心臟體格檢查x

1、心臟體格檢查一. 內(nèi)容及時間分配（共3學(xué)時）10分鐘1 .講授心臟體格檢查的準備工作和注意事項。提問回答心臟視、觸、叩診的內(nèi)容，復(fù)習(xí)體表標志線 的定位。20分鐘2以學(xué)生或標準化病人為模特，演示心臟視、觸、叩檢查的內(nèi)容和正確手法。50分鐘3 將學(xué)生男女分開，按2人一組分組進行分組訓(xùn)練。老師現(xiàn)場給予演示和指導(dǎo)，并對學(xué)生的錯誤 手法進行糾正。10分鐘4介紹心臟聽診訓(xùn)練模型及訓(xùn)練程序，指導(dǎo)每位學(xué)生根據(jù)不同訓(xùn)練的內(nèi)容和要求進入相應(yīng)的訓(xùn)練程序。10分鐘5同學(xué)分組練習(xí)聽診方法并分辨第1、2心音20分鐘6 借助心肺觸聽模型和心音磁帶聽取各種心臟病理音（兩遍）30分鐘7同學(xué)分組進病房，聽取異常心音及雜音二. 準

2、備工作1選擇一處環(huán)境安靜、溫暖、明亮而且避風(fēng)的檢查地點。2 器械準備：聽診器、直尺（精確到毫米）、體表標記筆（藍色或黑色）。3 模型準備：檢查人體體檢教學(xué)模型能否正常使用，必要時準備病人作為檢查對象。4 .體位準備：端坐位：適合于正常人和一般病人，肌肉松弛，雙上肢自然下垂，充分暴露胸部。仰臥位：適合于病情重者，注意光線應(yīng)明亮，從上方直射病人胸部。三. 操作步驟1 .心臟視診（3項內(nèi)容）病人體位：臥位。檢查者視線與搏動點成切線。（1 ）心前區(qū)隆起。（2 ）心尖搏動：正常人心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cm，搏動范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。 心尖搏動移位：8。 心尖搏動強

3、度與范圍的改變：左心室增大時，心尖搏動同左下移位。右心室增大時，心尖搏動同左移位。 左右心室增大時，心尖搏動同左下移位。 負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，稱為負性心尖搏動。主要見于粘連性心包炎，或心包與周 圍組織廣泛粘連。(3)心前區(qū)搏動(心臟搏動) 胸骨左緣第3-4肋間搏動為右心室持久壓力負荷增加所致的右心室肥大。 劍突下搏動見于右心室肥大，腹主動脈瘤。 心底部搏動見于肺動脈擴張或肺動脈高壓。報告心臟視診檢查結(jié)果。2. 心臟觸診檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。(1 )心尖搏動及心前區(qū)搏動：當(dāng)

4、心尖搏動增強時，用手指觸診，可使指端被強有力的心尖搏動抬起，并停留片刻，稱為抬舉性心尖搏動，是左心室肥大的可靠體征；而胸骨左下緣收縮期抬舉性心尖搏動是右心室肥厚的可靠指征。(2 )震顫：震顫是觸診時手掌感覺到的一種細微振動，又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機制是血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流造成瓣膜、心壁或血管壁震 動傳至胸壁所致。(3)心包摩擦感：是心包炎時在心前區(qū)觸到的一種摩擦震動感。多在心前區(qū)或胸骨左緣第3、第4肋間觸及，心臟收縮期及舒服期均能觸知，但以收縮期、坐位前傾或呼氣末更為明顯。報告心臟觸診檢查結(jié)果。3心臟叩診(1 )叩診方法：常采用間接叩診法，受

5、檢查者取仰臥位或坐位，檢查者以左手中指作為叩診板指，板指與肋間平行或心緣平行。叩診時，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以右手中指藉右腕尖節(jié)的活動均勻叩擊板指，并由外向只逐漸移動板指，以叩診音由清音變?yōu)闈嵋魜泶_定心濁音界。測量變音點至胸骨正中線的距離。(2 )叩診順序：叩診順序一般為先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向內(nèi)進行叩診。右(Cm)肋間左(Cm)2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6(3)正常成人相對心濁音界:報告心臟叩診檢查結(jié)果。4 .心臟聽診心臟聽診檢查時，環(huán)境安靜，受檢查者一般取仰臥位或坐位，或根據(jù)需要可改變體位，做深呼吸，或作適當(dāng)運動，檢查者注意力要集中，根據(jù)聽

6、診內(nèi)容正確選用聽診器，聽診過程應(yīng)認V 7-9真，仔細，規(guī)范有序。(1 )心臟瓣膜聽診區(qū) 二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，多在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)。 主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。 主動脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)： 在胸骨左緣第3、4肋間，主動脈瓣尖閉不全時的舒張期雜音在此處聽診最響亮。 肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。 三尖瓣區(qū)：在胸骨左下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。(2 )聽診順序：通常從心尖部開始按逆時鐘方向依次進行。即二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。(3)聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。心率：正常成人在安靜，清醒的情況下心率

7、范圍為60 - 100次鐘。心律：心房顫動的聽診特點為：律絕對不規(guī)則。第一心音強弱不等。心室率大于脈率10。心音：第一心音：標志著心室收縮期的開始，其產(chǎn)生主要是二尖瓣與三尖瓣尖閉引起的振動所致，半月瓣的開放也參與了第一心音的構(gòu)成。第二心音：標志著心室舒張期的開始，其產(chǎn)生主要是肺動脈瓣與主動脈瓣尖閉引起的振動所致，房室瓣的開放也參與了第二心音的構(gòu)成。第三心音出現(xiàn)在心室舒張早期，在第二心音之后0.12018 S。其產(chǎn)生與心室充盈有尖。第四心音出現(xiàn)在舒張末期，第二心音之后0.1s。鑒別點第一心音第二心音音調(diào)較低較咼強度較響較S1低性質(zhì)較鈍較S1清脆所占時間較長，持續(xù)約0.1s較短，持續(xù)約為0 08S

8、聽診部位心尖部最清晰心底部最清晰與心尖搏動的尖系同時出現(xiàn)之后出現(xiàn)心音的改變及臨床意義：心音強度和性質(zhì)的改變。心音分裂：S1分裂是因為二尖瓣和三尖瓣尖閉時間差距加大所致。S2分裂是因為主動脈瓣和肺動脈瓣尖閉的差足巨加大所致。額外心音 舒張期額外心音：奔馬律：它的出現(xiàn)提示有嚴重的器質(zhì)性心臟病，常見于急性心肌梗死、心力衰竭等。開瓣音：是二尖瓣葉彈性及活動尚好的間接征象，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考指標。聽診特點為音調(diào) 高、歷時時間短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心內(nèi)側(cè)較清楚。心包叩擊音：見于縮窄性心包炎，在S2后約0.09-0J2S出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音，在胸骨左緣最晚聞及。腫瘤撲落音：見

9、于心房粘液瘤患者。 收縮期額外心音：收縮早期噴射音；收縮中、晚期喀喇音；醫(yī)源性額外心音；人工瓣膜音；人工起搏音。心臟雜音：收縮期雜音；舒張期雜音；連續(xù)性雜音。心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。在心刖區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響売，坐位刖傾或呼氣末更明顯，見于各種感染性心包炎，也可見于急性心肌梗死，尿毒癥，心臟損傷后綜合征和系統(tǒng)紅斑狼瘡等非感染性疾病。結(jié)果。當(dāng)心包腔有一定積液量后，摩擦音可消失報告心臟聽診檢杳四注意事項模擬訓(xùn)練的操作對象可為模型、健康人或病人，不需檢查者配合的內(nèi)容可用模型訓(xùn)練或先用模型訓(xùn)練，同時應(yīng)注意以下幾點：1 觸診時檢查者手掌要暖和，聽診時注意聽診器胸件不能過涼，以免肌束的收縮顫抖影響檢查結(jié)果。2 注意聽診的順序，以防漏聽。3 叩診檢查左手中指做板指，平貼肋間隙；右手中指指端作叩指錘，叩擊板指第二指節(jié)前端；叩診時應(yīng)以 腕、掌尖節(jié)的活動為主；叩擊動作要靈活，力量要合適，心臟叩診為輕叩；每次扣擊2-3下，