護(hù)理安全警示教育培訓(xùn)

1、護(hù)理安全警示教育護(hù)理安全警示教育 XX市人民醫(yī)院內(nèi)科 XXX 2018年9月21日 護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理過護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理過 程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許 范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能 上的損害、障礙、缺陷或死亡上的損害、障礙、缺陷或死亡 護(hù)理安全重要性：護(hù)理安全重要性： 保障患者生命安全的必備條件保障患者生命安全的必備條件 提高護(hù)理水平的關(guān)鍵所在提高護(hù)理水平的關(guān)鍵所在 評價護(hù)理質(zhì)量優(yōu)劣的重要指標(biāo)評價護(hù)理質(zhì)量優(yōu)劣的重要指標(biāo) 護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 良好社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的保證良好社會效益和經(jīng)濟(jì)效益

2、的保證 案例案例1：撫州：撫州“過期藥過期藥”事件：事件： 8月月14日上午，撫州第五醫(yī)院一名住院日上午，撫州第五醫(yī)院一名住院 患兒的父親祝先生，無意中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院患兒的父親祝先生，無意中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院 給兒子輸液用的給兒子輸液用的“0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液 ”剛剛過期。剛剛過期。 該藥品為規(guī)格該藥品為規(guī)格50ml的的“0.9%氯化鈉注氯化鈉注 射液射液”，生產(chǎn)企業(yè)為廣西裕源藥業(yè)有，生產(chǎn)企業(yè)為廣西裕源藥業(yè)有 限公司，瓶身外標(biāo)簽上注明了生產(chǎn)日限公司，瓶身外標(biāo)簽上注明了生產(chǎn)日 期為期為2016年年8月月7日，有效期至日，有效期至2018年年 7月。有數(shù)名患兒在醫(yī)院注射了這一剛月。有數(shù)名患兒在醫(yī)院注射

3、了這一剛 過期藥品。過期藥品。 接到患者家屬反饋后，醫(yī)院采取了一系列接到患者家屬反饋后，醫(yī)院采取了一系列 緊急措施，立即停止使用這一批號的緊急措施，立即停止使用這一批號的 “0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液”，對未啟封的過期，對未啟封的過期 藥品進(jìn)行了封存，并在全院開展針對誤用藥品進(jìn)行了封存，并在全院開展針對誤用 過期藥品的大排查，經(jīng)排查后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院過期藥品的大排查，經(jīng)排查后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院 只有兒科誤用了過期只有兒科誤用了過期“0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液 ”。 市食品藥品監(jiān)督管理局、市衛(wèi)計委等有關(guān)市食品藥品監(jiān)督管理局、市衛(wèi)計委等有關(guān) 部門迅速介入調(diào)查。截至目前，注射了過部門迅速介入調(diào)查。截至

4、目前，注射了過 期藥品的患兒，在臨床觀察中尚未發(fā)現(xiàn)不期藥品的患兒，在臨床觀察中尚未發(fā)現(xiàn)不 良反應(yīng)。良反應(yīng)。 （二）護(hù)理安全直接影響醫(yī)院的社會效（二）護(hù)理安全直接影響醫(yī)院的社會效 益與經(jīng)濟(jì)效益益與經(jīng)濟(jì)效益 護(hù)理不安全帶來的后果，如護(hù)理差錯或護(hù)理不安全帶來的后果，如護(hù)理差錯或 事故，不僅損壞醫(yī)院在患者和公眾心目事故，不僅損壞醫(yī)院在患者和公眾心目 中的形象，給醫(yī)院的信譽造成負(fù)面影響，中的形象，給醫(yī)院的信譽造成負(fù)面影響， 而且增加醫(yī)療費用的支出及物資消耗，而且增加醫(yī)療費用的支出及物資消耗， 使醫(yī)療成本上升，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和使醫(yī)療成本上升，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和 醫(yī)院額外開支。醫(yī)院額外開支。 初步查明，該

5、科室先期預(yù)領(lǐng)了該藥初步查明，該科室先期預(yù)領(lǐng)了該藥 品存放在科室內(nèi)備用。用至今年品存放在科室內(nèi)備用。用至今年7月月 底還剩余底還剩余30余小瓶，因工作疏忽，兒余小瓶，因工作疏忽，兒 科沒有發(fā)現(xiàn)剩余的科沒有發(fā)現(xiàn)剩余的30余小瓶已過期，余小瓶已過期， 繼續(xù)順延使用了過期的繼續(xù)順延使用了過期的“0.9%氯化氯化 鈉注射液鈉注射液”。 針對撫州第五醫(yī)院使用過期藥品事件 ，撫州市衛(wèi)計委作出了處理意見：除除 責(zé)令撫州第五醫(yī)院限期改正外，該醫(yī)責(zé)令撫州第五醫(yī)院限期改正外，該醫(yī) 院從副院長到護(hù)士，一批涉及人員均院從副院長到護(hù)士，一批涉及人員均 被處理。被處理。 2018年年8月月14日，撫州第五醫(yī)院違規(guī)使用日，撫

6、州第五醫(yī)院違規(guī)使用 過期生理鹽水對患兒進(jìn)行治療事件，經(jīng)核過期生理鹽水對患兒進(jìn)行治療事件，經(jīng)核 查情況屬實。根據(jù)查情況屬實。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 護(hù)士條例護(hù)士條例江西省醫(yī)療機構(gòu)管理條例江西省醫(yī)療機構(gòu)管理條例 實施辦法實施辦法(暫行暫行)等有關(guān)法律法規(guī)，作出如等有關(guān)法律法規(guī)，作出如 下處理：下處理： 一、責(zé)令撫州第五醫(yī)院限期改正，于一、責(zé)令撫州第五醫(yī)院限期改正，于2018 年年9月月1日內(nèi)整改到位，逾期仍未整改的，日內(nèi)整改到位，逾期仍未整改的， 將依法依規(guī)給予停業(yè)處理。將依法依規(guī)給予停業(yè)處理。 二、對撫州第五醫(yī)院使用過期生理鹽水對二、對撫州第五醫(yī)院使用過期生理鹽水對 患兒進(jìn)行治療，

7、違反衛(wèi)生法律法規(guī)的情況患兒進(jìn)行治療，違反衛(wèi)生法律法規(guī)的情況 ，臨川區(qū)衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局已受理，臨川區(qū)衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局已受理 立案，正在處理過程中。立案，正在處理過程中。 三、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會對醫(yī)院法人三、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會對醫(yī)院法人 代表、院長予以警告處理。代表、院長予以警告處理。 四、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會免去分管醫(yī)四、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會免去分管醫(yī) 療質(zhì)量安全副院長、分管藥品質(zhì)量安全副療質(zhì)量安全副院長、分管藥品質(zhì)量安全副 院長、護(hù)理部主任的職務(wù)。院長、護(hù)理部主任的職務(wù)。 五、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會對藥劑科五、責(zé)令撫州第五醫(yī)院董事會對藥劑科 副主任、兒科護(hù)士長予以撤職處

8、理。副主任、兒科護(hù)士長予以撤職處理。 六、對撫州第五醫(yī)院兒科六、對撫州第五醫(yī)院兒科6名護(hù)士暫停名護(hù)士暫停 其其6個月執(zhí)業(yè)活動。個月執(zhí)業(yè)活動。 七、對以上人員，按照醫(yī)院有關(guān)制度，七、對以上人員，按照醫(yī)院有關(guān)制度， 予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。 從分管相關(guān)業(yè)務(wù)的副院長到兒科護(hù)士長， 全部免職，兒科6名護(hù)士同時停止其執(zhí)業(yè) 資格長達(dá)6個月，并處以相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰！ 這一決定令人觸目驚心！ 處理意見同時責(zé)令醫(yī)院進(jìn)行整改，解決系 統(tǒng)上存在的問題，制定相應(yīng)的規(guī)范，否則， 將作停業(yè)處理。 案例案例2：事件經(jīng)過：事件經(jīng)過：2018年年1月月25日日14：30， 兒科急診輸液兒科急診輸液1名名4歲患兒共要

9、輸歲患兒共要輸2瓶液，當(dāng)時瓶液，當(dāng)時 已滴完第已滴完第1瓶藥液，護(hù)士瓶藥液，護(hù)士1從治療室取出從治療室取出1瓶瓶 0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液50ml，未核對病人信息和，未核對病人信息和 瓶貼內(nèi)容就直接給患兒接上了，約瓶貼內(nèi)容就直接給患兒接上了，約10分鐘護(hù)分鐘護(hù) 士士2準(zhǔn)備為急診輸液病人張準(zhǔn)備為急診輸液病人張XX接滴第接滴第3瓶藥液瓶藥液 時，張時，張XX提出她的第提出她的第2瓶瓶0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液 50ml沒有給她接上沒有給她接上 此時坐在張此時坐在張XX對面的患兒的媽媽發(fā)現(xiàn)自已孩子正在靜對面的患兒的媽媽發(fā)現(xiàn)自已孩子正在靜 滴的藥液瓶貼上標(biāo)簽的是滴的藥液瓶貼上標(biāo)簽的是“張

10、張XX的的0.9%氯化鈉氯化鈉50ml” ，立刻質(zhì)問護(hù)士，立刻質(zhì)問護(hù)士2。護(hù)士。護(hù)士2覺得存在疑問，就問剛好走覺得存在疑問，就問剛好走 過來的護(hù)士過來的護(hù)士3，護(hù)士，護(hù)士3說：說：“我不知道，不關(guān)我的事。我不知道，不關(guān)我的事。 ”護(hù)士護(hù)士2馬上去核實這兩個病人的用藥情況，并將發(fā)現(xiàn)馬上去核實這兩個病人的用藥情況，并將發(fā)現(xiàn) 的情況告知分診班護(hù)士的情況告知分診班護(hù)士4，經(jīng)核實張，經(jīng)核實張XX的的0.9%氯化鈉氯化鈉 注射液注射液50ml已錯接給患兒輸液了，當(dāng)時輸液瓶剩余約已錯接給患兒輸液了，當(dāng)時輸液瓶剩余約 40ml,護(hù)士護(hù)士4立即為患兒撤走接錯的藥液并接上原來的立即為患兒撤走接錯的藥液并接上原來的

11、 藥液，為張藥液，為張XX接上接上0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液50ml。立即將。立即將 情況報告兒科醫(yī)生、護(hù)士長、科護(hù)長和門診主任。護(hù)情況報告兒科醫(yī)生、護(hù)士長、科護(hù)長和門診主任。護(hù) 士士1承認(rèn)錯誤，立即向患者及其家屬道歉和解釋，安撫承認(rèn)錯誤，立即向患者及其家屬道歉和解釋，安撫 其情緒，并觀察患者病情變化。其情緒，并觀察患者病情變化。 原因分析：主要是由于接液護(hù)士工作 責(zé)任心不強、安全和風(fēng)險意識薄弱， 在為患者接液時，未執(zhí)行查對制度， 未履行“三查七對”。 整改措施：整改措施：(1)(1)加強護(hù)士的工作責(zé)任心、加強護(hù)士的工作責(zé)任心、 安全和風(fēng)險意識，提高護(hù)士的慎獨性安全和風(fēng)險意識，提高護(hù)士的

12、慎獨性 。(2)(2)嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對三查七對”制度，切制度，切 實落實每一個查對流程，杜絕護(hù)理不實落實每一個查對流程，杜絕護(hù)理不 良事件的發(fā)生。良事件的發(fā)生。(3)(3)加強護(hù)理安全管理加強護(hù)理安全管理 ，對各層護(hù)士進(jìn)行護(hù)理核心制度和安，對各層護(hù)士進(jìn)行護(hù)理核心制度和安 全警示教育培訓(xùn)。全警示教育培訓(xùn)。 案例案例3： 事件經(jīng)過：一產(chǎn)婦于事件經(jīng)過：一產(chǎn)婦于6 6月月2626日日0202：3737順產(chǎn)順產(chǎn) 一嬰兒，護(hù)士一嬰兒，護(hù)士A A于于6 6月月2626日日1010：3030給予嬰給予嬰 兒接種卡介苗兒接種卡介苗0.1ml0.1ml，接種前已告知產(chǎn)婦，接種前已告知產(chǎn)婦 及其家屬，并簽

13、署知情同意書和預(yù)防接及其家屬，并簽署知情同意書和預(yù)防接 種告知記錄，接種后告知產(chǎn)婦及家屬接種告知記錄，接種后告知產(chǎn)婦及家屬接 種后嬰兒的注意事項，并發(fā)放預(yù)防接種種后嬰兒的注意事項，并發(fā)放預(yù)防接種 證和新生兒預(yù)防接種告知書。證和新生兒預(yù)防接種告知書。 護(hù)士護(hù)士B B于于6 6月月2727日給該嬰兒沐浴，日給該嬰兒沐浴， 沐浴前告知家屬今天要接種卡介沐浴前告知家屬今天要接種卡介 苗，家屬未提出異議，沐苗，家屬未提出異議，沐浴后浴后給給 該嬰兒接種卡介該嬰兒接種卡介0.1ml0.1ml，接種后，接種后 回病房問家屬取知情同意書簽字，回病房問家屬取知情同意書簽字， 發(fā)現(xiàn)昨天已接種，即報告護(hù)長。發(fā)現(xiàn)昨天

14、已接種，即報告護(hù)長。 原因分析：護(hù)長未對護(hù)士進(jìn)行卡介苗原因分析：護(hù)長未對護(hù)士進(jìn)行卡介苗 接種流程的再次培訓(xùn)，護(hù)理人員對工接種流程的再次培訓(xùn)，護(hù)理人員對工 作流程不熟悉，當(dāng)班護(hù)理人員未嚴(yán)格作流程不熟悉，當(dāng)班護(hù)理人員未嚴(yán)格 執(zhí)行卡介苗接種操作流程，進(jìn)行接種執(zhí)行卡介苗接種操作流程，進(jìn)行接種 前未核對接種本，接種前未簽卡介苗前未核對接種本，接種前未簽卡介苗 接種知情同意書。接種知情同意書。 改進(jìn)措施：制訂預(yù)防接種流程，組織全科改進(jìn)措施：制訂預(yù)防接種流程，組織全科 護(hù)理人員學(xué)習(xí)并考核，人人知曉。發(fā)放知護(hù)理人員學(xué)習(xí)并考核，人人知曉。發(fā)放知 情同意書簽字時要產(chǎn)婦本人或嬰兒父親簽情同意書簽字時要產(chǎn)婦本人或嬰兒

15、父親簽 字，不讓其他家屬簽名。每天早上核對前字，不讓其他家屬簽名。每天早上核對前 一天分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)防接種情況，核對一天分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)防接種情況，核對 后簽名，發(fā)現(xiàn)有漏記錄及時補登記。護(hù)長后簽名，發(fā)現(xiàn)有漏記錄及時補登記。護(hù)長 督查。督查。 案例案例4 4 患者男，患者男，6565歲，由家屬從護(hù)士處借輪歲，由家屬從護(hù)士處借輪 椅前往椅前往CTCT室做檢查。途中，輪椅輪子室做檢查。途中，輪椅輪子 意外脫落，導(dǎo)致患者從輪椅上摔下，意外脫落，導(dǎo)致患者從輪椅上摔下， 顏面部皮膚挫傷?；颊呒覍倩刈o(hù)士站顏面部皮膚挫傷?；颊呒覍倩刈o(hù)士站 找到護(hù)士，質(zhì)問護(hù)士為什么給他一個找到護(hù)士，質(zhì)問護(hù)士為什么給他一個 壞

16、輪椅，并一個電話投訴到醫(yī)院，要壞輪椅，并一個電話投訴到醫(yī)院，要 求醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失。求醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失。 一個小小的輪椅，竟然引來糾紛。一個小小的輪椅，竟然引來糾紛。 輪椅的日常管理、維護(hù)和使用不輪椅的日常管理、維護(hù)和使用不 容忽視。對于科室內(nèi)的備用輪椅，容忽視。對于科室內(nèi)的備用輪椅， 護(hù)士需要：護(hù)士需要： 1 1、定期檢查輪胎氣量是否充足，、定期檢查輪胎氣量是否充足， 輪軸轉(zhuǎn)動是否靈活，是否該上油輪軸轉(zhuǎn)動是否靈活，是否該上油 潤滑。潤滑。 2 2、檢查輪椅坐墊及剎車功能是、檢查輪椅坐墊及剎車功能是 否靈敏。否靈敏。 3 3、患者外出時護(hù)士做好宣教，告知患者、患者外出時護(hù)士做好宣教，告知患者

17、盡量靠后倚，防止前啟摔傷。盡量靠后倚，防止前啟摔傷。 4 4、還有一點：必須要系好安全帶防止摔、還有一點：必須要系好安全帶防止摔 傷。傷。 如果這個科室定期做好輪椅的管理和維如果這個科室定期做好輪椅的管理和維 護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)輪椅損壞，就不會有摔護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)輪椅損壞，就不會有摔 傷患者的事情發(fā)生了。傷患者的事情發(fā)生了。 除了輪椅，科室里還有哪些物品需要護(hù)士長除了輪椅，科室里還有哪些物品需要護(hù)士長 及護(hù)理人員注意呢？及護(hù)理人員注意呢？ 1 1、平車：檢查輪胎有無漏氣，剎車功能是否、平車：檢查輪胎有無漏氣，剎車功能是否 良好，護(hù)欄是否牢固，使用時切記將護(hù)欄豎良好，護(hù)欄是否牢固，使用時切記將護(hù)欄豎 起，

18、防止掉落風(fēng)險。起，防止掉落風(fēng)險。 2 2、冰箱：常規(guī)設(shè)置在、冰箱：常規(guī)設(shè)置在2-102-10，確保藥品等，確保藥品等 低溫保存，保證藥效；每周對冰箱進(jìn)行清潔、低溫保存，保證藥效；每周對冰箱進(jìn)行清潔、 保養(yǎng)，每月除霜一次；建立溫度監(jiān)測登記表，保養(yǎng)，每月除霜一次；建立溫度監(jiān)測登記表， 每日兩次監(jiān)測冰箱溫度并記錄，發(fā)現(xiàn)溫度異每日兩次監(jiān)測冰箱溫度并記錄，發(fā)現(xiàn)溫度異 常，立即查明原因處理。常，立即查明原因處理。 3、病床：要定期檢查病床的完好，如床檔是 否完好，床輪是否牢固，軸承是否需要上油 潤滑，剎車是否靈敏，床搖把是否歸位等。 4、監(jiān)護(hù)：定期檢查監(jiān)護(hù)儀功能，對監(jiān)護(hù)數(shù)值 有異議時應(yīng)用手工測量進(jìn)行對比，

19、有時由于 干擾，心率忽快互慢，盡量排除機身問題。 碰到血壓過高或過低應(yīng)及時人工測量進(jìn)行比 對，不要完全依賴監(jiān)護(hù)儀，要根據(jù)病人的情 況綜合判斷。 5、血壓計：、血壓計：要經(jīng)常檢查血壓計袖帶是否完好， 纏繞時注意松緊適度，防止過松過緊對血壓造成 的影響以及袖帶過緊對患者肢體血運的影響。定 期進(jìn)行血壓計校對，保證水銀充足，確保血壓準(zhǔn) 確無誤。電子血壓計要保證電量充足，定期檢查 功能情況。 6、氧氣袋、小氧氣筒：、氧氣袋、小氧氣筒：氧氣袋、小氧氣筒定期 檢查，保證處于功能位。小氧氣筒、氧氣袋要隨 時保持氧氣充足，氧氣筒要經(jīng)常檢查壓力表及減 壓閥，保證患者外出檢查、轉(zhuǎn)運時足夠應(yīng)用，防 止無氧引起不必要的

20、糾紛。 護(hù)理不良事件報告與處理制度護(hù)理不良事件報告與處理制度 一、科室、護(hù)理部對護(hù)理人員進(jìn)行主動一、科室、護(hù)理部對護(hù)理人員進(jìn)行主動 報告醫(yī)療、護(hù)理不良事件與隱患缺陷的報告醫(yī)療、護(hù)理不良事件與隱患缺陷的 教育。教育。 二、護(hù)理部應(yīng)積極倡導(dǎo)、鼓勵護(hù)理人員二、護(hù)理部應(yīng)積極倡導(dǎo)、鼓勵護(hù)理人員 主動報告醫(yī)療、護(hù)理不良事件，通過學(xué)主動報告醫(yī)療、護(hù)理不良事件，通過學(xué) 習(xí)習(xí)“錯誤錯誤”提高對提高對“錯誤錯誤”的識別能力的識別能力 和和“免疫免疫”能力。能力。 三、護(hù)理部建立主動報告不良事件與三、護(hù)理部建立主動報告不良事件與 隱患缺陷的獎勵措施，鼓勵護(hù)理人員隱患缺陷的獎勵措施，鼓勵護(hù)理人員 主動積極報告醫(yī)療護(hù)理

21、安全不良事件。主動積極報告醫(yī)療護(hù)理安全不良事件。 參加衛(wèi)生部醫(yī)管司參加衛(wèi)生部醫(yī)管司“醫(yī)療安全（不良）醫(yī)療安全（不良） 事件報告系統(tǒng)事件報告系統(tǒng)”直報。通過對報告數(shù)直報。通過對報告數(shù) 據(jù)的匯總分析，進(jìn)行原因分析及整改，據(jù)的匯總分析，進(jìn)行原因分析及整改， 提高患者安全性。提高患者安全性。 四、處理：四、處理： （一）一旦發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件，積極（一）一旦發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件，積極 采取補救及搶救措施，以消除或減少不采取補救及搶救措施，以消除或減少不 良后果。良后果。 （二）科室及時組織討論，大科護(hù)士長（二）科室及時組織討論，大科護(hù)士長 及當(dāng)事人需參加，并做好相關(guān)記錄。及當(dāng)事人需參加，并做好相關(guān)記錄。

22、 （三）護(hù)理部定期組織討論事件的定性、（三）護(hù)理部定期組織討論事件的定性、 定級，每月在護(hù)士長會議上反饋，每季定級，每月在護(hù)士長會議上反饋，每季 度總結(jié)一次，定期對護(hù)士進(jìn)行安全教育。度總結(jié)一次，定期對護(hù)士進(jìn)行安全教育。 五、安全（不良）事件報告的原則：五、安全（不良）事件報告的原則： （一）（一）、級事件屬于強制性級事件屬于強制性 報告范疇。報告范疇。 （二）（二）級事件報告具有自愿性、非級事件報告具有自愿性、非 處罰性和公開性的特點。處罰性和公開性的特點。 （三）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和（三）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和 個人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報個人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報 告是

23、報告人（部門）的自愿行為。告是報告人（部門）的自愿行為。 （四）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報四）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報 告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作 為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 （五）公開性：安全信息在院內(nèi)通過相（五）公開性：安全信息在院內(nèi)通過相 關(guān)職能部門公開和公示，分享護(hù)理安關(guān)職能部門公開和公示，分享護(hù)理安 全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科 室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限 于事例的本身信息，不涉及報告人和于事例的本身信息，不涉及報告人和 被報告人

24、的個人信息。被報告人的個人信息。 六、報告時限六、報告時限 （一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件，（一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件， 當(dāng)事人立即向護(hù)士長或值班醫(yī)當(dāng)事人立即向護(hù)士長或值班醫(yī) 師報告。師報告。 （二）（二）級或緊急不良事件，級或緊急不良事件， 護(hù)士長立即逐級口頭報告，并護(hù)士長立即逐級口頭報告，并 在在2424小時內(nèi)作書面報告。小時內(nèi)作書面報告。 （三）（三）級及以上事件，護(hù)士級及以上事件，護(hù)士 長在長在2424小時內(nèi)逐級口頭報告，小時內(nèi)逐級口頭報告， 3 3個工作日內(nèi)作書面報告。個工作日內(nèi)作書面報告。 （四）（四）級或緊急不良事件，級或緊急不良事件， 護(hù)理部立即向主管護(hù)理院長報護(hù)理部立即向主管護(hù)理院長

25、報 告。告。 七、報告途徑：七、報告途徑： （一）院內(nèi)網(wǎng)。（一）院內(nèi)網(wǎng)。 （二）電子郵件。護(hù)理部郵箱：（二）電子郵件。護(hù)理部郵箱： （三）口頭電話報告。三）口頭電話報告。 （四）書面報告。（四）書面報告。 八、上報程序：護(hù)士八、上報程序：護(hù)士護(hù)士長（或醫(yī)護(hù)士長（或醫(yī) 師）師）大科護(hù)士長（必要時報告科主大科護(hù)士長（必要時報告科主 任）任）護(hù)理部護(hù)理部必要時報告主管院領(lǐng)必要時報告主管院領(lǐng) 導(dǎo)導(dǎo) 九、獎懲 （一）主動上報不良事件獎勵20元/例，對發(fā) 生護(hù)理安全隱患及時上報，及時杜絕護(hù)理 不良事件發(fā)生，避免造成損害，個人或科 室獎勵100元。 （二）科室不及時報告不良事件每例扣科室 護(hù)理質(zhì)量分2分，扣

26、罰當(dāng)事人100元。 （三）個人如不按要求報告，有意隱瞞不報 ，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按本醫(yī)院有關(guān)獎懲條例處理。 十、各科室建立十、各科室建立護(hù)理安全（不良事件）記護(hù)理安全（不良事件）記 錄本錄本，填寫不良事件登記表，科室及時組織，填寫不良事件登記表，科室及時組織 科內(nèi)人員討論，從中總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提科內(nèi)人員討論，從中總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提 出防范措施，登記表交護(hù)理部，同時在院內(nèi)網(wǎng)出防范措施，登記表交護(hù)理部，同時在院內(nèi)網(wǎng) - -醫(yī)院綜合信息管理平臺醫(yī)院綜合信息管理平臺- -網(wǎng)絡(luò)直報平臺上報；網(wǎng)絡(luò)直報平臺上報； 護(hù)理部每月組織科護(hù)士長進(jìn)行討論一次，并把護(hù)理部每月組織科護(hù)士長進(jìn)行討論一次，并把 處理意見反饋給

27、科室，科室一周內(nèi)將報告表復(fù)處理意見反饋給科室，科室一周內(nèi)將報告表復(fù) 印一式三份，科室保存、大科保存、護(hù)理部保印一式三份，科室保存、大科保存、護(hù)理部保 存各一份。存各一份。 不良事件定義 （一）醫(yī)療安全不良事件是指在醫(yī)療機 構(gòu)活動中，任何可能影向患者的診 療護(hù)理結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān) 、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故，以及影 響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人 身安全的因素和事件。 （二）護(hù)理安全（不良）事件是指在臨 床護(hù)理活動中，任何可能影響患者的 診療護(hù)理結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù) 擔(dān)、可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事故， 以及影響護(hù)理工作的正常運行和醫(yī)務(wù) 人員人身安全的因素和事件。 不良事件等級劃分不良事

28、件等級劃分 護(hù)理安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重護(hù)理安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重 程度分程度分4 4個等級：個等級： 級事件（警告事件）：非預(yù)期的死級事件（警告事件）：非預(yù)期的死 亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成 永久性功能喪失。永久性功能喪失。 級事件（不良后果事件）：在疾病級事件（不良后果事件）：在疾病 護(hù)理過程中是因護(hù)理活動而非疾病本護(hù)理過程中是因護(hù)理活動而非疾病本 身造成的患者機體與功能損害，不正身造成的患者機體與功能損害，不正 確使用易致過敏性藥物。確使用易致過敏性藥物。 級事件（未造成后果事件）：雖然級事件（未造成后果事件）：雖然 發(fā)生了錯誤事實，但未給

29、患者機體與發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與 功能造成任何損害，或有輕微后果而功能造成任何損害，或有輕微后果而 不需任何處理可完全康復(fù)。不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件）：由于及級事件（隱患事件）：由于及 時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。 不良事件性質(zhì)劃分 （一）隱患：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤或危 險因素，但未形成事實。 （二）意外：護(hù)理人員執(zhí)行了相關(guān)規(guī) 章制度規(guī)程、評估、宣教、措施到位 、主要由于患者或疾病本身造成的患 者機體與功能損害。 護(hù)理缺點：在臨床護(hù)理工作中，雖然護(hù)理缺點：在臨床護(hù)理工作中，雖然 有誤差，被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，且有誤差，被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，且 誤

30、差未發(fā)生在患者身上，或己發(fā)生在誤差未發(fā)生在患者身上，或己發(fā)生在 患者身上，未造成直接或間接不良影患者身上，未造成直接或間接不良影 響。響。 一般差錯：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)一般差錯：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù) 理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、 責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低 等原因而在患者身上發(fā)生誤差，發(fā)現(xiàn)等原因而在患者身上發(fā)生誤差，發(fā)現(xiàn) 后得到及時糾正，未給患者造成任何后得到及時糾正，未給患者造成任何 不良影響或影響較小。不良影響或影響較小。 判斷一般護(hù)理差錯的重要因素：屬于判斷一般護(hù)理差錯的重要因素：屬于 護(hù)理過失并及時糾正；未

31、給患者造成護(hù)理過失并及時糾正；未給患者造成 任何不良影響（痛苦、時間、費用）任何不良影響（痛苦、時間、費用） 或影響較小；未給患者造成任何人身或影響較小；未給患者造成任何人身 損害損害 （1 1）屬于護(hù)士職責(zé)方面方面的一般差錯）屬于護(hù)士職責(zé)方面方面的一般差錯 拒收、推諉患者而致醫(yī)療護(hù)理糾紛或給拒收、推諉患者而致醫(yī)療護(hù)理糾紛或給 患者的治療帶來輕微的影響?；颊叩闹委煄磔p微的影響。 護(hù)士原因造成一般侵入性操作所采集的護(hù)士原因造成一般侵入性操作所采集的 患者標(biāo)本的損壞、丟失、如靜脈血標(biāo)本等患者標(biāo)本的損壞、丟失、如靜脈血標(biāo)本等 。 醫(yī)師對患者進(jìn)行特殊診療操作需要護(hù)士醫(yī)師對患者進(jìn)行特殊診療操作需要護(hù)士

32、 協(xié)助時，護(hù)士不愿意參與或借故推諉而致協(xié)助時，護(hù)士不愿意參與或借故推諉而致 醫(yī)療護(hù)理糾紛或給患者的治療帶來影響。醫(yī)療護(hù)理糾紛或給患者的治療帶來影響。 （2 2）因護(hù)理措施不到位而致患者跌倒、）因護(hù)理措施不到位而致患者跌倒、 墜床、管道脫出，但未對患者造成任何墜床、管道脫出，但未對患者造成任何 影響，或影響輕微。影響，或影響輕微。 （3 3）屬于護(hù)理記錄書寫方面的一般差錯）屬于護(hù)理記錄書寫方面的一般差錯 記錄不及時而致醫(yī)療護(hù)理糾紛，但未給記錄不及時而致醫(yī)療護(hù)理糾紛，但未給 醫(yī)院、科室?guī)聿涣忌鐣绊?。醫(yī)院、科室?guī)聿涣忌鐣绊憽?（4 4）屬于基礎(chǔ)護(hù)理方面的一般差錯）屬于基礎(chǔ)護(hù)理方面的一般差錯

33、誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有 一定影響；手術(shù)患者應(yīng)禁食而未禁食一定影響；手術(shù)患者應(yīng)禁食而未禁食 ，以致拖延手術(shù)時間者。，以致拖延手術(shù)時間者。 （5 5）醫(yī)囑處理方面一般差錯）醫(yī)囑處理方面一般差錯 一般治療、飲食、檢查等醫(yī)囑處理不一般治療、飲食、檢查等醫(yī)囑處理不 及時（及時（1 1天以內(nèi)）、錯抄、漏抄醫(yī)囑而天以內(nèi)）、錯抄、漏抄醫(yī)囑而 輕微影響患者治療。輕微影響患者治療。 （6 6）發(fā)生）發(fā)生度壓瘡（未備案）、度壓瘡（未備案）、度燙傷度燙傷 ，經(jīng)短期治療痊愈，未造成不良后果者。，經(jīng)短期治療痊愈，未造成不良后果者。 （7 7）各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備）各種

34、檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備 皮劃破多處，而影響手術(shù)及檢查者。皮劃破多處，而影響手術(shù)及檢查者。 （8 8）由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以）由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以 致延誤手術(shù)時間，但未造成不良后果者。致延誤手術(shù)時間，但未造成不良后果者。 （9 9）供應(yīng)室發(fā)放的器械包內(nèi)遺漏一般器械）供應(yīng)室發(fā)放的器械包內(nèi)遺漏一般器械 ，對患者檢查、治療造成輕微影響者。，對患者檢查、治療造成輕微影響者。 嚴(yán)重差錯：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理嚴(yán)重差錯：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理 規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé) 任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等 原

35、因而在患者身上發(fā)生誤差，并給患原因而在患者身上發(fā)生誤差，并給患 者造成不良影響且影響較大，但未造者造成不良影響且影響較大，但未造 成嚴(yán)重不良后果。成嚴(yán)重不良后果。 判斷嚴(yán)重護(hù)理差錯的重要因素：屬于護(hù)理判斷嚴(yán)重護(hù)理差錯的重要因素：屬于護(hù)理 過失且糾正不及時；給患者造成不良影響過失且糾正不及時；給患者造成不良影響 （痛苦、時間、費用）且影響較大；未給（痛苦、時間、費用）且影響較大；未給 患者造成人身損害?；颊咴斐扇松頁p害。 （1 1）屬于護(hù)士職責(zé)方面的嚴(yán)重差錯）屬于護(hù)士職責(zé)方面的嚴(yán)重差錯 拒收、推諉患者而給患者的治療帶來較大拒收、推諉患者而給患者的治療帶來較大 影響。影響。 護(hù)士原因造成血液、腦脊

36、液、胸水、腹水護(hù)士原因造成血液、腦脊液、胸水、腹水 等重要標(biāo)本損壞、丟失或未按要求留取、等重要標(biāo)本損壞、丟失或未按要求留取、 及時送檢。以致影響檢查結(jié)果者。及時送檢。以致影響檢查結(jié)果者。 工作不負(fù)責(zé)任、交接班不認(rèn)真、觀工作不負(fù)責(zé)任、交接班不認(rèn)真、觀 察病情不細(xì)致、病情變化發(fā)現(xiàn)不及時察病情不細(xì)致、病情變化發(fā)現(xiàn)不及時 ，以致給患者的治療造成較大影響者，以致給患者的治療造成較大影響者 。 因護(hù)理不周而致患者跌倒、墜床、因護(hù)理不周而致患者跌倒、墜床、 管道脫出、對患者造成較大影響者。管道脫出、對患者造成較大影響者。 （2 2）屬于護(hù)理記錄書寫方面的嚴(yán)重差）屬于護(hù)理記錄書寫方面的嚴(yán)重差 錯錯 記錄不及時

37、而致醫(yī)療護(hù)理糾紛，給記錄不及時而致醫(yī)療護(hù)理糾紛，給 醫(yī)院、科室?guī)磔^大不良社會影響。醫(yī)院、科室?guī)磔^大不良社會影響。 偽造、臆造記錄。偽造、臆造記錄。 （3 3）屬于基礎(chǔ)護(hù)理方面的嚴(yán)重差錯）屬于基礎(chǔ)護(hù)理方面的嚴(yán)重差錯 誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，導(dǎo)致患者誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，導(dǎo)致患者 病情變化，造成較大不良影響者。病情變化，造成較大不良影響者。 （4 4）醫(yī)囑處理方面的嚴(yán)重差錯）醫(yī)囑處理方面的嚴(yán)重差錯 特殊治療、飲食、檢查等醫(yī)囑處理不特殊治療、飲食、檢查等醫(yī)囑處理不 及時（超過及時（超過1 1天）、錯抄、漏抄醫(yī)囑而天）、錯抄、漏抄醫(yī)囑而 對患者治療影響較大者。對患者治療影響較大者。 （5 5）發(fā)

38、生）發(fā)生度壓瘡（未備案）、淺度壓瘡（未備案）、淺 度以上燙傷，雖經(jīng)治療痊愈，但給患度以上燙傷，雖經(jīng)治療痊愈，但給患 者造成不良影響者。者造成不良影響者。 （6 6）搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影）搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影 響搶救，但未造成嚴(yán)重不良后果者。響搶救，但未造成嚴(yán)重不良后果者。 （7 7）手術(shù)標(biāo)本丟失或未按要求及時送檢，）手術(shù)標(biāo)本丟失或未按要求及時送檢， 以致影響診斷者；由于手術(shù)器械、敷料等以致影響診斷者；由于手術(shù)器械、敷料等 準(zhǔn)備不全，以延誤手術(shù)時間，對患者造成準(zhǔn)備不全，以延誤手術(shù)時間，對患者造成 不良影響者。不良影響者。 （8 8）供應(yīng)室發(fā)放的器械包內(nèi)遺漏主要器械）供應(yīng)室發(fā)放的器械包內(nèi)遺漏主要器械 ，對患者檢查、治療造成一定影響者