2015年全國結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀.doc

1、附表 12015 年全國結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查表1（地市級(jí)及以上結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)用表）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市）（此處加蓋單位公章）填表日期：年填表人聯(lián)系方式：姓名：手機(jī)：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式：姓名：手機(jī)：一、基本信息1. 機(jī)構(gòu)名稱：第一名稱：其他名稱：詳細(xì)地址：月日職務(wù)：電子郵箱：職務(wù)：電子郵箱：郵政編碼：聯(lián)系電話：傳真：2.本機(jī)構(gòu)最初建立時(shí)間：年3.本機(jī)構(gòu)最初開展結(jié)核病診療工作時(shí)間：年4. 本機(jī)構(gòu)按行政級(jí)別屬于：省（自治區(qū)、直轄市）級(jí)地（市）級(jí)其他 ( 請注明 )5. 本機(jī)構(gòu)按醫(yī)院等級(jí)分類：三級(jí)甲等三級(jí)二級(jí)甲等二級(jí)一級(jí)其他 ( 請注明 )6. 本機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)類別：公益一類公益二類

2、其他 ( 請注明 )7. 是否有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門正式文件確定為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是，時(shí)間：年否8. 是否有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門正式文件確定為耐多藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是，時(shí)間：年否9. 本機(jī)構(gòu)承擔(dān)結(jié)核病工作的類別屬性（單選）為院所合一的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)為承擔(dān)結(jié)核病診療工作的獨(dú)立結(jié)防所為傳染病院的結(jié)核科（呼吸科）為綜合醫(yī)院結(jié)核科（或分院）為慢性病防治院其他 ( 請注明 )10. 本機(jī)構(gòu)是否設(shè)有結(jié)核病防治科室或?qū)Ｈ顺袚?dān)結(jié)核病患者隨訪管理、信息填報(bào)等公共衛(wèi)生相關(guān)職能是 否二、機(jī)構(gòu)人力資源和收支情況1. 本機(jī)構(gòu)各級(jí)各類人員情況表 1 2014 年本單位各級(jí)各類人員配置現(xiàn)狀機(jī)構(gòu)全體人員情況從事結(jié)核病相關(guān)工作人員

3、配置編制分類編制分類醫(yī)生護(hù)士結(jié)核實(shí)驗(yàn)室(g)(h)(i)人員分類總數(shù)其他輔防治總數(shù)助科室(a)編制*(k)(d)* (j)編制外*編制編制專兼專兼專職兼職內(nèi)（b） (c)內(nèi)(e)外(f)職職職職博士學(xué)歷碩士本科大專中專及以下合計(jì)正高職副高稱中級(jí)初級(jí)及以下合計(jì)30 歲31-45歲年齡 4655 歲 56 歲以上合計(jì)a=b+c，d=e+f=g+h+i+j+k;沒有請?zhí)顚憽?0”，表中各項(xiàng)不能為空白。*：指單位合同聘用制人員；*: 指結(jié)核病診斷或治療相關(guān)的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室以外的輔助科室人員；* ：指負(fù)責(zé)隨訪、登記報(bào)告、信息管理、藥品管理等工作的人員。2. 本機(jī)構(gòu)年收入和支出情況表 2 本單位年收入及支出

4、情況年收入（萬元）年支出（萬元）業(yè)務(wù)收入 (b)其中結(jié)財(cái)政醫(yī)保其他收入核病專年份總支業(yè)技術(shù)撥款 *結(jié)核其它收入收入合計(jì)出人員工(a)病疾病(c)(d)(e)資總支出20092014* ：財(cái)政撥款指政府常規(guī)撥款，臨時(shí)性撥款（如課題、項(xiàng)目等）不計(jì)在內(nèi)。e=a+b+c+d; 沒有請?zhí)顚憽?0”，不適用請?zhí)顚憽?NA”，表中各項(xiàng)不能為空白。3. 本機(jī)構(gòu)人員收入情況*表 3本機(jī)構(gòu)以及結(jié)核病專業(yè)人員收入情況結(jié)核病相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員人均年結(jié)核病防本機(jī)構(gòu)全體專總收入（元）護(hù)津貼標(biāo)年份業(yè)技術(shù)人員人準(zhǔn)（元 / 人均年收入（元）實(shí)驗(yàn)月）醫(yī)生護(hù)士防治室20092014* 指臨床科室、醫(yī)技科室、輔助科室的專業(yè)技術(shù)人員，不

5、含后勤、管理人員。沒有請?zhí)顚憽?0”，表中各項(xiàng)不能為空白。三、結(jié)核病臨床診療能力1. 科室設(shè)置（多選）結(jié)核門診結(jié)核內(nèi)科結(jié)核外科(含骨科 )結(jié)核兒科功能科（心肺功能、超聲、心電圖）負(fù)壓病房手術(shù)室重癥醫(yī)學(xué)科檢驗(yàn)科放射科病理科藥劑科內(nèi)窺鏡室中醫(yī)科心理咨詢科疾控科（公共衛(wèi)生科）院感科其他（請注明）2. 床位設(shè)置情況表 4本單位床位設(shè)置情況全院全院結(jié)核病結(jié)核病年份總編制床位實(shí)際床位數(shù)編制床位數(shù)實(shí)際床位數(shù)數(shù)20092014沒有請?zhí)顚憽?0”，表中各項(xiàng)不能為空白。3. 本機(jī)構(gòu)和結(jié)核專業(yè)門診情況表 5 本機(jī)構(gòu)和結(jié)核專業(yè)門診情況年門診量肺結(jié)核門診次均費(fèi)用全院門診結(jié)核病就診人次數(shù) *年總量份總肺結(jié)肺外總?cè)丝側(cè)撕巳?/p>

6、結(jié)核次數(shù)次數(shù)(b)(c)數(shù)(a)20092014結(jié)核病就診人數(shù)肺結(jié) 肺外 總?cè)撕私Y(jié)核次數(shù)(d)(e)(f)（元）普通耐多肺結(jié)藥肺核結(jié)核*c=a+b;f=d+e; 若無法分別統(tǒng)計(jì)肺結(jié)核與肺外結(jié)核門診數(shù)量，則僅填寫結(jié)核病門診總量。沒有請?zhí)顚憽?0”，不適用請?zhí)顚憽?NA”，表中各項(xiàng)不能為空白。4. 結(jié)核病患者住院情況表 6 本單位結(jié)核病年住院情況（按人次數(shù)統(tǒng)計(jì)）肺結(jié)核住院患者次均全年因結(jié)其中按結(jié)核病類型分類*費(fèi)用（元）核病出院年份總?cè)舜螖?shù)肺結(jié)核人次肺外結(jié)核人次普通肺結(jié)耐多藥肺（a）數(shù)（ c)數(shù)（ b)核結(jié)核20092014* ：肺結(jié)核合并肺外結(jié)核者按肺結(jié)核歸類；a=bc；沒有請?zhí)顚憽?0”，不適用

7、請?zhí)顚憽?NA”，表中各項(xiàng)不能為空白。表 7本單位結(jié)核病年住院情況（按人數(shù)統(tǒng)計(jì)）全年結(jié)按結(jié)核病類按醫(yī)療保障來源分類按戶籍年份型分類 *（b)核病出（c）分類院總?cè)?d)數(shù)（ a）非戶戶肺結(jié)肺外醫(yī)保新農(nóng)商業(yè)自籍*其他籍核結(jié)核合保險(xiǎn)費(fèi)人人口口20092014* ：肺結(jié)核合并肺外結(jié)核者按肺結(jié)核歸類；*:包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；a=b=c=d；沒有請?zhí)顚憽?”，不適用請?zhí)顚憽癗A”，表中各項(xiàng)不能為空白。表 8肺結(jié)核患者住院指標(biāo)情況肺結(jié)核平均住院肺結(jié)核床位使用肺結(jié)核床位周轉(zhuǎn)年份日（天 )率（ %）率（ %）20092014沒有請?zhí)顚憽?0”，不適用請?zhí)顚憽?NA”，表中各項(xiàng)不能為空白。四

8、、肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)、治療和管理情況1. 收治肺結(jié)核 / 耐多藥肺結(jié)核患者情況表 9 本機(jī)構(gòu)肺結(jié)核 / 耐多藥肺結(jié)核收治情況其中收治肺結(jié)核患年份者總數(shù)（例）耐多藥肺結(jié)核14 歲以下兒童結(jié)患者例數(shù)核患者例數(shù)20092014沒有請?zhí)顚憽?0”，不適用請?zhí)顚憽?NA”，表中各項(xiàng)不能為空白。2本單位對肺結(jié)核患者的胸部X 光片檢查和痰涂片檢查是否實(shí)行國家的免費(fèi)政策是部分實(shí)行，比例%否3. 是否使用國家規(guī)劃免費(fèi)一線藥品全部部分使用，比例%否4. 是否使用固定劑量復(fù)合劑（ FDC）全部部分使用，比例%否5. 住院肺結(jié)核患者是否實(shí)施臨床路徑是部分實(shí)施，比例%否6. 本單位是否有專門的部門或科室負(fù)責(zé)結(jié)核病患者的疫情報(bào)告

9、和轉(zhuǎn)診是，負(fù)責(zé)部門或科室為（請說明）否7. 本單位是否有專人負(fù)責(zé)結(jié)核病患者的隨訪是，負(fù)責(zé)追訪的人員為：醫(yī)生護(hù)士 其他 , 請說明否8. 對肺結(jié)核患者采取何種措施進(jìn)行隨訪管理（可多選）本單位治療隨訪，比例%轉(zhuǎn)到患者居住地防治機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，比例%失訪，比例%其他方式管理（請注明），比例%9. 肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況表 10 本院肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況（率）死亡失敗丟失治愈完成療類別（其他（）程（）結(jié)核非結(jié)核）（）（）普通肺結(jié)核（2013 年患者隊(duì)列）耐多藥肺結(jié)核（2012 年患者隊(duì)列）數(shù)據(jù)不掌握或不適用請?zhí)顚憽?NA”，表中各項(xiàng)不能為空白。五、醫(yī)療保障情況1. 本單位是否為醫(yī)保定

10、點(diǎn)機(jī)構(gòu)是否2. 本單位（本地區(qū)）對肺結(jié)核患者是否有特殊的醫(yī)療保障政策是，請說明否，與其他疾病報(bào)銷政策相同3. 本單位（本地區(qū)）對耐多藥肺結(jié)核患者是否有特殊的醫(yī)療保障政策是，請說明否4. 城鎮(zhèn)醫(yī)保是否納入門診特殊病種報(bào)銷范圍普通肺結(jié)核：是否耐多藥肺結(jié)核：是否5. 肺結(jié)核門診和住院報(bào)銷比例表 11 2014 年普通肺結(jié)核及耐多藥肺結(jié)核患者門診和住院報(bào)銷比例門診報(bào)銷比例（ %）住院報(bào)銷比例（ %）類別醫(yī)保 *新農(nóng)合醫(yī)保 *新農(nóng)合普通肺結(jié)核耐多藥肺結(jié)核*:包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；沒有請?zhí)顚憽?0”，不適用請?zhí)顚憽?NA”，表中各項(xiàng)不能為空白。6. 本單位肺結(jié)核支付方式*表 12 201

11、4 年城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合肺結(jié)核支付方式支付方式種類醫(yī)保 *新農(nóng)合單病種付費(fèi)總額預(yù)付按服務(wù)項(xiàng)目支付其他方式（請說明）：*: 請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)格中劃“”，非選項(xiàng)格中劃“”，表中各項(xiàng)不能為空白。*:包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)六、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室1. 開展的結(jié)核菌檢查項(xiàng)目表 13 結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室開展的項(xiàng)目2014 年平均月工檢測項(xiàng)目作量（例）痰涂片萋尼氏染色鏡檢痰涂片 LED顯微鏡檢查傳統(tǒng)羅氏培養(yǎng)傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)（羅氏培養(yǎng)基）快速培養(yǎng)（液體培養(yǎng)基）快速藥敏試驗(yàn)（液體培養(yǎng)基）聚 合 酶 鏈 反 應(yīng) （ PolymeraseChainReaction ,PCR ）線性探針技術(shù)基因芯片Gene Xpert環(huán)介導(dǎo)

12、恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（LAMP）抗原抗體檢測Y 干擾素釋放試驗(yàn)（ IGRA）如有其他檢測項(xiàng)目，可在空行內(nèi)添加。2. 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證表 13實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控技術(shù)質(zhì)控情況*室內(nèi)質(zhì)控室間質(zhì)評室間質(zhì)評控方機(jī)構(gòu)類別當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)厣弦黄渌袩o有無疾控臨檢級(jí)實(shí)（請注機(jī)構(gòu)中心驗(yàn)室明）：痰涂片鏡檢培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)PCR 等分子生物學(xué)檢測技術(shù)*: 請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)格中劃“”，非選項(xiàng)格中劃“”，表中各項(xiàng)不能為空白。3. 結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室生物安全級(jí)別（單選 ) III 級(jí) II+ 級(jí) II 級(jí)其他（請說明）：4. 結(jié)核菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)操作環(huán)境和條件負(fù)壓實(shí)驗(yàn)室II 級(jí)生物安全柜內(nèi)通風(fēng)柜（凈化操作臺(tái)）內(nèi)其他（請注明）：七、感染控制1. 本單位是否設(shè)立院

13、感科是否2. 本單位是否有專人負(fù)責(zé)醫(yī)院結(jié)核病感染控制工作是否3. 是否設(shè)有單獨(dú)的結(jié)核病門診區(qū)域是否4是否設(shè)有單獨(dú)的結(jié)核病住院區(qū)域是否5. 結(jié)核病房是否有患者和醫(yī)護(hù)人員專用通道是否6. 住院的涂陽與涂陰肺結(jié)核患者的病房是否分開是否7. 住院的耐藥與非耐藥肺結(jié)核患者的病房是否分開是否8. 結(jié)核病門診采取的感染控制方式（可多選）自然通風(fēng)機(jī)械通風(fēng)紫外線消毒高效空氣過濾器空氣凈化器其他（請注明）9. 結(jié)核病病房采取的感染控制方式有（可多選）自然通風(fēng)機(jī)械通風(fēng)紫外線消毒高效空氣過濾器空氣凈化器其他（請注明）10. 醫(yī)務(wù)人員是否佩戴 N95醫(yī)用防護(hù)口罩是（更換頻度：個(gè)/ 周/ 人）否否11. N95 醫(yī)用防護(hù)

14、口罩的經(jīng)費(fèi)來源單位自購政府撥款項(xiàng)目支持其他（請注明）12. 是否要求門診就診的肺結(jié)核患者（或可疑癥狀者）佩戴口罩是否13. 門診患者（可疑癥狀者）口罩來源：醫(yī)院免費(fèi)向患者發(fā)放（經(jīng)費(fèi)來源： ）患者自行購買其他（請注明）14. 本單位是否有為職工進(jìn)行健康體檢的制度：是否15. 健康體檢頻度：1次/ 年1 次/2 年其他，請說明：16. 健康體檢中有關(guān)結(jié)核病的項(xiàng)目包括：胸部 X 光片胸部 CT其他，請說明：17. 近年本單位職工罹患活動(dòng)性肺結(jié)核的情況表 14 本單位職工中新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性結(jié)核病例數(shù)（ 2012-14 年）全院新發(fā)病例數(shù)結(jié)核病相關(guān)人員新發(fā)病例數(shù)*年份肺結(jié)核 *其中 MDR-TB肺結(jié)核 *

15、其中 MDR-TB201220132014*: 包括所有專、兼職從事結(jié)核病相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員（含醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室、防治等）；*: 指包含耐多藥肺結(jié)核在內(nèi)的總病例數(shù)；沒有請?zhí)顚憽?0”，不適用請?zhí)顚憽?NA”，表中各項(xiàng)不能為空白。18. 患結(jié)核病職工因病休假期間的待遇情況工資：維持原水平全部扣除部分扣除，扣除比例%獎(jiǎng)金：維持原水平全部扣除部分扣除，扣除比例%是否有特殊津貼或補(bǔ)助：否是，請說明19. 結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的困難及建議：2015 年全國結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查表2（縣區(qū)級(jí)及以下結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)用表）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市）縣（區(qū)）（此處加蓋單位公章）填表日期：年月日填

16、表人聯(lián)系方式：姓名：職務(wù)：手機(jī)：電子郵箱：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式：姓名：職務(wù)：手機(jī)：電子郵箱：1. 機(jī)構(gòu)名稱：第一名稱：其他名稱：詳細(xì)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：傳真：2. 機(jī)構(gòu)類別：結(jié)核病專科醫(yī)院綜合醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院傳染病院承擔(dān)結(jié)核病診療工作的獨(dú)立結(jié)防所院所合一的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)慢性病防治院其他 ( 請注明 )3. 是否有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門正式文件確定為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是，時(shí)間：年月否4. 從事結(jié)核病診療、防治、管理的人員總數(shù)：（人）5. 結(jié)核病門診設(shè)在：獨(dú)立的結(jié)核科門診感染科門診呼吸科門診其他，請注明：6.2014年結(jié)核病門診總?cè)舜螖?shù)：（例）7.2014年門診管理肺結(jié)核患者人數(shù)：（例）8. 是否設(shè)有結(jié)

17、核病病房是（請繼續(xù)填寫第11 題）否（跳轉(zhuǎn)至第12 題）9. 結(jié)核病床位數(shù)：（張），2014 年出院人次數(shù)：（人次）10. 是否有專人負(fù)責(zé)結(jié)核病登記報(bào)告及信息管理：是，人數(shù)： （人）否11. 是否有專人負(fù)責(zé)結(jié)核病患者隨訪管理：是，人數(shù)： （人）否12. 實(shí)驗(yàn)室能否開展痰涂片查抗酸菌是，平均月工作量： （例）否痰涂片鏡檢是否開展室間質(zhì)量評估：是否13. 實(shí)驗(yàn)室能否開展痰培養(yǎng)查分支桿菌是，平均月工作量：（例）否14. 本單位是否是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是（請繼續(xù)填寫第 17 題）否（答卷結(jié)束）15. 本地結(jié)核病患者醫(yī)療保障報(bào)銷比例新農(nóng)合報(bào)銷比例：門診%;住院%城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例：門診%;住院%城鎮(zhèn)居民

18、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例：門診%;住院%16. 結(jié)核病患者費(fèi)用支付方式：單病種付費(fèi)總額預(yù)付按服務(wù)項(xiàng)目支付其他，請注明17. 結(jié)核病門診采取的感染控制方式（可多選）自然通風(fēng)機(jī)械通風(fēng)紫外線消毒高效空氣過濾器空氣凈化器其他（請注明）18. 結(jié)核病病房采取的感染控制方式有（可多選）自然通風(fēng)機(jī)械通風(fēng)紫外線消毒高效空氣過濾器空氣凈化器其他（請注明）19. 醫(yī)務(wù)人員是否佩戴 N95醫(yī)用防護(hù)口罩是（更換頻度：個(gè)/ 周/ 人）否20. 是否要求門診就診的肺結(jié)核患者（或可疑癥狀者）佩戴口罩是否21. 結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的困難及建議：2015 年全國結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查表3（兒童結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)用表）省（自治區(qū)、直轄市）地（市）縣（區(qū)）（此處加蓋單位公章）填表日期：年月日填表人聯(lián)系方式：姓名：職務(wù)：手機(jī)：電子郵箱：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式：姓名：職務(wù)：手機(jī)：電子郵箱：1. 機(jī)構(gòu)名稱：第一名稱：其他名稱：詳細(xì)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：傳真：2.