鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物課件

1、鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物1 鎮(zhèn)靜藥物與抗精神病藥物鎮(zhèn)靜藥物與抗精神病藥物 李婷婷李婷婷 2019.04.24 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物2 鎮(zhèn)靜催眠藥是一種中樞神經系統(tǒng)抑制藥鎮(zhèn)靜催眠藥是一種中樞神經系統(tǒng)抑制藥 小劑量給藥時，產生鎮(zhèn)靜作用，使患者安靜、減輕激動、焦慮不安等；小劑量給藥時，產生鎮(zhèn)靜作用，使患者安靜、減輕激動、焦慮不安等； 中等劑量給藥時，引起近似生理性睡眠；中等劑量給藥時，引起近似生理性睡眠； 大劑量給藥時，則產生抗驚厥、麻醉作用。大劑量給藥時，則產生抗驚厥、麻醉作用。 鎮(zhèn)靜催眠藥物鎮(zhèn)靜催眠藥物 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物3 u苯二氮卓類藥物：勞拉西泮、地西泮、咪達唑侖、艾司唑侖、奧沙西泮苯二氮卓

2、類藥物：勞拉西泮、地西泮、咪達唑侖、艾司唑侖、奧沙西泮 u巴比妥類：苯巴比妥巴比妥類：苯巴比妥 u醛類：水合氯醛醛類：水合氯醛 u環(huán)吡咯酮類：右佐匹克隆、唑吡坦環(huán)吡咯酮類：右佐匹克隆、唑吡坦 鎮(zhèn)靜催眠藥物鎮(zhèn)靜催眠藥物 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物4 鎮(zhèn)靜催眠藥物鎮(zhèn)靜催眠藥物 藥物藥物口服生物利口服生物利 用度（用度（%） 血漿蛋白結血漿蛋白結 合率（合率（%） 分布容積分布容積 （L/Kg） 清除率清除率 （mlmin- 1kg-1） ） 半衰期（半衰期（h） 活性代謝產活性代謝產 物物 作用特點作用特點 地西泮地西泮1001498.70.21.10.30.380.064413去甲地西泮去甲地西泮 奧

3、沙西泮奧沙西泮 抗焦慮、肌抗焦慮、肌 松作用、抗松作用、抗 驚厥驚厥作用強作用強 氯硝西泮氯硝西泮9831860.53.21.11.550.28235-抗驚厥抗驚厥作用作用 比地西泮強比地西泮強 勞拉西泮勞拉西泮93109121.30.21.10.4145-抗焦慮抗焦慮作用作用 強強 奧沙西泮奧沙西泮9097.82.31.00.31.20.47.62.2-抗焦慮、抗抗焦慮、抗 驚厥驚厥作用較作用較 強強 咪達唑侖咪達唑侖100971-2-1.5-2.5-抗焦慮、鎮(zhèn)抗焦慮、鎮(zhèn) 靜、抗驚厥靜、抗驚厥 巴比妥類隨劑量由小到大，中樞抑制作用相繼表現為鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用。巴比妥類隨劑量由小到大

4、，中樞抑制作用相繼表現為鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用。 另外，苯巴比妥還具有抗癲癇作用。另外，苯巴比妥還具有抗癲癇作用。 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物5 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 0102 理想的鎮(zhèn)靜方式理想的鎮(zhèn)靜方式 理想的鎮(zhèn)靜藥物理想的鎮(zhèn)靜藥物 是病人能保持正常睡眠是病人能保持正常睡眠 -覺醒周覺醒周 期，即鎮(zhèn)靜時期，即鎮(zhèn)靜時 病人有一定程度的睡眠，但易被喚醒，喚醒后有適病人有一定程度的睡眠，但易被喚醒，喚醒后有適 當的定向力和識別能力。當的定向力和識別能力。 起效快起效快,鎮(zhèn)靜作用強鎮(zhèn)靜作用強,鎮(zhèn)靜程度易控制鎮(zhèn)靜程度易控制 對呼吸循環(huán)功能影響小對呼吸循環(huán)功能影響小 與其他藥物無明顯的相互干擾作用與其他藥

5、物無明顯的相互干擾作用 消除方式不依賴于肝、腎或肺功能消除方式不依賴于肝、腎或肺功能,具有多種體具有多種體 內代謝途徑內代謝途徑 消除半衰期短消除半衰期短;不蓄積不蓄積 價格低廉價格低廉 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物6 ICUICU患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的 （1 1）降低耗氧量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷；）降低耗氧量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷； （2 2）減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者舒適度和安全感；）減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者舒適度和安全感； （3 3）保證治療措施的實施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生。）保證治療措施的實施，降低并發(fā)癥和意

6、外的發(fā)生。 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 中國成人中國成人ICUICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識 腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應遵循兩個基本原則，即對中樞神經系統(tǒng)無附加損腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應遵循兩個基本原則，即對中樞神經系統(tǒng)無附加損 害且藥物作用能夠快速消除。害且藥物作用能夠快速消除。 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物7 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 腦損傷患者常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理學特點腦損傷患者常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理學特點 藥物藥物 消除半衰期消除半衰期 （h h） 清除率清除率 （mlkg-1 min-1） 表觀分布容積表觀分布容積 （L/kgL/k

7、g） 血漿蛋白結血漿蛋白結 合率（合率（% %） 代謝途徑代謝途徑 活性代謝活性代謝 產物產物 丙泊酚丙泊酚7.27.224246.66.69898肝臟肝臟無無 咪達唑侖咪達唑侖2.0-2.52.0-2.54-84-81.1-4.81.1-4.89595CYP3A4CYP3A4 -羥基咪達羥基咪達 唑侖唑侖 硫噴妥鈉硫噴妥鈉5.5-8.95.5-8.91.3-4.31.3-4.30.42-4.000.42-4.0075-9075-90肝臟肝臟2C192C19戊巴比妥戊巴比妥 戊巴比妥戊巴比妥22220.740.740.890.895 5肝臟肝臟2C192C19無無 右美托咪定右美托咪定2 28

8、.28.21.31.39494 葡萄糖醛酸化葡萄糖醛酸化 和和CYP2D6CYP2D6 無無 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物8 鎮(zhèn)靜藥物對腦損傷患者顱內外血流動力學的影響鎮(zhèn)靜藥物對腦損傷患者顱內外血流動力學的影響 注：無影響；：升高，：降低，：明顯降低，：明顯升高，？：尚不確定 藥物藥物心率心率心排血量心排血量 周圍血管周圍血管 阻力阻力 平均動脈壓平均動脈壓顱內壓顱內壓腦灌注壓腦灌注壓腦血流量腦血流量腦代謝腦代謝 丙泊酚丙泊酚 咪達唑侖咪達唑侖 / 巴比妥類巴比妥類/ 右美托咪定右美托咪定/ /?/?/?/?/ 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 鎮(zhèn)靜藥與

9、抗精神病藥物9 鎮(zhèn)靜藥物應如何選擇？鎮(zhèn)靜藥物應如何選擇？ 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物首劑后起首劑后起 效時間效時間 清除半衰期清除半衰期首次劑量首次劑量維持劑量維持劑量不良反應不良反應備注備注 咪達唑侖咪達唑侖2-5min3-11h0.01-0.05mg/kg0.02-.01 mg/kg/h 呼吸抑制、低血壓、呼吸抑制、低血壓、 可能導致譫妄可能導致譫妄 對循環(huán)影響??；對循環(huán)影響?。痪凭?、酒精、 藥物戒斷反應一線選擇藥物戒斷反應一線選擇 地西泮地西泮2-5min20-120h5-10mg0.03-.01 mg/kg 呼吸抑制、低血壓呼吸抑制、低血壓易蓄積易蓄積，代謝慢，不容，代謝慢，不

10、容 易實現淺鎮(zhèn)靜易實現淺鎮(zhèn)靜 丙泊酚丙泊酚1-2min快速清除快速清除34-64min緩緩 慢清除慢清除184-382min 5g/kg/min1-4 mg/kg/h 呼吸抑制、低血壓呼吸抑制、低血壓 （尤見于心臟儲備功（尤見于心臟儲備功 能差、低血容量的患能差、低血容量的患 者）、者）、高甘油三酯高甘油三酯、 輸注點疼痛輸注點疼痛、丙泊酚丙泊酚 輸注綜合征輸注綜合征、急性胰、急性胰 腺炎腺炎 兒童鎮(zhèn)靜時要特別注意兒童鎮(zhèn)靜時要特別注意 丙泊酚輸注綜合征；高丙泊酚輸注綜合征；高 甘油三酯血癥患者慎用；甘油三酯血癥患者慎用； 可降低顱壓；可降低顱壓；譫妄發(fā)生譫妄發(fā)生 率低率低 右美托咪定右美托咪定

11、5-10min1.8-3.1h1g/kg，超過，超過 10min緩慢滴注緩慢滴注 0.2-0.7 g/kg/min 心動過緩心動過緩、低血壓、低血壓可以預防、治療譫妄，可以預防、治療譫妄， 呼吸抑制較小呼吸抑制較小，用藥中，用藥中 易喚醒，對循環(huán)影響小易喚醒，對循環(huán)影響小 中國成人中國成人ICU ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 順行性遺忘作用：咪唑安定占優(yōu)順行性遺忘作用：咪唑安定占優(yōu) 藥物間干擾作用：丙泊酚少，咪唑安定多藥物間干擾作用：丙泊酚少，咪唑安定多 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物10 ICU ICU 患者鎮(zhèn)靜的深度應如何選擇？患者鎮(zhèn)靜的深度應如何選擇？ 鎮(zhèn)靜的深淺程度應根據病情變化

12、和患者器官儲備功能程度而調節(jié)變化。對于器官功能相對穩(wěn)定、恢復期鎮(zhèn)靜的深淺程度應根據病情變化和患者器官儲備功能程度而調節(jié)變化。對于器官功能相對穩(wěn)定、恢復期 的患者，應給予淺鎮(zhèn)靜，以縮短機械通氣時間和的患者，應給予淺鎮(zhèn)靜，以縮短機械通氣時間和ICUICU住院時間。住院時間。 宜給予較深程度鎮(zhèn)靜的情況包括：宜給予較深程度鎮(zhèn)靜的情況包括： 機械通氣人機嚴重不協(xié)調；機械通氣人機嚴重不協(xié)調； 嚴重急性呼吸窘迫綜合征（嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）早期短療程神經）早期短療程神經 - - 肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復張等治療時作肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復張等治療時作 為基礎；為基礎； 嚴重顱腦損

13、傷有顱高壓；嚴重顱腦損傷有顱高壓； 癲癇持續(xù)狀態(tài)；癲癇持續(xù)狀態(tài)； 外科需嚴格制動者；外科需嚴格制動者； 任何需要應用神經任何需要應用神經 - - 肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 中國成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物11 對鎮(zhèn)靜深度進行監(jiān)測對鎮(zhèn)靜深度進行監(jiān)測 目前臨床常用的主觀鎮(zhèn)靜評分法有目前臨床常用的主觀鎮(zhèn)靜評分法有RASSRASS、Ramsay Ramsay 評分、評分、SASSAS，客觀評估方法有腦電，客觀評估方法有腦電 雙頻指數（雙頻指數（BISBIS）、肌肉活動評分法（）

14、、肌肉活動評分法（MAASMAAS）等，但目前沒有證據證明客觀評估方法）等，但目前沒有證據證明客觀評估方法 對于非肌松治療的患者有益對于非肌松治療的患者有益 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 中國成人 ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物12 對鎮(zhèn)靜深度進行監(jiān)測對鎮(zhèn)靜深度進行監(jiān)測 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 中國成人 ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 建議實施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評估鎮(zhèn)靜深度，調整治療，趨近目標。建議實施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評估鎮(zhèn)靜深度，調整治療，趨近目標。 淺鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標值為淺鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標值為 RASS -21 分，分，SAS 34分；分； 較深鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標值為較深鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜

15、深度的目標值為RASS -3-4分，分，SAS 2 分；分； 當合并應用神經當合并應用神經 - 肌肉阻滯劑時，鎮(zhèn)靜深度的目標值應為肌肉阻滯劑時，鎮(zhèn)靜深度的目標值應為 RASS -5 分，分，SAS 1 分分 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物13 譫妄及其防治譫妄及其防治 建議對于建議對于 RASS-2 RASS-2 分、且具有譫妄相關危險因素的分、且具有譫妄相關危險因素的ICUICU患者應常規(guī)進行譫妄評估。建患者應常規(guī)進行譫妄評估。建 議使用議使用ICUICU患者意識模糊評估法（患者意識模糊評估法（CAM-ICUCAM-ICU）或重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（）或重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（ICDSCICDSC）作為）

16、作為ICUICU患患 的譫妄評估工具。的譫妄評估工具。 u右美托咪定可以減少右美托咪定可以減少ICUICU譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級證據質量）譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級證據質量） u不建議應用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預防及治療譫妄（弱推不建議應用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預防及治療譫妄（弱推 薦，中級證據質量）薦，中級證據質量） u有研究顯示有研究顯示抗精神病藥物抗精神病藥物不能降低譫妄的發(fā)生率或持續(xù)時間不能降低譫妄的發(fā)生率或持續(xù)時間 u避免苯二氮卓類藥物避免苯二氮卓類藥物 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物14 重癥

17、患者譫妄管理專家共識 譫妄的防治譫妄的防治 對因治療、提高患者舒適度、加強與患者交流、對因治療、提高患者舒適度、加強與患者交流、 早期活動、調理睡眠等；早期活動、調理睡眠等； u右美托咪啶可縮短譫妄持續(xù)時間，或可預防右美托咪啶可縮短譫妄持續(xù)時間，或可預防 譫妄發(fā)生；譫妄發(fā)生； u除了鎮(zhèn)靜安眠藥物和酒精戒斷引起的譫妄，除了鎮(zhèn)靜安眠藥物和酒精戒斷引起的譫妄， 應避免單一使用苯二氮卓類藥物；應避免單一使用苯二氮卓類藥物； u氟哌啶醇的錐體外系反應和抗膽堿作用也限氟哌啶醇的錐體外系反應和抗膽堿作用也限 制了其使用；制了其使用； u不建議對存在高風險尖端扭轉型室性心動過不建議對存在高風險尖端扭轉型室性心

18、動過 速（速（QTQT間期延長，或服用可導致間期延長，或服用可導致QTQT間期延長間期延長 藥物的患者，或有心律失常病史）的患者使藥物的患者，或有心律失常病史）的患者使 用非典型抗精神病藥物用非典型抗精神病藥物 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物15 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 美國危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實踐指南美國危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實踐指南 需要快速蘇醒時（例如，進行神經學評價或拔管），首選丙泊酚鎮(zhèn)靜、咪需要快速蘇醒時（例如，進行神經學評價或拔管），首選丙泊酚鎮(zhèn)靜、咪 唑安定，僅建議短期使用，因為持續(xù)輸入唑安定，僅建議短期使用，因為持續(xù)輸入48-72h48-72h以上時，

19、其蘇醒時間和拔管時以上時，其蘇醒時間和拔管時 間無法預測。間無法預測。 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物16 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 嚴密監(jiān)測嚴密監(jiān)測 1.1.中樞神經系統(tǒng)：中樞神經系統(tǒng)： 病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過程中應嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過程中應嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢 體活動情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名體活動情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名 有無反應，視物是否清楚。有無反應，視物是否清楚。 2.2.呼吸系統(tǒng)：給藥過程中應密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響等，定時呼吸系統(tǒng)

20、：給藥過程中應密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響等，定時 查血氣，了解有無缺氧和查血氣，了解有無缺氧和COCO2 2潴留；潴留； 3.3.循環(huán)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現為低血壓。藥物注射的速度和劑循環(huán)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現為低血壓。藥物注射的速度和劑 量是導致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應嚴密觀察病人的心率、心律、血壓、量是導致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應嚴密觀察病人的心率、心律、血壓、 中心靜脈壓中心靜脈壓 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物17 抗精神病藥物抗精神病藥物 抗精神病藥物是用于治療精神分裂癥、器質性精神病及雙相精神障礙（躁狂抗精神病藥物是用于治療精神分

21、裂癥、器質性精神病及雙相精神障礙（躁狂- -抑抑 郁癥）的躁狂期的藥物。這類藥物的特點是對精神活動具有較大的選擇性作用，能治郁癥）的躁狂期的藥物。這類藥物的特點是對精神活動具有較大的選擇性作用，能治 療各種精神病和多種精神癥狀。療各種精神病和多種精神癥狀。 型精神分裂癥型精神分裂癥型精神分裂癥型精神分裂癥 主要癥狀主要癥狀妄想、幻覺等陽性癥狀為主妄想、幻覺等陽性癥狀為主情感淡漠、言語貧乏等陰性癥狀為主情感淡漠、言語貧乏等陰性癥狀為主 對神經阻滯劑反應對神經阻滯劑反應良好良好差差 認知功能認知功能無明顯改變無明顯改變伴有改變伴有改變 預后預后良好良好差差 生物學基礎生物學基礎多巴胺功能亢進多巴胺

22、功能亢進腦細胞腦細胞 喪失退化，多巴胺無明顯改喪失退化，多巴胺無明顯改 變變 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物18 吩噻嗪類：吩噻嗪類：氯丙嗪氯丙嗪、奮乃靜、奮乃靜 丁酰苯類：氟哌啶醇、丁酰苯類：氟哌啶醇、氟哌利多氟哌利多 硫雜嗯類：氟哌噻噸硫雜嗯類：氟哌噻噸 二苯二氮卓類：氯氮平、二苯二氮卓類：氯氮平、奧氮平、喹硫平奧氮平、喹硫平 苯丙異惡唑類：利培酮苯丙異惡唑類：利培酮 苯甲酰胺類苯甲酰胺類: :舒必利舒必利 抗精神病藥物抗精神病藥物 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物19 典型的或安定類抗精神病藥物典型的或安定類抗精神病藥物非典型的抗精神病藥物非典型的抗精神病藥物 藥物藥物 氯丙嗪、氯普噻噸、氟哌利多氯丙嗪、氯普

23、噻噸、氟哌利多氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮 主要適應癥主要適應癥改善陽性癥狀改善陽性癥狀對陽性、陰性癥狀均有效對陽性、陰性癥狀均有效 藥理作用藥理作用 主要作用于腦內多巴胺主要作用于腦內多巴胺D D2 2受體，為受體，為 D D2 2受體阻斷受體阻斷劑劑 具有較高的具有較高的5-HT5-HT2 2受體阻斷作用，受體阻斷作用， 為多巴為多巴 胺胺- - -羥色胺受體拮抗劑羥色胺受體拮抗劑 主要不良反應主要不良反應常出現典型的錐體外系副作用常出現典型的錐體外系副作用 會發(fā)生低血壓、癲癇、體重增加、糖尿病、會發(fā)生低血壓、癲癇、體重增加、糖尿病、 高催乳素血癥等高催乳素

24、血癥等 抗精神病藥物抗精神病藥物 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物20 抗精神病藥作抗精神病藥作 用于中樞神經用于中樞神經 系統(tǒng)的主要四系統(tǒng)的主要四 個多巴胺通路個多巴胺通路 下丘腦漏斗結下丘腦漏斗結 節(jié)節(jié) 主要調控垂體激素分泌水主要調控垂體激素分泌水 平，如催乳素的脫抑制作平，如催乳素的脫抑制作 用，促腎上腺皮質激素和用，促腎上腺皮質激素和 生長激素的分泌異常等。生長激素的分泌異常等。 黑質紋狀體黑質紋狀體 是錐體外系運動功能的高是錐體外系運動功能的高 級中樞，減弱級中樞，減弱DA功能均功能均 可引致帕金森癥，反之則可引致帕金森癥，反之則 出現多動癥。出現多動癥。 中腦皮層通路中腦皮層通路 調控精神活動

25、，主要參與調控精神活動，主要參與 認知、思想、感覺、理解認知、思想、感覺、理解 和推理能力的調控。和推理能力的調控。 中腦邊緣通路中腦邊緣通路 主要調控精神活動，即情主要調控精神活動，即情 感反應。感反應。 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物21 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物22 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物23 不良反應不良反應一級一級二級二級三級三級四級四級五級五級 錐體外系錐體外系氟哌啶醇等高效價的第氟哌啶醇等高效價的第 一代抗精神病藥物一代抗精神病藥物 氯丙嗪等低效價的氯丙嗪等低效價的 第一代抗精神病藥第一代抗精神病藥 物物 的舒必利、硫利達的舒必利、硫利達 嗪及第二代抗精神嗪及第二代抗精神 病藥物中的利培酮病藥物

26、中的利培酮 和阿米舒必利和阿米舒必利 阿立哌唑、奧氮平和阿立哌唑、奧氮平和 齊拉西酮齊拉西酮 氯氮平和喹硫平氯氮平和喹硫平 體重增加體重增加括氯氮平和奧氮平括氯氮平和奧氮平 左替平和硫利達嗪左替平和硫利達嗪 氯丙嗪、喹硫平和氯丙嗪、喹硫平和 利培酮利培酮 括阿米舒必利、阿立括阿米舒必利、阿立 哌唑、氟哌啶醇、三哌唑、氟哌啶醇、三 氟拉嗪和齊拉西酮氟拉嗪和齊拉西酮 - - 心臟不良反應心臟不良反應 （Q-TQ-T間期延長）間期延長） 阿米舒必利和阿立哌唑阿米舒必利和阿立哌唑 （無（無Q-TQ-T間期延長）間期延長） 氯氮平、氟哌啶醇、氯氮平、氟哌啶醇、 利培酮、奧氮平及利培酮、奧氮平及 舒必利（

27、舒必利（Q-TQ-T間期延間期延 長長1010毫秒或過量毫秒或過量 時時Q-TQ-T間期延長）間期延長） 氯丙嗪、喹硫平、氯丙嗪、喹硫平、 齊拉西酮和左替平齊拉西酮和左替平 （Q-TQ-T間期延長大于間期延長大于 1010毫秒）毫秒） 所有抗精神病藥物的所有抗精神病藥物的 靜脈注射制劑、硫利靜脈注射制劑、硫利 達嗪和舍亭多（達嗪和舍亭多（Q-TQ-T間間 期延長大于期延長大于2020毫秒）毫秒） - - 高泌乳素血癥高泌乳素血癥：第一代抗精神病藥物，如舒必利和高效價的第一代抗精神病藥物，第二代抗精神病藥物引起高泌乳素血癥的危：第一代抗精神病藥物，如舒必利和高效價的第一代抗精神病藥物，第二代抗精

28、神病藥物引起高泌乳素血癥的危 險性依次為利培酮、阿米舒必利和左替平險性依次為利培酮、阿米舒必利和左替平 , ,而且這些藥物引起高泌乳素血癥的危險性甚至不低于第一代抗精神病藥物而且這些藥物引起高泌乳素血癥的危險性甚至不低于第一代抗精神病藥物. . 血液系統(tǒng)不良反應血液系統(tǒng)不良反應：氯氮平最嚴重的不良反應為粒細胞缺乏癥：氯氮平最嚴重的不良反應為粒細胞缺乏癥 , ,發(fā)生率約是其他抗精神病藥物的發(fā)生率約是其他抗精神病藥物的1010倍。有報道稱約倍。有報道稱約1%-2%1%-2%的患的患 者發(fā)生粒細胞減少或缺乏，常發(fā)生在治療的第者發(fā)生粒細胞減少或缺乏，常發(fā)生在治療的第6-186-18周。用藥初期每周。用

29、藥初期每1-21-2周進行白細胞計數監(jiān)測，周進行白細胞計數監(jiān)測，6 6個月后每個月后每2-42-4周監(jiān)測一次。周監(jiān)測一次。 過度鎮(zhèn)靜作用過度鎮(zhèn)靜作用：過度鎮(zhèn)靜作用是早期常見的不良反應，發(fā)生率約：過度鎮(zhèn)靜作用是早期常見的不良反應，發(fā)生率約10%10%，第一代抗精神病藥物多見，小劑量起始、緩慢增加劑量、，第一代抗精神病藥物多見，小劑量起始、緩慢增加劑量、 晚上大劑量白天小劑量等實現。晚上大劑量白天小劑量等實現。 The Maudsley Prescribing Guide2 lines 不良反應不良反應 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物24 用藥原則用藥原則 早期識別，緩慢加減劑量早期識別，緩慢加減劑量 盡可

30、能單一用藥盡可能單一用藥 考慮年齡因素與軀體疾病考慮年齡因素與軀體疾病 系統(tǒng)用藥：足劑量、足療程系統(tǒng)用藥：足劑量、足療程 個體化個體化 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物25 對于難治性病例，或在難治性病例中，既往用藥僅有部分療效且不能滿意，可考慮對于難治性病例，或在難治性病例中，既往用藥僅有部分療效且不能滿意，可考慮 聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥： 1.1.第一代抗精神病藥物和第二代抗精神病藥物聯(lián)合使用第一代抗精神病藥物和第二代抗精神病藥物聯(lián)合使用 ； 2.2.兩種兩種 ( (以上以上 ) )第二代抗精神病藥物聯(lián)合使用；第二代抗精神病藥物聯(lián)合使用； 3.3.第二代抗精神病藥物合并其他精神藥物第二代抗精神病藥物合并其

31、他精神藥物 ( (如情緒穩(wěn)定劑如情緒穩(wěn)定劑 ) )； 4.4.聯(lián)合應用第一代、第二代抗精神病藥物及鎮(zhèn)靜藥物；聯(lián)合應用第一代、第二代抗精神病藥物及鎮(zhèn)靜藥物； 5.5.氯氮平與其他抗精神病藥物聯(lián)合應用氯氮平與其他抗精神病藥物聯(lián)合應用 The Maudsley Prescribing Guide2 lines 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物26 高效價高效價VSVS低效價低效價 u低效價抗精神病藥是指治療量低效價抗精神病藥是指治療量100mg/d100mg/d的藥物（如氯丙嗪、氯氮平、喹硫平等）的藥物（如氯丙嗪、氯氮平、喹硫平等） u高效價抗精神病藥是指治療量高效價抗精神病藥是指治療量100

32、mg/d100mg/d的藥物（如氟哌啶醇、奧氮平、利培酮等）的藥物（如氟哌啶醇、奧氮平、利培酮等） 一般主張低效價與高效價抗精神病藥聯(lián)合；一般主張低效價與高效價抗精神病藥聯(lián)合； 不主張高效價與高效價抗精神病藥聯(lián)合；不主張高效價與高效價抗精神病藥聯(lián)合； 不主張低效價與低效價抗精神病藥聯(lián)合不主張低效價與低效價抗精神病藥聯(lián)合 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物27 臨床選擇臨床選擇 1.1.譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài) 是意識障礙的一種表現是意識障礙的一種表現 , ,定向力全部或部分喪失定向力全部或部分喪失 , ,出現大量的錯覺、幻覺出現大量的錯覺、幻覺 , ,以幻視多見以幻視多見 , ,出出 現不協(xié)調性精神運動性興奮現不協(xié)

33、調性精神運動性興奮 , ,思維不連貫思維不連貫 , ,有時出現片斷妄想。有時出現片斷妄想。 可選用第二代抗精神病藥物口服可選用第二代抗精神病藥物口服 , ,如奧氮平、利培酮、奎硫平如奧氮平、利培酮、奎硫平 , ,也可用第一代抗精神病藥物也可用第一代抗精神病藥物 治療治療 , ,小劑量氟哌啶醇或奮乃靜可有效地控制興奮躁動。小劑量氟哌啶醇或奮乃靜可有效地控制興奮躁動。 2.2.幻覺狀態(tài)幻覺狀態(tài) 指沒有現實刺激作用于感覺器官時出現的知覺體驗指沒有現實刺激作用于感覺器官時出現的知覺體驗 , ,是一種虛幻的知覺是一種虛幻的知覺 , ,幻覺是臨床上最?；糜X是臨床上最常 見的精神病性癥狀。見的精神病性癥狀。

34、 可選用第一代抗精神病藥物舒必利、奮乃靜可選用第一代抗精神病藥物舒必利、奮乃靜 , ,第二代抗精神病藥物奧氮平、利培酮、奎硫平第二代抗精神病藥物奧氮平、利培酮、奎硫平 等。等。 The Maudsley Prescribing Guide2 lines 鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物28 臨床選擇臨床選擇 3.3.偏執(zhí)狀態(tài)偏執(zhí)狀態(tài) 是一種病理性的歪曲信念是一種病理性的歪曲信念 , ,信念的內容與事實不符信念的內容與事實不符 , ,但患者堅信不移。但患者堅信不移。 可選用第二代抗精神病藥物口服可選用第二代抗精神病藥物口服 , ,如奧氮平、利培酮、奎硫平等如奧氮平、利培酮、奎硫平等 4.4.興奮躁動狀態(tài)興奮躁動狀態(tài) 表現言語動作增多、吵鬧、不合作。表現言語動作增多、吵鬧、不合作。 可選用鎮(zhèn)靜作用強的第二代抗精神病藥物口服可選用鎮(zhèn)靜作用強的第二代抗精神病藥物口服 , ,如奧氮平、奎硫平等如奧氮平、奎硫平等 , ,嚴重者可予肌注氟哌嚴重者可予肌注氟哌 啶醇或氯丙嗪針劑啶醇或氯丙嗪針劑 5.5.木僵狀態(tài)木僵狀態(tài) 表現為動作