心血管急癥的規(guī)范化診斷與治療-胸痛

1、急性胸痛急性胸痛 心血管急癥的規(guī)范化診斷與治療心血管急癥的規(guī)范化診斷與治療 第一講第一講 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 v病因病因 v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 一、病因一、病因 常見(jiàn)的病因有以下幾類(lèi)常見(jiàn)的病因有以下幾類(lèi)： v 炎癥性疾病炎癥性疾病 v 內(nèi)臟缺血內(nèi)臟缺血 v 腫瘤腫瘤 v 機(jī)械壓迫和刺激及損傷機(jī)械壓迫和刺激及損傷 v 自主神經(jīng)功能失調(diào)自主神經(jīng)功能失調(diào) v 風(fēng)濕免疫性疾病風(fēng)濕免疫性疾病 v 其他其他 炎癥性疾病炎癥性疾病 v 胸壁炎性感染胸壁炎性感染 帶狀皰疹帶狀皰疹 皮下蜂窩織炎皮下蜂窩織炎 流行性胸痛和胸壁軟組織炎流行性胸痛和胸壁軟組織炎 肋軟骨

2、炎肋軟骨炎 肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎 肩關(guān)節(jié)周?chē)装Y等肩關(guān)節(jié)周?chē)装Y等 v 胸腔內(nèi)臟感染胸腔內(nèi)臟感染 胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱膈炎和食管炎等胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱膈炎和食管炎等 v 腹腔內(nèi)臟感染腹腔內(nèi)臟感染 膈下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等膈下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等 內(nèi)臟缺血內(nèi)臟缺血 v 冠心病冠心病 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 v 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 v 肺栓塞肺栓塞 v 脾栓塞脾栓塞 v 主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 v 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 腫瘤的壓迫或浸潤(rùn)腫瘤的壓迫或浸潤(rùn) v 原發(fā)性肺癌原發(fā)性肺癌 v 縱膈腫

3、瘤縱膈腫瘤 v 骨髓瘤骨髓瘤 v 白血病等白血病等 機(jī)械壓迫和刺激及損傷機(jī)械壓迫和刺激及損傷 v 氣胸氣胸 v 縱隔氣腫縱隔氣腫 v 主動(dòng)脈瘤侵蝕胸骨主動(dòng)脈瘤侵蝕胸骨 v 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 v 氣管、食管內(nèi)異物的刺激氣管、食管內(nèi)異物的刺激 v 胸部外傷等胸部外傷等 自主神經(jīng)功能失調(diào)自主神經(jīng)功能失調(diào) v 過(guò)度換氣綜合征過(guò)度換氣綜合征 v 賁門(mén)痙攣賁門(mén)痙攣 v 心臟神經(jīng)官能癥等心臟神經(jīng)官能癥等 風(fēng)濕免疫性疾病風(fēng)濕免疫性疾病 v 痛風(fēng)痛風(fēng) v 皮肌炎皮肌炎 v 硬皮病硬皮病 v 頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征 v 肩關(guān)節(jié)病變肩關(guān)節(jié)病變 v 胸肌痛等胸肌痛

4、等 其他其他 v 腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷 v 胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎 v 頸、胸椎骨質(zhì)增生頸、胸椎骨質(zhì)增生 v 椎間盤(pán)變性后凸椎間盤(pán)變性后凸 v 肋間肌勞損等肋間肌勞損等 炎癥炎癥 外傷外傷 腫瘤或理化因素腫瘤或理化因素 造成的損傷造成的損傷 組織內(nèi)所產(chǎn)生的組織內(nèi)所產(chǎn)生的 各種化學(xué)物質(zhì)或各種化學(xué)物質(zhì)或 組織張力組織張力 肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維 脊髓后根的傳入纖維脊髓后根的傳入纖維 支配心臟及主動(dòng)脈的感支配心臟及主動(dòng)脈的感 覺(jué)纖維覺(jué)纖維 支配氣管、支氣管及食支配氣管、支氣管及食 管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維 膈

5、神經(jīng)感覺(jué)纖維等膈神經(jīng)感覺(jué)纖維等 胸胸 痛痛 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 刺刺 激激 與即刻疼痛有關(guān)與即刻疼痛有關(guān) K+、H+、組胺、組胺 與緩慢疼痛有聯(lián)系與緩慢疼痛有聯(lián)系 緩激肽和緩激肽和5-羥色胺羥色胺 放射性疼痛放射性疼痛 v 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外， 由于某一內(nèi)臟與體表某一部分由于某一內(nèi)臟與體表某一部分 接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神 經(jīng)支配，則來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖經(jīng)支配，則來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖 動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局 部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體 表疼痛感覺(jué)，稱(chēng)為放射性疼痛表疼痛感覺(jué)，稱(chēng)為放射

6、性疼痛 v 如心絞痛放射至左肩及左前臂如心絞痛放射至左肩及左前臂 內(nèi)側(cè)皮膚內(nèi)側(cè)皮膚 v 膽絞痛放射到右肩背膽絞痛放射到右肩背 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) v 胸壁病變胸壁病變 v 心血管疾病心血管疾病 v 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 v 其他其他 胸壁病變胸壁病變 v 胸壁外傷和感染胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。 v 帶狀皰疹帶狀皰疹: 常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹， 繼變?yōu)樗挘０l(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線，患部皮膚感覺(jué)過(guò)敏，繼變?yōu)樗挘０l(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線

7、，患部皮膚感覺(jué)過(guò)敏， 呈刀割樣劇痛或灼痛。呈刀割樣劇痛或灼痛。 v 肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎: 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛， 以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。 v 流行性胸痛流行性胸痛: 多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見(jiàn)，起病突然，胸多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見(jiàn)，起病突然，胸 腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、 啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔

8、吐、腹瀉等。 v 肋軟骨炎肋軟骨炎: 好發(fā)于第好發(fā)于第1-41-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛， 青壯年多見(jiàn)，青壯年多見(jiàn)，3-43-4周后可逐漸消失。周后可逐漸消失。 心血管疾病心血管疾病 v冠心病冠心病 心絞痛心絞痛 陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界 限，病人常用手掌指示部位限，病人常用手掌指示部位 向左臂內(nèi)側(cè)放射，可達(dá)腕部、小指及環(huán)指向左臂內(nèi)側(cè)放射，可達(dá)腕部、小指及環(huán)指 常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā) 用硝酸酯制劑及休息后消失用硝酸酯制劑及休息

9、后消失 急性心肌梗死急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛劇痛、持久的胸骨后絞痛 可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶增高，心電圖呈進(jìn)行性、特征性的動(dòng)態(tài)改變血清心肌酶增高，心電圖呈進(jìn)行性、特征性的動(dòng)態(tài)改變 多無(wú)明顯誘因，硝酸酯制劑無(wú)效多無(wú)明顯誘因，硝酸酯制劑無(wú)效 v 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 胸痛與勞累無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú)效，平臥位可緩解，某些病胸痛與勞累無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú)效，平臥位可緩解，某些病 人服普萘洛爾（心得安）可緩解；人服普萘洛爾（心得安）可緩解； 體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音； 可見(jiàn)于可見(jiàn)于10%10%健

10、康青年女性；健康青年女性； 伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂(yōu)慮、過(guò)度換氣等。伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂(yōu)慮、過(guò)度換氣等。 v 主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤 ） 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨 呼吸及體位變化加重；呼吸及體位變化加重； 病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失， 主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音； X X線檢查主動(dòng)脈增寬，線檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)心臟血管彩超及增強(qiáng)CTCT可確診可確診。 心血管疾病

11、心血管疾病 心血管疾病心血管疾病 v 其他其他 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等； 多在勞累后發(fā)生；多在勞累后發(fā)生； 心電圖呈心電圖呈ST-TST-T改變、左室肥厚、異常改變、左室肥厚、異常Q Q波；波； 超聲心動(dòng)圖可確診。超聲心動(dòng)圖可確診。 急性心包炎急性心包炎 可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性； 多位于心前區(qū)、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂；多位于心前區(qū)、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂； 體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。

12、法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄等法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄等均可發(fā)生胸痛，往往伴均可發(fā)生胸痛，往往伴 有相應(yīng)各類(lèi)疾病征象有相應(yīng)各類(lèi)疾病征象。 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 v 胸膜炎與胸膜痛胸膜炎與胸膜痛 纖維素性胸膜炎纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性 胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近， 隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 膈胸膜炎膈胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹

13、部放射， 并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾??；并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病； 滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎 隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。 v 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征， 其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。 但部分積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難但部分積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難 及氣胸的體征。及氣胸的體征。 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 v 縱膈氣腫縱膈氣腫 多并發(fā)

14、于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е?；多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е拢?縱膈氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺縱膈氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺 及心動(dòng)過(guò)速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；及心動(dòng)過(guò)速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫； 常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。 v 肺栓塞肺栓塞 突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛 等癥狀；等癥狀； 胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累胸痛呈刺痛、絞痛，如累

15、及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累 及膈肌，疼痛可向頸及肩部放射；及膈肌，疼痛可向頸及肩部放射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 v 肺炎肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛隨呼吸和咳嗽而加?。惶弁措S呼吸和咳嗽而加??； 伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。 v 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈壁有痛覺(jué)神經(jīng)末梢；肺動(dòng)脈壁有痛覺(jué)神經(jīng)末梢； 當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛；當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛； 常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；常

16、伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀； 右心導(dǎo)管造影可確診。右心導(dǎo)管造影可確診。 v 腹部臟器疾病腹部臟器疾病 潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛， 可有典型的腹部體征；可有典型的腹部體征； 亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持 續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾 腫大壓痛并伴有摩擦音；腫大壓痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典肝癌、肝炎和肝淤

17、血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典 型表現(xiàn)；型表現(xiàn)； 膽石癥、膽囊炎病人有時(shí)可類(lèi)似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，膽石癥、膽囊炎病人有時(shí)可類(lèi)似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除， 此癥可消失，稱(chēng)為膽心綜合征。心電圖、此癥可消失，稱(chēng)為膽心綜合征。心電圖、B超等檢查有利于鑒別超等檢查有利于鑒別 其他其他 其他其他 v 食管疾病食管疾病 急性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔急性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔 疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽

18、時(shí)發(fā)作或加劇，常伴 有吞咽困難。有吞咽困難。 X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。 v 精神性胸痛精神性胸痛 表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)； 常訴心尖部痛；常訴心尖部痛； 自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。 循環(huán)循環(huán) 呼吸呼吸消化消化 胸痛胸痛 骨骼肌肉骨骼肌肉 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 明確病因明確病因 四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷 急急 診診 鑒鑒 別別 要要 素素 體格檢查體格檢查詳問(wèn)病史詳問(wèn)病史輔助檢查輔助檢查 相結(jié)合，快判斷相結(jié)合，快判斷 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史 v 胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病

19、引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因 判斷。判斷。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓 痛；痛； 胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯； 心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。 v 胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危 急情況。急情況。 如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；

20、心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感； 原發(fā)性肺癌、縱膈腫瘤可有胸部悶痛。原發(fā)性肺癌、縱膈腫瘤可有胸部悶痛。 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史 v 胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素 胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型 特點(diǎn)特點(diǎn) 心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-1- 5min5min即緩解即緩解 心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類(lèi)藥物不能緩解疼痛心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類(lèi)藥物不能

21、緩解疼痛 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史 v 胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀 許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價(jià)值許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價(jià)值 如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難 肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血 v 既往病史既往病史 既往病史對(duì)胸

22、痛診斷具有一定的參考價(jià)值既往病史對(duì)胸痛診斷具有一定的參考價(jià)值 心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病 等病史等病史 肺栓塞常有心臟病或近期手術(shù)史等肺栓塞常有心臟病或近期手術(shù)史等 急性縱膈炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史急性縱膈炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史 體格檢查體格檢查 胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢 v 生命體征生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢 查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)

23、奇脈；查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈； v 一般狀態(tài)一般狀態(tài) 包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)發(fā)紺、憋氣、有無(wú)頸包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)發(fā)紺、憋氣、有無(wú)頸 靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏； v 胸部檢查胸部檢查 對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診 即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等；即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等； 體格檢查體格檢查 v 肺部體檢肺部體檢 包括視、觸、叩、聽(tīng)，有無(wú)濁音、過(guò)清音、呼吸音強(qiáng)包括視

24、、觸、叩、聽(tīng)，有無(wú)濁音、過(guò)清音、呼吸音強(qiáng) 弱改變，有無(wú)支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病診斷有弱改變，有無(wú)支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病診斷有 重要意義；重要意義； v 心臟體檢心臟體檢 包括心界大小、心率及心律、心音強(qiáng)弱、附加音、心包括心界大小、心率及心律、心音強(qiáng)弱、附加音、心 臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷；臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷； v 腹部體檢腹部體檢 有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部 疾病的鑒別疾病的鑒別。 v 其它部位其它部位 另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、另外還應(yīng)注意有無(wú)脊

25、柱畸形、壓痛、叩擊痛等。叩擊痛等。 輔助檢查輔助檢查 v X線胸片線胸片 v 心電圖心電圖 v 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 v 超聲檢查超聲檢查 v 其他其他 輔助檢查輔助檢查 v X線胸片線胸片 凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對(duì)鑒別肺、凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對(duì)鑒別肺、 縱膈、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時(shí)可行肺部縱膈、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時(shí)可行肺部 CTCT平掃或平掃或MRIMRI檢查。檢查。 v 心電圖心電圖 凡疑有心臟疾病者，都應(yīng)作心電圖檢查，心電凡疑有心臟疾病者，都應(yīng)作心電圖檢查，心電 圖對(duì)心絞痛及心肌梗死有及時(shí)準(zhǔn)確的診斷作用。圖對(duì)心絞痛及心肌梗死有及時(shí)準(zhǔn)確的診斷作用。 v 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 可行血、痰常規(guī)、血沉、血細(xì)胞比容等檢查，可行血、痰常規(guī)、血沉、血細(xì)胞