慢性支氣管炎3心衰及病程

1、鄲城縣 丁村鄉(xiāng) 衛(wèi)生院參合農(nóng)民行政村：李黃樓 組 病 歷 首 頁 參 合證號：4127261105010002戶主姓名：朱傳儉 門診號 ： 姓名 ：朱傳儉 病歷： 床號： 1 住院號： 2008姓名朱傳儉 性別男年齡 66歲 婚否已籍貫 河南省鄲城縣 入院日期2013.07.11現(xiàn)在住址或單位丁村鄉(xiāng)李黃樓村朱樓電話號碼無聯(lián)系人姓名石軍蘭與病人關(guān)系 夫妻聯(lián)系人地址同上病史采集日2012.07.11病史敘述者患者本人可靠程度可靠民族漢 主訴：陣發(fā)性上腹部不適10年，呼吸困難6年,再發(fā)一天。 現(xiàn)病史：患者10年前因勞累后出現(xiàn)心慌，胸悶，上腹部不適，經(jīng)休息后癥狀消失，后因勞累，受涼而復發(fā)，曾多次診斷為

2、：“冠心病”，口服速效救心丸有效，勞動強度逐年降低；6年前受涼后出現(xiàn)活動性呼吸困難，曾多次在縣醫(yī)院住院治療（經(jīng)活血化瘀，利尿，強心，改善心功能而緩解），一天前受涼后呼吸困難加重伴納差，腹脹，今為求診治來我院。門診以“心肌缺血，心衰，慢性胃炎”收入我科。發(fā)病以來，精神差，睡眠欠佳。大小便正常。既往史：“高血壓6年”，否認“肝炎、傷寒、菌痢、肺炎”等傳染疾病。否認“糖尿病，腎病病史”，否認手術(shù)外傷史及食物藥物過敏史，無輸血獻血史，預防接種史欠詳。 個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)及疫水接觸史。抽煙40年，偶有飲酒（煙酒已戒），無其他不良習慣。 婚姻史：20歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻感情好。

3、家族史：否認家族遺傳病史傳染病及類似病史。 體 格 檢 查T 36.4，P 99次分，R 23次分，BP 140/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，慢性病容，呼吸急促，面部輕度紫紺，神志清楚，對答切題，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點、皮疹及皮下結(jié)節(jié)。頸部、鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無紅腫及膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛；鼻外觀無畸形，鼻腔通暢無分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛；口唇紫紺，口腔粘膜無破潰，牙齦無紅腫、溢膿，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺無

4、腫大，喉發(fā)音正常。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音，雙肺，散在干、濕性羅音及哮鳴音，雙肺底濕羅音。無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動點位于左第五肋間鎖骨中線外2cm處，未捫及震顫，叩診心濁音界向兩側(cè)擴大，心率99次分，心律不齊，心音遙遠，劍突下搏動。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，腹平軟，上腹部劍突下輕壓痛，未見腸型及蠕動波，無壓痛無反跳痛，肝頸靜脈回流征陽性，肝右肋下2cm,脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音4-5 次分。肛門、外生殖器無異常；脊柱生理彎曲存在，四肢肌力、肌張力正常，膝腱、跟腱反射

5、等生理反射存在，布氏征、克氏征、巴氏征等病理反射未引出。 輔助檢查：缺。 。 初步診斷：1.慢性胃炎。 2房顫，.心肌缺血，心衰 住院醫(yī)師： 丁村鄉(xiāng)衛(wèi)生院 姓名 ：朱傳儉 性別：男 年齡：66歲 房號：13床號：1住院號：200811 2013.07.11 08:30 首次病程記錄病例特點：1.患者 男 66 歲。 2.患者10年因勞累后出現(xiàn)心慌，胸悶，上腹部不適，經(jīng)休息后癥狀消失，后因受涼，勞累而復發(fā)，曾多次診斷為：“冠心病”，口服“速效救心丸”有效，勞動強度逐年下降，6年受涼后出現(xiàn)活動性呼吸困難，一天前受涼后呼吸困難加重伴腹脹，納差。今為求診治來我院。門診以“心肌缺血，心衰，慢性胃炎”收入

6、我科。發(fā)病以來，精神差，睡眠欠佳。大小便正常。3.查體：BP：140/100mmHg，慢性病容，張開呼吸，神志清，精神差，眼瞼無水腫，結(jié)膜充血，鞏膜無黃染?？诖桨l(fā)紺，口角無歪斜，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，雙肺底聽診有濕性羅音，心前區(qū)無隆起，心率99次/分，律不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)3級吹風樣雜音，心尖搏動在左鎖骨中線第五肋間外2cm，心音遙遠，劍突下搏動，腹平軟，肝、脾肋下未觸及，上腹部劍突下輕壓痛，壓痛，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約3次/分。四肢肌力、肌張力正常，雙下肢輕度指陷性水腫。初步診斷：1二尖瓣關(guān)閉不全，心肌缺血，

7、心衰。2 十二指腸潰瘍。診斷依據(jù)：1.患者男，66 歲。 2.陣發(fā)性上腹部不適10年，呼吸困難6年，加重1周。 3.BP：140/100mmHg，神志清，精神差，慢性病容，張開呼吸，面色無蒼白，眼瞼無水腫，結(jié)膜充血，鞏膜無黃染?？诖桨l(fā)紺，口角無歪斜，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。叩診清音，雙肺底聽診可聞及濕性羅音。心率99次/分，心音遙遠，心尖搏動在左鎖骨中線第五肋間外2cm，劍突下搏動，肝右肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽性，律齊，無雜音。腹平軟，肝、脾肋下未觸及，上腹部劍突下輕壓痛，壓痛，肝、腎區(qū)無叩擊痛。四肢肌力、肌張力正常，雙下肢輕度指陷性水腫。鑒別診斷：1.心肌炎：前