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的創(chuàng)面 器官再造：如鼻、唇耳、手指等 洞穿性缺損的修復(fù)：如面部 （2）分類：任意型、軸型、皮管型皮瓣等 皮瓣移植皮瓣移植 皮瓣移植皮瓣移植 3.游離皮瓣移植（吻合移植）游離皮瓣移植（吻合移植） 應(yīng)用顯微外科技術(shù)，將擬移植皮片的血管與受 皮區(qū)血管吻合而進(jìn)行的皮膚移植。 二、護(hù)理二、護(hù)理 1.術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 （1）了解病人全身情況如感染、代謝性疾病等 （2）創(chuàng)面準(zhǔn)備：外傷性植皮一般要求有24h內(nèi)， 無(wú)污染，徹底清創(chuàng)。 （3）供皮區(qū)準(zhǔn)備

10、：備皮、消毒。 2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 （1）觀察生命體征。 （2）制動(dòng)和觀察傷口：抬高患處，局部制動(dòng)。 （3）四肢手術(shù)的觀察：抬高肢體，觀察末梢循環(huán)。 （4）更換敷料：中厚或全厚皮片術(shù)后7-10d更換敷料，拆 除縫線，小孩可延至10-12d。感染或肉芽創(chuàng)面于3-5d更 換敷料。如下有積液及時(shí)處理，感染處要剪去，待創(chuàng)面 清潔后重新補(bǔ)植皮。 （5）供皮區(qū)護(hù)理：早期加壓包扎，術(shù)后14d打開(kāi)敷料， 保留油紗布自行脫落。 （6）健康指導(dǎo)：保護(hù)創(chuàng)面，避免日光照射，定期復(fù)查。 第三節(jié)第三節(jié) 腎移植病人的護(hù)理腎移植病人的護(hù)理 腎移植是治療慢性腎衰竭的終末期腎病慢性腎衰竭的終末期腎病的有效 方法 腎移植開(kāi)展較早

11、 全球已有80萬(wàn)余人次腎移植，每年3萬(wàn)余例 我國(guó)腎移植至2010年底已超過(guò)95000例，僅次 于美國(guó)居世界第二位 活體或親屬供腎較尸體腎移植效果佳 有記載活體供腎有功能存活已超過(guò)40年 疾病概述疾病概述 適應(yīng)證適應(yīng)證 經(jīng)其他治療無(wú)效、須靠透析治療才能維 持生命的終末期腎病病人 各種慢性腎炎、腎盂腎炎、高血壓性腎 硬化、糖尿病性腎病、多囊腎等疾病所 致的不可逆的慢性腎功能衰竭 年齡以1255歲為宜 禁忌證禁忌證 惡性腫瘤 嚴(yán)重心、肺、腦血管疾病 泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重的畸形 肝功能明顯異常者 活動(dòng)性肺結(jié)核和肝炎 活動(dòng)性消化道潰瘍 全身性感染 一、腎移植術(shù)前護(hù)理一、腎移植術(shù)前護(hù)理 （一）健康史（一）健康史

12、受體要求 1.原發(fā)疾病病種：腎小球腎炎最常見(jiàn) 2.年齡在12-55歲之間 3.合并癥應(yīng)先行控制：糖尿病、高血壓、肺結(jié)核等 （二）協(xié)助相關(guān)檢查：受體和供體（二）協(xié)助相關(guān)檢查：受體和供體 1.供體和受體的血型必須相同 2.人類白細(xì)胞抗原相同或接近相同 3.淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)必須低于低于10%或陰性或陰性 （三）對(duì)離體腎進(jìn)行灌洗和保存（三）對(duì)離體腎進(jìn)行灌洗和保存 延長(zhǎng)移植器官的存活時(shí)間：延長(zhǎng)移植器官的存活時(shí)間：低溫、保存液成分低溫、保存液成分 中斷血液循環(huán)后迅速降溫，盡量縮短熱缺血 時(shí)間，一般不超過(guò)一般不超過(guò)10分鐘分鐘。 目前多采用目前多采用冷灌注冷灌注和和冷貯存冷貯存： 用特制的冷溶液（0-4度）

13、先做短暫沖洗，然 后保存于0-4度度直至移植，可保存20-24h。 應(yīng)用最廣泛的器官保存液：UW液液 （四）心理護(hù)理（四）心理護(hù)理 心理指導(dǎo) 介紹腎移植知識(shí)，增強(qiáng)信心，積極的心態(tài) 接受手術(shù)。 （五）協(xié)助透析（五）協(xié)助透析 受體術(shù)前要充分透析，以清除體內(nèi)毒素，改善身體受體術(shù)前要充分透析，以清除體內(nèi)毒素，改善身體 狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受性。狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受性。 （六）其它護(hù)理（六）其它護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：高熱量、高維生素、低加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：高熱量、高維生素、低 鈉、低蛋白飲食鈉、低蛋白飲食 備皮：按下腹部手術(shù)準(zhǔn)備備皮：按下腹部手術(shù)準(zhǔn)備 二、腎移植術(shù)后病人護(hù)理二、腎移植術(shù)后病人護(hù)理 （一）術(shù)后一般護(hù)理（一）術(shù)后一般護(hù)理 1.平臥位平臥位，術(shù)側(cè)屈髖、屈膝術(shù)側(cè)屈髖、屈膝15-25度度，拆線后可起床活動(dòng) 2.密切觀察生命體征、中心靜脈壓、尿量。 3.準(zhǔn)確記錄24h出入量，術(shù)后第一天尿量不少于術(shù)后第一天尿量不少于100ml/h 由于術(shù)前尿毒癥，可存在尿潴留術(shù)后術(shù)后24h易出現(xiàn)多尿易出現(xiàn)多尿。 4.按醫(yī)囑定時(shí)測(cè)量尿比重、尿PH值、腎功能。每日測(cè)量 體重1-2次。 5.原則上不在不在術(shù)側(cè)肢體術(shù)側(cè)肢體靜脈輸液及其他靜脈穿刺靜脈輸液及其他靜脈穿刺。 6.定期擠壓引流管，保持引流通暢。 7.低鹽飲食，控制蛋