臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)處理措施

1、臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 與應(yīng)對(duì)處理措施與應(yīng)對(duì)處理措施 臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 與應(yīng)對(duì)處理措施與應(yīng)對(duì)處理措施 一一 跌倒的定義跌倒的定義 跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地 觸及地面或其他低于平面的物體。觸及地面或其他低于平面的物體。 二二 跌倒的危害跌倒的危害 三三 跌倒的原因跌倒的原因 （一（一 ）管理的原因）管理的原因 安全監(jiān)督管理 不到位 護(hù)理安全防范 措施不到位 安全管理意識(shí) 淡薄 （二）患者自身原因（二）患者自身原因 藥物因素藥物因素 生理因素生理因素 疾病因素疾病因素人

2、力資源因素人力資源因素 心理因素心理因素 物的因素物的因素 （三）外在環(huán)境危險(xiǎn)因素（三）外在環(huán)境危險(xiǎn)因素 v 衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施、地面易衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施、地面易 滑倒、照明過(guò)暗?；埂⒄彰鬟^(guò)暗。 v 病床設(shè)置不合理、人員密集病床設(shè)置不合理、人員密集 對(duì)是這樣 的啦! 肢體功能肢體功能 障礙障礙 意識(shí)障礙意識(shí)障礙服用藥物服用藥物 缺少照顧缺少照顧 的患者的患者 營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良， 虛弱頭暈虛弱頭暈 曾有跌倒病曾有跌倒病 史史 年齡超過(guò)年齡超過(guò)65歲歲 步態(tài)不穩(wěn)步態(tài)不穩(wěn) 睡眠障礙睡眠障礙貧血或姿貧血或姿 勢(shì)性低血?jiǎng)菪缘脱?壓壓 四四 跌倒的高危人群跌倒的高危人群 五五 Morse Morse

3、跌倒量表跌倒量表 Morse 評(píng)評(píng) 估估 表表 跌倒史跌倒史/視覺(jué)障礙視覺(jué)障礙 無(wú)無(wú)=0 有有=25 多于一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷多于一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷 無(wú)無(wú)=0 有有=15 步行需要輔助步行需要輔助 無(wú)無(wú)/臥床休息臥床休息/護(hù)士協(xié)助護(hù)士協(xié)助/輪椅輪椅/ 平車(chē)平車(chē)=0 拐杖拐杖/助行器助行器/手杖手杖=15 假肢假肢=30 使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物等使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物等 無(wú)無(wú)=0 有有=25 步態(tài)步態(tài) 正常正常/臥床休息臥床休息/輪椅輪椅=0虛弱乏力虛弱乏力/65 歲歲/體位性低血壓體位性低血壓=10不穩(wěn)不穩(wěn)=20 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 有自主行為能力有自主行為能力=0 無(wú)自控能力無(wú)自控能力=15 五

4、五 Morse Morse 跌倒量表說(shuō)明跌倒量表說(shuō)明 v 此量表由美國(guó)賓西法尼亞大學(xué)此量表由美國(guó)賓西法尼亞大學(xué)Morse教授于教授于1989年研制年研制,并在多個(gè)并在多個(gè) 國(guó)家及地區(qū)醫(yī)院使用。該量表是一個(gè)專(zhuān)門(mén)用于預(yù)測(cè)跌倒可能性的量表國(guó)家及地區(qū)醫(yī)院使用。該量表是一個(gè)專(zhuān)門(mén)用于預(yù)測(cè)跌倒可能性的量表, 量表由量表由6個(gè)條目組成個(gè)條目組成,包括跌倒史包括跌倒史(無(wú)無(wú)=0分分,有有=25分分)、超過(guò)、超過(guò)1個(gè)醫(yī)學(xué)個(gè)醫(yī)學(xué) 診斷診斷(無(wú)無(wú)=0分分,有有=15分分)、行走輔助、行走輔助(臥床休息、由護(hù)士照顧活動(dòng)或臥床休息、由護(hù)士照顧活動(dòng)或 不需要使用不需要使用=0分分,使用拐杖使用拐杖/手杖手杖/助行器助行器=

5、15分分,假肢假肢=30分分)、使、使 用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥(無(wú)無(wú)=0分分,有有=25分分)、步態(tài)、步態(tài)(正常正常/臥床臥床 休息休息/輪椅輪椅=0分分, 虛弱乏力虛弱乏力=10分分,不穩(wěn)不穩(wěn)=20分分)、精神狀態(tài)、精神狀態(tài)(有自主有自主 行為能力行為能力=0分分,無(wú)自控能力無(wú)自控能力=15分分)?？偡??？偡?30分分,評(píng)分評(píng)分45分確定分確定 為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)為跌倒高風(fēng)險(xiǎn),2540分為中度風(fēng)險(xiǎn)分為中度風(fēng)險(xiǎn),25分為低風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn),得分越高表得分越高表 示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。評(píng)估在中度危險(xiǎn)（含中度）以上進(jìn)入預(yù)防狀態(tài)，采示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。評(píng)估在中度危險(xiǎn)（含中度）以上進(jìn)入預(yù)防狀態(tài)

6、，采 取適宜的跌倒預(yù)防措施。取適宜的跌倒預(yù)防措施。 高度危險(xiǎn)者提示病人處于易受傷危險(xiǎn)中，高度危險(xiǎn)者提示病人處于易受傷危險(xiǎn)中， 應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施并應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施并24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。 v 評(píng)估頻率：首次評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院評(píng)估頻率：首次評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，遇搶救等小時(shí)內(nèi)完成，遇搶救等 情況可在情況可在6小時(shí)內(nèi)完成；首次評(píng)估無(wú)危險(xiǎn)者無(wú)需繼續(xù)填寫(xiě)此表，但病小時(shí)內(nèi)完成；首次評(píng)估無(wú)危險(xiǎn)者無(wú)需繼續(xù)填寫(xiě)此表，但病 情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估；存在危險(xiǎn)者每周至少評(píng)估情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估；存在危險(xiǎn)者每周至少評(píng)估1次；患者轉(zhuǎn)科次；患者轉(zhuǎn)科 室時(shí)需移交新病房繼續(xù)評(píng)估

7、；出院當(dāng)天評(píng)估室時(shí)需移交新病房繼續(xù)評(píng)估；出院當(dāng)天評(píng)估1次。次。 五五 Morse Morse 跌倒量表說(shuō)明跌倒量表說(shuō)明 Morse Morse 跌倒評(píng)估量表的使用有助于臨床辨跌倒評(píng)估量表的使用有助于臨床辨 別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者, ,啟動(dòng)防跌倒干預(yù)措施啟動(dòng)防跌倒干預(yù)措施, ,為為 護(hù)士防跌倒工作提供依據(jù)。若不能正確使用護(hù)士防跌倒工作提供依據(jù)。若不能正確使用, , 將失去評(píng)估的真正價(jià)值將失去評(píng)估的真正價(jià)值, ,評(píng)分過(guò)高使未達(dá)到跌評(píng)分過(guò)高使未達(dá)到跌 倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn), ,增加了護(hù)士的增加了護(hù)士的 工作量；評(píng)分過(guò)低又可能使存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)工作量；評(píng)分過(guò)低又

8、可能使存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn) 的患者得不到及時(shí)干預(yù)的患者得不到及時(shí)干預(yù), ,增加跌倒的發(fā)生率。增加跌倒的發(fā)生率。 五五 Morse Morse 跌倒量表說(shuō)明跌倒量表說(shuō)明 步態(tài)評(píng)估是通過(guò)觀察患者行走的步態(tài)來(lái)評(píng)估平衡及活步態(tài)評(píng)估是通過(guò)觀察患者行走的步態(tài)來(lái)評(píng)估平衡及活 動(dòng)能力。步態(tài)評(píng)估不準(zhǔn)確可能主要的原因是護(hù)士對(duì)步態(tài)評(píng)估動(dòng)能力。步態(tài)評(píng)估不準(zhǔn)確可能主要的原因是護(hù)士對(duì)步態(tài)評(píng)估 的概念混淆的概念混淆, ,理解有誤理解有誤, ,如最常見(jiàn)的是將虛弱乏力和功能障礙、如最常見(jiàn)的是將虛弱乏力和功能障礙、 殘疾評(píng)判錯(cuò)誤殘疾評(píng)判錯(cuò)誤, ,雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及 功能下降功能

9、下降, ,而可能因年老、疾病或臥床時(shí)間長(zhǎng)久未下地行走而可能因年老、疾病或臥床時(shí)間長(zhǎng)久未下地行走 等原因影響體能感覺(jué)到雙下肢力量不足。而功能障礙或殘疾等原因影響體能感覺(jué)到雙下肢力量不足。而功能障礙或殘疾 是因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢是因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢 體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能下降或殘疾。部分護(hù)士認(rèn)為虛弱乏力也可能體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能下降或殘疾。部分護(hù)士認(rèn)為虛弱乏力也可能 存在功能障礙存在功能障礙, ,功能障礙的患者一定會(huì)出現(xiàn)虛弱乏力功能障礙的患者一定會(huì)出現(xiàn)虛弱乏力, ,不能正不能正 確理解兩者之間的差別。另將評(píng)估時(shí)正在臥床休息的可下床確理解兩者之間的差別

10、。另將評(píng)估時(shí)正在臥床休息的可下床 活動(dòng)的患者評(píng)活動(dòng)的患者評(píng)0 0 分分, ,并未真實(shí)觀察到患者的步態(tài)。并未真實(shí)觀察到患者的步態(tài)。 六六 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理 1 全面評(píng)估全面評(píng)估 認(rèn)真篩查高危跌倒患者。認(rèn)真篩查高危跌倒患者。 （1）對(duì)每一位患者入院時(shí)均須由分管護(hù)士進(jìn)行跌倒對(duì)每一位患者入院時(shí)均須由分管護(hù)士進(jìn)行跌倒/墜床墜床 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。全面評(píng)估包括：年齡、神志、跌倒史及次數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。全面評(píng)估包括：年齡、神志、跌倒史及次數(shù)、 既往病史、藥物使用情況、體格檢查、平衡及自理能力等既往病史、藥物使用情況、體格檢查、平衡及自理能力等 情況進(jìn)行評(píng)估；情況進(jìn)行評(píng)估； （2）對(duì)在住院患者

11、應(yīng)適時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)其病情的進(jìn)展）對(duì)在住院患者應(yīng)適時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)其病情的進(jìn)展 及藥物的使用情況，及藥物的使用情況，及時(shí)重新評(píng)估。及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危對(duì)象，及時(shí)重新評(píng)估。及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危對(duì)象， 采取適合個(gè)體的干預(yù)措施，以防止患者自身內(nèi)在因素而引采取適合個(gè)體的干預(yù)措施，以防止患者自身內(nèi)在因素而引 起跌倒。起跌倒。 六六 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理 2 2 加強(qiáng)防范意識(shí)的教育加強(qiáng)防范意識(shí)的教育 加強(qiáng)患者及家屬宣教，合理指定加強(qiáng)患者及家屬宣教，合理指定 “告知告知”制度。制度。在進(jìn)一步完善各項(xiàng)護(hù)理制度同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)在進(jìn)一步完善各項(xiàng)護(hù)理制度同時(shí)，加強(qiáng)對(duì) 住院患者的宣教。住院患者的宣教。對(duì)于有跌

12、倒對(duì)于有跌倒/ /墜床病史，心臟疾病，糖墜床病史，心臟疾病，糖 尿病等患者在加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)宣教外，滲透相關(guān)因疾病尿病等患者在加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)宣教外，滲透相關(guān)因疾病 而可能導(dǎo)致跌倒，墜床等預(yù)防措施的知識(shí)。囑咐患者要穿而可能導(dǎo)致跌倒，墜床等預(yù)防措施的知識(shí)。囑咐患者要穿 合體的衣褲，在走動(dòng)時(shí)最好穿合腳、防滑的平底鞋，特別合體的衣褲，在走動(dòng)時(shí)最好穿合腳、防滑的平底鞋，特別 是體位改變時(shí)要防跌倒，做事動(dòng)作宜慢，如如廁后上下床，是體位改變時(shí)要防跌倒，做事動(dòng)作宜慢，如如廁后上下床， 低頭彎腰等不宜過(guò)快，避免猛回頭和急轉(zhuǎn)身的動(dòng)作，走動(dòng)低頭彎腰等不宜過(guò)快，避免猛回頭和急轉(zhuǎn)身的動(dòng)作，走動(dòng) 前要先站穩(wěn)，如需下床或

13、入前要先站穩(wěn)，如需下床或入廁一定有人陪伴。廁一定有人陪伴。 六六 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理 3 重點(diǎn)防護(hù)高?；颊咧攸c(diǎn)防護(hù)高危患者 對(duì)神志不清、煩躁、偏癱、對(duì)神志不清、煩躁、偏癱、 年老體弱、年老體弱、65歲以上、端坐位及半坐位等患者安歲以上、端坐位及半坐位等患者安 置床欄，必要時(shí)加約束帶，在床邊有防摔跌的醒置床欄，必要時(shí)加約束帶，在床邊有防摔跌的醒 目標(biāo)志?；颊咭蚣膊《录◇w無(wú)力，身體移動(dòng)取目標(biāo)志?；颊咭蚣膊《录◇w無(wú)力，身體移動(dòng)取 物品時(shí)容易失去平衡，應(yīng)將患者常用物品放在方物品時(shí)容易失去平衡，應(yīng)將患者常用物品放在方 便拿取處，防止患者取物時(shí)摔倒。呼叫器放在患便拿取處，防止

14、患者取物時(shí)摔倒。呼叫器放在患 者手邊，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理人者手邊，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理人 員應(yīng)加強(qiáng)巡視，隨時(shí)對(duì)威脅患者不安全因素保持員應(yīng)加強(qiáng)巡視，隨時(shí)對(duì)威脅患者不安全因素保持 警覺(jué)，并及時(shí)給予妥善處理。警覺(jué)，并及時(shí)給予妥善處理。 六六 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理 4 重點(diǎn)時(shí)間做好主動(dòng)護(hù)理重點(diǎn)時(shí)間做好主動(dòng)護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)巡視病護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)巡視病 房，主動(dòng)做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，及時(shí)解決患房，主動(dòng)做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，及時(shí)解決患 者的各種問(wèn)題，及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫。清晨及傍者的各種問(wèn)題，及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫。清晨及傍 晚、夜間是患者墜床最危險(xiǎn)時(shí)段，護(hù)

15、理人員因有晚、夜間是患者墜床最危險(xiǎn)時(shí)段，護(hù)理人員因有 的放矢重點(diǎn)巡視，杜絕墜床發(fā)生，同時(shí)告知家屬的放矢重點(diǎn)巡視，杜絕墜床發(fā)生，同時(shí)告知家屬 加強(qiáng)陪護(hù)及看護(hù)，協(xié)助護(hù)士共同完成患者的生活加強(qiáng)陪護(hù)及看護(hù)，協(xié)助護(hù)士共同完成患者的生活 自理需要。自理需要。 六六 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理 5 5 保證安全的就醫(yī)環(huán)境保證安全的就醫(yī)環(huán)境 （1 1）保持病區(qū)的）保持病區(qū)的地面地面清潔干燥。清潔干燥。 拖地板應(yīng)避開(kāi)患者的活動(dòng)高峰期，并用干拖把及時(shí)擦干積拖地板應(yīng)避開(kāi)患者的活動(dòng)高峰期，并用干拖把及時(shí)擦干積 水和油垢。在醒目位置放置水和油垢。在醒目位置放置“小心滑倒小心滑倒”警示牌。（警示牌。（2

16、 2） 保持保持人行通道人行通道暢通，醫(yī)療儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣筒、吸暢通，醫(yī)療儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣筒、吸 引器擺放在指定位置，醫(yī)療儀器的電線(xiàn)卷放有序。（引器擺放在指定位置，醫(yī)療儀器的電線(xiàn)卷放有序。（3 3） 保持足夠的保持足夠的照明照明，病區(qū)要光線(xiàn)充足，廁所、走廊燈光不能，病區(qū)要光線(xiàn)充足，廁所、走廊燈光不能 太暗，轉(zhuǎn)角位置必須亮照明等，并要定時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題太暗，轉(zhuǎn)角位置必須亮照明等，并要定時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 及時(shí)維修。（及時(shí)維修。（4 4）其他安全檢查：為患者選用）其他安全檢查：為患者選用高度合適的高度合適的 床和椅子，床有床欄床和椅子，床有床欄，使用起墊床時(shí)充氣不能太足，改善，使用起墊床

17、時(shí)充氣不能太足，改善 硬件設(shè)施，凳子要有靠背，床腳輪要有良好的制動(dòng)功能，硬件設(shè)施，凳子要有靠背，床腳輪要有良好的制動(dòng)功能， 廁所內(nèi)設(shè)有呼叫鈴，浴室內(nèi)安置扶手。廁所內(nèi)設(shè)有呼叫鈴，浴室內(nèi)安置扶手。 八八 墜床與跌倒報(bào)告制度墜床與跌倒報(bào)告制度 1.1.護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者 是否存在跌倒（墜床）的危險(xiǎn)，填寫(xiě)是否存在跌倒（墜床）的危險(xiǎn)，填寫(xiě)“患者跌倒患者跌倒 （墜床）評(píng)估、防范記錄表（墜床）評(píng)估、防范記錄表”。 2.2.對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素的患者，要及時(shí)制定防范措對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素的患者，要及時(shí)制定防范措 施，做好交接班。施，做好交接班。 3

18、.3.及時(shí)告知患者及家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒及時(shí)告知患者及家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒 （墜床）的重要意義，并積極配合。（墜床）的重要意義，并積極配合。 4.4.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并做好相關(guān)記錄，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并做好相關(guān)記錄， 根據(jù)情況適當(dāng)安排家屬陪護(hù)。根據(jù)情況適當(dāng)安排家屬陪護(hù)。 5.5.如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應(yīng)按照如下內(nèi)容進(jìn)如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應(yīng)按照如下內(nèi)容進(jìn) 行：行： （1 1）本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，）本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施， 避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至 最低。最低。 （2 2）值班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)?？剖野凑找?guī)定）值班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)?？剖野凑找?guī)定 填寫(xiě)患者跌倒（墜床）報(bào)告表，在填寫(xiě)患者跌倒（墜床）報(bào)告表，在2424小時(shí)內(nèi)電話(huà)小時(shí)內(nèi)電話(huà) 報(bào)告護(hù)理部，報(bào)告護(hù)理部，4848小時(shí)內(nèi)上交書(shū)面報(bào)告。小時(shí)內(nèi)上交書(shū)面報(bào)告。 （3 3）護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，在）護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，在“報(bào)告表報(bào)告表” 上填寫(xiě)改進(jìn)措施，并落實(shí)整改。上填寫(xiě)改進(jìn)措施，并落實(shí)整改。 八八 墜床與跌倒報(bào)告制度墜床與跌倒報(bào)告制度 八八 墜床與跌倒報(bào)告制度墜床與跌倒報(bào)告制度 6.6.患者轉(zhuǎn)科時(shí)患者轉(zhuǎn)科時(shí)“患者跌倒患者跌倒/ /墜床評(píng)估、防范記錄表墜床評(píng)估、