哮喘的病因和治療

1、n患者女性，18歲。因氣急、不能平臥30多小時而急診入院?；颊哂谧蛉丈衔?先感鼻咽癢、打噴嚏和流清涕，隨即胸悶、咳嗽、咳粘痰，而后發(fā)生呼吸困 難，氣急不能平臥。曾自服氨茶堿片，未見好轉(zhuǎn)。今天上午起氣急轉(zhuǎn)劇，出 現(xiàn)張口呼吸，嚴(yán)重喘鳴，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛 苦，心里十分害怕。雖去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室打針服藥治療（藥名不詳），仍未見好 轉(zhuǎn)，故連夜急診就醫(yī)?；颊咭酝蓄愃瓢l(fā)作史，但均比這次輕。 n體檢：T 37.，P 124次/分，R 32次/分，BP 13.3/8kPa。急性病容，端坐位， 表情痛苦，精神不佳。口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。胸廓較膨隆，雙側(cè)語顫均減 弱，扣診呈過清音。心律齊，心

2、臟無明顯雜音。肝、脾未觸及。 n輔助檢查：血液白細(xì)胞計數(shù)8109/L，其中中性粒細(xì)胞占70%，淋巴細(xì)胞22%， 嗜酸性粒細(xì)胞8%；X線透視見肺氣腫征象，兩肺紋理粗亂。 n請結(jié)合病例解答：本病例應(yīng)診斷為什么疾?。吭\斷依據(jù)有什么？ n該患者的臨床表現(xiàn)程度如何？若得不到及時有效的處理，該患者可能會發(fā) 生什么情況？ n該患者存在哪些的主要護理問題？ 哮喘的流行病學(xué)概況哮喘的流行病學(xué)概況 由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的 氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性， 并導(dǎo)致不同程度的廣泛可逆性氣道阻塞癥狀。 1.常發(fā)生于過敏體質(zhì)和支氣管反應(yīng)性過度增高的病人。其發(fā)

3、生與變態(tài)反應(yīng)關(guān) 系密切,可發(fā)生于任何年齡.但50%以上在12歲以前發(fā)病,部分患者進(jìn)入青春 期后可緩解. 2.兒童患者男：女=1.53.3:1,成年患者男女病率相近,約20%患者有哮喘家族 史. 3.本病后期可繼發(fā)COPD與肺心病,急性期可并發(fā)氣胸，縱隔氣腫,肺不張,肺 炎 n1、主訴：癥狀、體征及其經(jīng)過時間； n癥狀癥狀 u發(fā)作性喘息或伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽， 干咳或白色泡末痰，端坐呼吸。 n體征體征 u雙肺廣泛哮鳴音 u呼氣音延長 u奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺、意識障礙 n并發(fā)癥并發(fā)癥 u自發(fā)性氣胸、 u縱隔氣腫、 u肺不張、 uCOPD、肺心病等 第一部分 護理評估 病

4、因判斷病因判斷 1、外源性（或過敏性）哮喘：變態(tài)反應(yīng) 2、內(nèi)源性:遺傳或后天因素導(dǎo)致病人氣道 反應(yīng)性過度增高,其實質(zhì)是支氣管粘膜下 迷走神經(jīng)末梢感受器過度敏感。 即由過敏或/和植物神經(jīng)功能紊亂引起。 哮喘的現(xiàn)代觀點 抗原 巨噬細(xì)胞/ 樹突細(xì)胞 肥大細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 Th2細(xì)胞 嗜酸性細(xì)胞 上皮脫落 上皮纖維化 感覺神經(jīng)激活 膽堿能反射 神經(jīng)激活 平滑肌收縮，肥大增生 黏液栓 黏液分泌過 多 血管擴張 新血管形成 血管滲出 水腫 二、癥狀體征評估二、癥狀體征評估 1、前驅(qū)癥狀:過敏性哮喘有干咳、打噴嚏、流淚 2、發(fā)作期典型表現(xiàn):發(fā)作性呼氣性呼吸困難為突 出癥狀，伴咳嗽，哮鳴音； 3、體征：端坐位

5、，輔助呼吸肌活動明顯增強，可 有紫紺、大汗、奇脈、頸靜脈怒張，呼吸音顯著 減弱或沉默胸，胸廓脹滿呈吸氣狀態(tài)。 三、輔助檢查的評估三、輔助檢查的評估 1、血常規(guī)：EO升高，合并感染W(wǎng)BC及N升高 2、痰檢: EO升高，陳舊痰標(biāo)本中可見庫氏曼螺旋體. 夏課雷登結(jié)晶。 3.X-Ray:透亮度增加，肺下界下移。 4、肺功能:殘氣量增加，呼氣峰值降低。 5、血氣分析:PaO2降低，初期由于過度通氣PaCO2 下降，表現(xiàn)為呼堿；重者氣道阻塞PaCO2升高，表 現(xiàn)為呼酸；缺氧明顯者可合并代酸。 6、過敏原皮膚檢測: (過敏原浸出液) n非急性發(fā)作期哮喘病情分級 癥狀癥狀 夜間癥狀夜間癥狀 變異率 或 PEF

6、 1FEVPEF 四級四級 嚴(yán)重持續(xù)嚴(yán)重持續(xù) 連續(xù)有癥狀連續(xù)有癥狀 體力活動受限體力活動受限 頻繁頻繁 影響睡眠影響睡眠 30% 三級三級 中度持續(xù)中度持續(xù) 每日有癥狀每日有癥狀 每日應(yīng)用每日應(yīng)用 2 激動劑激動劑 發(fā)作時影響活動發(fā)作時影響活動 1 次次/周周 預(yù)計值預(yù)計值 60% 30% 二級二級 輕度持續(xù)輕度持續(xù) 1 次次/周周 但但2 次次/月月 預(yù)計值預(yù)計值 80% 變異率變異率 20-30% 一級一級 間歇發(fā)作間歇發(fā)作 1 次次/周周 發(fā)作間歇發(fā)作間歇 無癥狀無癥狀 =2 次次/月月 預(yù)計值的預(yù)計值的 80% 變異率變異率20% 病因與病理生理診斷：病因與病理生理診斷： 1、血常規(guī)檢

7、查：嗜酸性粒細(xì)胞比值為8%，它的增高主要見于過敏原因和 寄生蟲感染。 2、病史分析：患者于昨日上午先感鼻咽癢、打噴嚏和流清涕，其起病表現(xiàn) 與過敏的先驅(qū)表現(xiàn)相似。 3、過敏性哮喘常在童年，青少年時發(fā)??；內(nèi)源性哮喘則常發(fā)生于成年人。 1、患者胸悶、咳嗽、咳粘痰，而后發(fā)生呼吸困難，氣急不能平臥。 2、胸透結(jié)果顯示為肺氣腫征象，兩肺紋理粗亂。 3、氨茶堿是支氣管舒張藥，常用于哮喘的治療，患者此次發(fā)病曾自服氨茶 堿片，而且患者以往有類似發(fā)作史。 4、體溫與血常規(guī)檢查：體溫稍高，WBC計數(shù)正常。 哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài): 哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)用一般擬 交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物不能緩解，出現(xiàn)低氧

8、血 癥、心功能不全，若持續(xù)24小時以上則稱之。 四、心理社會評估 1、疾病反復(fù)發(fā)作對學(xué)習(xí)、工作的影響； 2、對疾病及治療方案認(rèn)識程度的評估； 3、呼吸困難引起的心理反應(yīng)評估； 4、知識水平、職業(yè)、經(jīng)濟狀況的評估； 5、家庭、社會支持狀況的評估； 6、尋求支持的態(tài)度、積極性的評估。 治療要點治療要點 1、脫離變應(yīng)原 2、藥物 n支氣管舒張藥（舒張支氣管）：支氣管舒張藥（舒張支氣管）： u2受體激動劑（長效、短效）（吸入、 口服、靜脈）：是控制急性 發(fā)作的首選藥物，只控制癥狀，不降低氣道高反應(yīng)性，不逆轉(zhuǎn)氣道炎 癥。吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅（長效）等?？诜禾夭?他林、班布特羅（長效） n

9、茶堿類（口服、靜脈） n抗膽堿藥（吸入）（溴化異丙脫品）：多與2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用 n抗炎藥（阻止氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性）抗炎藥（阻止氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性） n糖皮質(zhì)激素（吸入、口服、靜脈）：是防治哮喘最有效的抗炎藥物 n色苷酸鈉（吸入）：非激素抗炎藥，多用于運動性哮喘 n其他其他 t酮替芬 t白三烯受體拮抗劑（順爾寧）等 非急性發(fā)作期的治療 病情嚴(yán)重度 分級 每日的哮喘控制藥物其它治療選擇 一級 間隙 發(fā)作 不需任何藥物 二級 輕度 發(fā)作 低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片或色甘酸鈉或 白三烯受體調(diào)節(jié)劑 三級 中度 持續(xù) 低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入 型長效2激動劑 中劑量吸入型

10、糖皮質(zhì)激素加茶 堿緩釋片或 中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸 入型長效2激動劑或 高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或 中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白 三烯受體調(diào)節(jié)劑 四級 重度 持續(xù) 高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長 效2激動劑，如果需要可加用以下一種 或多種治療：茶堿緩釋片 白三烯受體調(diào)節(jié)劑 口服長效2激動劑 口服糖皮質(zhì)激素 急性發(fā)作期的治療 輕度按需吸入2激動劑，效果不佳時口服2激動劑控釋片；口 服小劑量控釋茶堿；每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200 600g /日)；夜間哮喘可吸入長效2激動劑或加用抗膽堿 藥。 中度規(guī)則吸入2激動劑或口服長效2激動劑，必要對使用持續(xù) 霧化；口服控釋茶堿或靜滴氨茶堿；應(yīng)用抗膽堿藥物

11、；吸入 大劑量糖皮質(zhì)激素(600g/日)或口服糖皮質(zhì)激素。 重度危 重度 持續(xù)霧化吸入2激動劑；或靜滴沙丁胺醇；靜滴氨茶堿； 靜滴糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服用藥乃至吸入用藥； 注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；氧療：有指征時進(jìn) 行機械輔助通氣；發(fā)生下呼吸道感染時選用病原體對其敏感 抗菌藥物。 第二部分 護理診斷 3、有體液不足的危險：、有體液不足的危險： 4、知識缺乏：、知識缺乏： 5、焦慮、恐懼：、焦慮、恐懼： 第三部分 制定護理計劃 護理措施 1、協(xié)助患者取舒適的半坐位或坐位； 2、給予精神和心理護理； 3、氣促明顯者給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧； 4、適當(dāng)提高室內(nèi)濕度,減少水分散失； 5、

12、出汗多者注意保持身體干燥,避免受涼； 6、異常緊張煩躁者可給予安定,水合氯醛等； 7、清除積痰,盡量保持呼吸道通暢； 8、按醫(yī)囑進(jìn)行靜脈補液,解痙、抗炎治療； 9、嚴(yán)密觀察生命體征,深重,尿量，如有異常及時報告醫(yī)生； 10、對治療計劃及出現(xiàn)新的醫(yī)療問題給予解釋說明； 11、幫助病人及家屬獲得必備的,及其想了解的有關(guān)哮喘的知識，使病人了解到通 過合理治療，積極預(yù)防，可達(dá)到完全緩解或控制； 12、幫助病人識別過敏原或誘因,教給其預(yù)防方法措施； 13、給病人講解合理用藥的意義及其有關(guān)副作用的觀察與處理方法； 14、給病人講解,演示吸入器的用法,清洗保養(yǎng)等知識和技能； 15、教給病人病情自我監(jiān)測方法及

13、出現(xiàn)什么情況應(yīng)及時就醫(yī) 16、藥物治療的護理 (1)2受體興奮劑：起效最快，適于IAR患者。 n 副作用:氣道反應(yīng)性加重，頭痛,心悸等. (2)氨茶堿：適用于各類哮喘，但有心衰之外的心臟病,低BP及甲亢時慎用 n 副作用:心律失常、 BP降低、癲癇 (3)抗膽堿能藥物: n 副作用:口干,痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大. (4)Ca2+拮抗劑:適于運動性哮喘(低BP慎用) (5)激素:適于重癥哮喘,劑量宜足,忌小量遞增 n 副作用:真菌感染，咳嗽; 非急性發(fā)作期的治療 病情嚴(yán)重度分級每日的哮喘控制藥物其它治療選擇 一級 間隙發(fā)作不需任何藥物 二級 輕度發(fā)作低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片或色甘酸鈉或 白三烯受體調(diào)節(jié)劑 三級 中度持續(xù)低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激 素加吸入型長效2激動劑 中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶 堿緩釋片或 中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸 入型長效2激動劑或 高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或 中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白 三烯受體調(diào)節(jié)劑 四級 重度持續(xù)高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加 吸