心絞痛分型與治療

1、 心絞痛的臨床分型與治療 hongjingtiao 心絞痛的臨床分型與治療 1 心絞痛的臨床分型 1.1 WHO分型(1979) 1.2 習(xí)用分型(穩(wěn)定、不穩(wěn)定、變異) 1.3 Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛分類 1.4 中華醫(yī)學(xué)會不穩(wěn)定性心絞痛分類 2 各型心絞痛臨床特點 3 心絞痛的現(xiàn)代治療 心絞痛的臨床分型 1.1 1979年WHO分型 1981年經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會心臟病學(xué)會討論建議 采用此分型。 （1）勞力性心絞痛：胸痛與心肌需氧量有關(guān) a 初發(fā)勞力型心絞痛 b 穩(wěn)定勞力型心絞痛 c 惡化勞力型心絞痛 （2）自發(fā)性心絞痛：胸痛與心肌需氧量無關(guān) 初發(fā)勞力型、惡化勞力型和自發(fā)型心絞痛 常被稱為

2、“不穩(wěn)定性心絞痛”，但報告指出不 如使用各自名詞為好。 1.2 習(xí)用分型 (1) 穩(wěn)定型心絞痛 (2) 不穩(wěn)定型心絞痛 一系列疾病譜: 慢性穩(wěn)定型心絞痛 急性透 靜息心 不穩(wěn)定型心絞痛 壁心肌 肌缺血 非透壁心肌梗死 梗死 不穩(wěn)定型心絞痛位于上述譜中間位置, 以前曾稱為梗死前心 絞痛、急性冠脈功能不全、冠狀動脈中間綜合癥。除無心肌梗死 心電圖及心肌酶改變，定義中據(jù)以下三種臨床病史特征： （1）相對穩(wěn)定基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強的心絞痛（更強、長、頻）； （2）新出現(xiàn)的（1月內(nèi)）由較輕的勞力活動可引起； （3）靜息或很輕勞力引起的。 1.3 Braunwald不穩(wěn)定心絞痛的分類 A繼發(fā)性 (有心外因 素

3、) B原發(fā)性 (無心外因 素) C梗后2 周內(nèi) 初發(fā)或惡化勞初發(fā)或惡化勞 力型心絞痛力型心絞痛,無休無休 息時發(fā)作息時發(fā)作 ABC 1月內(nèi)安靜性月內(nèi)安靜性 心絞痛心絞痛24小時內(nèi)小時內(nèi) 無上述發(fā)作無上述發(fā)作 ABC 48小時內(nèi)的小時內(nèi)的 安靜性心絞痛發(fā)安靜性心絞痛發(fā) 作作 ABC 心絞痛的臨床分型 按心絞痛不穩(wěn)定化前藥物治療程度分三類: 1 從未經(jīng)治療的穩(wěn)定型心絞痛開始發(fā)病; 2 已接受治療的穩(wěn)定型心絞痛開始發(fā)病; 3 心絞痛治療已十分充分但仍發(fā)展為UAP。 例如：患者心肌梗死后2周內(nèi)發(fā)生心絞痛，表現(xiàn)為48小時 內(nèi)反復(fù)發(fā)作安靜性心絞痛，盡管內(nèi)科加強治療上述癥 狀緩解仍不滿意，此時不穩(wěn)定型心絞痛

4、可標(biāo)為： C3 1.4中華醫(yī)學(xué)會UAP臨床危險度分層 心絞痛類型心絞痛類型 發(fā)作時發(fā)作時 ST下下 移幅度移幅度 持續(xù)持續(xù) 時間時間 肌鈣肌鈣 蛋白蛋白T 或或 I 低危低危 險組險組 初發(fā)、惡化勞力型，無靜初發(fā)、惡化勞力型，無靜 息時發(fā)作息時發(fā)作 1 mm 1 mm 1 mm 20mi n 升高升高 心絞痛的臨床分型 中華醫(yī)學(xué)會UAP定義 介于穩(wěn)定型心絞痛和介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的一組臨床心絞痛綜合征，包之間的一組臨床心絞痛綜合征，包 括如下亞型：括如下亞型： （1）初發(fā)勞力型心絞痛（）初發(fā)勞力型心絞痛（2月內(nèi)新發(fā)生）月內(nèi)新發(fā)生） （2）惡化勞力型心絞痛（）惡化勞力型心絞痛（2月內(nèi)）月

5、內(nèi)） （3）靜息心絞痛（）靜息心絞痛（1月內(nèi)，時間長月內(nèi)，時間長NTG含化效差）含化效差） （4）梗死后心絞痛（）梗死后心絞痛（ AMI 發(fā)病發(fā)病24h后至后至1月內(nèi)的）月內(nèi)的） （5）變異型心絞痛（休息或一般活動時發(fā)）變異型心絞痛（休息或一般活動時發(fā)ST ） (中華心血管管病雜志，中華心血管管病雜志，2000；28（6）：）：409) 2 各型心絞痛的臨床特點 2 各型心絞痛的臨床特點 2.1 勞力型心絞痛 冠狀動脈狹窄大于冠狀動脈狹窄大于50%時冠脈循環(huán)的最大儲備力時冠脈循環(huán)的最大儲備力 開始下降開始下降,并隨阻塞的不斷加重呈進(jìn)行性下降。并隨阻塞的不斷加重呈進(jìn)行性下降。 （1）穩(wěn)定勞力型心

6、絞痛穩(wěn)定勞力型心絞痛 癥狀特點癥狀特點 冠脈病變冠脈病變預(yù)后預(yù)后 勞力或情緒誘因勞力或情緒誘因 持續(xù)時間程度固定持續(xù)時間程度固定 休息休息/含含NTG緩解快緩解快 穩(wěn)定穩(wěn)定1月以上月以上 均有固定性阻塞病變均有固定性阻塞病變 常為同心型病變常為同心型病變/邊平底寬邊平底寬 的偏病變的偏病變 多支較單支更常見多支較單支更常見 缺血相關(guān)血管缺血相關(guān)血管7095% 90%時皆側(cè)枝循環(huán)良好時皆側(cè)枝循環(huán)良好 取決于取決于 心肌缺血心肌缺血 程度（病程度（病 變程度與變程度與 支數(shù)）和支數(shù)）和 心功能心功能 （是否心（是否心 肌梗死）肌梗死） （2）初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛 癥狀特點癥狀特點病變特

7、點病變特點預(yù)后預(yù)后 .病程病程1月內(nèi)以前無月內(nèi)以前無 .50兼有休息兼有休息/睡眠發(fā)作睡眠發(fā)作 .應(yīng)為應(yīng)為初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛, (不包括變異不包括變異/僅休息時僅休息時AP) .年齡相對較輕年齡相對較輕 .臨床表現(xiàn)差異大臨床表現(xiàn)差異大 .多有冠脈阻塞性病變 多單支病變,LAD受累最多 突發(fā)主要原因: 1)斑塊破裂誘CA痙攣或不 全堵塞性血栓形成,或并存 2)斑塊迅速進(jìn)展使管腔狹 窄進(jìn)行性加重 1月內(nèi)約月內(nèi)約 814%A MI率率 很不穩(wěn)定很不穩(wěn)定 (3)惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛 癥狀特點癥狀特點病變特點病變特點 預(yù)后預(yù)后 .穩(wěn)定型穩(wěn)定型(原耐好原耐好)增頻增頻 .時間延長程度加重

8、時間延長程度加重 .部分與一次較重勞部分與一次較重勞 力力/精神刺激有關(guān)精神刺激有關(guān) .清晨日?；顒訒r易清晨日常活動時易 發(fā)發(fā) .有些短期內(nèi)運動耐有些短期內(nèi)運動耐 量明顯下降量明顯下降,甚休息甚休息 睡眠時發(fā)作睡眠時發(fā)作 .發(fā)作時間長發(fā)作時間長 .ST明顯壓低明顯壓低 .心肌酶不高心肌酶不高 .常有多支常有多支/左主干病變左主干病變 .缺血相關(guān)血管多缺血相關(guān)血管多90% .病情突重由于病情突重由于: .1)斑塊破裂誘收縮斑塊破裂誘收縮/不不 全堵血栓形成全堵血栓形成/二者并存二者并存 .2)斑塊脂質(zhì)浸潤急劇增斑塊脂質(zhì)浸潤急劇增 大狹窄加重大狹窄加重/滋養(yǎng)血管破滋養(yǎng)血管破 裂內(nèi)皮下出血擠壓裂內(nèi)皮

9、下出血擠壓 3)嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血小嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血小 板聚集于病損處機械阻板聚集于病損處機械阻 塞狹窄塞狹窄/局部血動學(xué)局部血動學(xué) .差差 .810%不穩(wěn)定不穩(wěn)定 期內(nèi)急性心梗期內(nèi)急性心梗 (4)臥位型心絞痛臥位型心絞痛 癥狀特點癥狀特點病變特點病變特點預(yù)后預(yù)后 .平臥時發(fā)生平臥時發(fā)生,第一次發(fā)作在平臥后第一次發(fā)作在平臥后13h .需立即左起需立即左起/站立站立 .心率快心率快,心率血壓乘積逐漸增加心率血壓乘積逐漸增加 .發(fā)作前發(fā)作前LVEDP及及PADP升高升高,LVDD .皆有長期勞力型心絞痛史皆有長期勞力型心絞痛史 .多為勞力型心絞痛晚期多為勞力型心絞痛晚期 .利尿劑有效利尿劑有效 .-

10、B首選首選 極為嚴(yán)重的血管阻塞極為嚴(yán)重的血管阻塞 性病變性病變 阜外阜外: 3支病變支病變86.2% 2支病變支病變13.8% 合并左主干合并左主干30% 狹窄狹窄5074%:16.8% 7589%:13.1% 9099%:32.8% 100%者者:37.2% 90.3%者者LVEF正常正常 .隨時可能隨時可能AMI/猝死猝死 .藥物治療有效但多藥物治療有效但多 不滿意不滿意 .多失去多失去PCI指征指征 .多需外科多需外科CABG .早期冠脈造早期冠脈造 影極為重要影極為重要 2.2 自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛 (1) 變異型心絞痛變異型心絞痛 發(fā)病機制發(fā)病機制癥狀特點癥狀特點病變特病變特 點

11、點 預(yù)后預(yù)后 .神經(jīng)因素神經(jīng)因素:病變處病變處 受體敏感受體敏感(冷加壓冷加壓 運動實驗）運動實驗） .體液因素體液因素H+/Ca + (過度換氣過度換氣/加靜脈加靜脈 輸堿輸堿) .PC:TXA2/PGI2 .內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能:EDRF 1959年年 Prinzmetal首報首報 . . .多多發(fā)于休息和一發(fā)于休息和一 般活動時般活動時 .周期性同時辰周期性同時辰 半夜清晨半夜清晨 .10秒秒30分分 .含硝甘迅速緩解含硝甘迅速緩解 .ST暫抬暫抬T高高/假假 正常正常R高高/寬寬 發(fā)作時可見發(fā)作時可見U波波 3040%相應(yīng)導(dǎo)相應(yīng)導(dǎo)T 倒且倒且24小時內(nèi)恢小時內(nèi)恢 1020%冠造冠造 正常正

12、常 5070%嚴(yán)重嚴(yán)重 固定固定S 冠造正常并冠造正常并 不意味冠脈不意味冠脈 全無病變?nèi)珶o病變 Macalpin:90 %定位于器定位于器 質(zhì)冠脈病變質(zhì)冠脈病變 LADRCA 度過初發(fā)不度過初發(fā)不 穩(wěn)定期穩(wěn)定期,經(jīng)經(jīng) 恰當(dāng)內(nèi)科治恰當(dāng)內(nèi)科治 療療,預(yù)后良預(yù)后良 好好,取決于取決于 冠脈病變及冠脈病變及 其引起的心其引起的心 律失常律失常. Severi:初初 發(fā)期發(fā)期(1 月月)AMI率率 高高,87.4% (隨訪隨訪24年年) (2)自發(fā)型心絞痛 發(fā)作時ST抬高:經(jīng)典變異型心絞痛 發(fā)作時可ST下降:與冠脈痙攣程度、部位和側(cè)枝循環(huán) 有關(guān)，由于冠脈痙攣變化多端，兩型可相互轉(zhuǎn)變。 又分為單純型（無

13、合并勞力,屬于變異型心絞痛范疇） 及混合型（合并勞力，為混合型心絞痛之一型）。 自發(fā)型心絞痛可發(fā)于靜息時， 也可發(fā)生于一般活動時，而臥位型 心絞痛雖發(fā)于靜息時，但與心肌 耗氧 增加有關(guān)。 2.3 混合型心絞痛 1985年Maseri提出混合型心絞痛,認(rèn)為確具一定勞力閾值的勞 力型心絞痛患者,如在靜息時或能很好耐受的勞力水平狹也發(fā)生心 絞痛,建議用混合型心絞痛一詞來診斷。 （1）發(fā)病機制 決定混合型心絞痛需兩個因素： 一是1支或多支冠脈有臨界性固定狹窄，限制了最大冠脈儲備 力，即使冠脈血流不減少，超過一定勞力限度或心肌需氧水平， 即可發(fā)生心絞痛。 二是動力性阻塞或其他使冠脈血流短暫減少的因素如血

14、流減少 程度不重，則心絞痛在通常能很好耐受的勞力限度下發(fā)生；如血 流減少到低于靜息水平，則發(fā)生自發(fā)或變異型心絞痛。 混合型心絞痛可歸因于不同程度的固定性和動力性狹窄共同 作用的結(jié)果。 2.3 混合型心絞痛 （2）臨床類型 a 勞力型加變異型心絞痛 b 勞力型加自發(fā)型心絞痛 c 勞力型心絞痛伴冠脈收縮 2.4 X綜合征 1967年Likoff等首先報道一組運動誘發(fā)胸痛伴壓低而冠脈造 影正常的患者。 1973年Kemp將其稱為X綜合癥征。 近年Cannen等稱其為微血管性心絞痛。 臨床資料發(fā)病機制治療預(yù)后 .典型勞力型心絞典型勞力型心絞 痛個別持續(xù)痛個別持續(xù)12h .心電圖休息心電圖休息(-)勞勞

15、 力力ST-T .運動試驗陽性運動試驗陽性 .負(fù)荷超聲陽性負(fù)荷超聲陽性 .冠造無有意義冠造無有意義S .左室造影無異常左室造影無異常 .小冠脈擴(kuò)張儲備小冠脈擴(kuò)張儲備 降低降低/異常收縮異常收縮 .此異?？赡馨l(fā)生此異?？赡馨l(fā)生 于前小動脈于前小動脈 .SLE、RA、Hy、 DM等致小冠脈病等致小冠脈病 變可發(fā)生胸痛與變可發(fā)生胸痛與 本病不易鑒別本病不易鑒別 .有時棘手有時棘手 .-B有一定療有一定療 效也不理想效也不理想 .NTG、CCB 僅對部分患者僅對部分患者 有效有效 .近試用氨茶近試用氨茶 堿和堿和ACEI療療 效尚不肯定效尚不肯定 一般良好一般良好 3 心絞痛的現(xiàn)代治療 3 心絞痛的現(xiàn)

16、代治療 分為一般性治療、藥物治療、介入性治療及手 術(shù)治療。下面重點討論藥物治療。 3.1 抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué) 3.2 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療 3.3 介入治療及手術(shù)治療 3.1抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué) (1) 硝酸酯類 (2) 受體阻滯劑（ B） (3) 鈣拮抗劑(CCB) （1）硝酸酯類 臨床機制臨床機制常用藥物常用藥物臨床應(yīng)臨床應(yīng) 用用 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1擴(kuò)張冠脈周圍擴(kuò)張冠脈周圍 血管：血重分配、血管：血重分配、 解痙降負(fù)（解痙降負(fù)（NO） 2降氧耗：減少降氧耗：減少 回流、降張力回流、降張力 3抑制血小板聚抑制血小板聚 集集 4改善內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮功能 1含化含化 硝酸甘油：持

17、續(xù)硝酸甘油：持續(xù)1h、 T7m 2口服口服 消心痛消心痛68 h、T4 6 h 單硝酸酯單硝酸酯 3靜脈靜脈 硝酸甘油硝酸甘油T3m 消心痛消心痛 4吸入吸入 亞硝酸異戊酯亞硝酸異戊酯 1短效用于心短效用于心 絞痛急性發(fā)絞痛急性發(fā) 作作 2長效用于心長效用于心 絞痛預(yù)防絞痛預(yù)防 3急性心肌梗急性心肌梗 死靜滴死靜滴 最常見頭痛最常見頭痛 最嚴(yán)重低血壓最嚴(yán)重低血壓 長期用高鐵血紅蛋白血癥長期用高鐵血紅蛋白血癥 心悸心悸 臉紅臉紅 口臭口臭 禁忌癥：禁忌癥：HCOM AMI(I+R) 耐藥現(xiàn)象耐藥現(xiàn)象 （2）受體阻滯劑 B分為三代 第一代：非選擇（ 1 2），如普奈洛爾 第二代：選擇性 1 B，如

18、 美托洛爾、阿替 洛爾、比索洛爾 第三代： B B，如卡維地洛、拉貝 洛爾，還具ISA 所有 B都具抗心絞痛作用，但20患者 對所有 B皆無效。 受體阻滯劑 抗心絞痛機制 （1）降低心肌耗氧量：減慢心率、降低血壓 及限制運動誘發(fā)的心肌收縮力增加。 （2）心率減慢、舒張期時間延長及血壓下降 后負(fù)荷減輕，改善室壁張力，使心內(nèi)膜下心肌 血流相對增加。 不利影響 使冠脈張力增加，周圍 血管收縮及心肌收縮力減弱 使心室容積增加，但其有益 作用遠(yuǎn)大于不利作用。 受體阻滯劑 清除途徑 100 80 60 40 20 0 經(jīng)肝臟 0 經(jīng)腎臟 100 普奈洛爾 噻嗎洛爾 吲哚洛爾 比索洛爾 醋丁洛爾 阿替洛爾

19、美托洛爾 索他洛爾 （3）鈣拮抗劑 臨床常用CCB分三類 1）二氫吡啶類(DHPs)：硝苯地平、氨氯地平、 尼卡地平等 2）苯噻嗪衍生物：合心爽 3）粟堿衍生物：維拉帕米 鈣通道 T型和L型 L型為經(jīng)典型，可被 以上CCB阻斷。 目前尚無特異性T型 鈣通道阻滯劑 鈣拮抗劑 抗心絞痛機制 1）減輕心肌耗氧量：減輕心室負(fù)荷、降低心 肌收縮力、減慢心率。 2）增加冠脈灌注：擴(kuò)冠解痙、增加側(cè)枝循環(huán)、 減輕心內(nèi)膜下冠脈微血管的灌注壓、防止心肌 細(xì)胞鈣超載、抑制內(nèi)源性腺苷破壞。 3）抑制血小板凝集 4）斑塊抑制 3.2不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療 （1）抗血小板治療 （2）抗凝血酶治療 （3）硝酸酯類 （4）受體阻滯劑 （5）鈣拮抗劑 （6）