膀胱炎病歷模板

1、姓名：陳*性別：女年齡：51歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1976-07證件號(hào)碼：*工作單位：暫無職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：陳*關(guān)系：本人入院日期：2017-10-31病歷完成日期：2017-11-8病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史(一)入院記錄主訴：尿頻、尿急、尿痛、伴發(fā)熱一周，加重 1天現(xiàn)病史：一周前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá) ，繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛， 夜尿次數(shù)多達(dá)4-5次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“克感敏” 每次二片，每日三次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前 1天上述 癥狀加重，伴有尿道口紅腫

2、，尿道小便時(shí)刺痛，今為求診治，前來我院，門診檢查以“膀胱 炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體 重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“結(jié)核”傳染病史；無手術(shù)外傷史；無藥物過敏史；無輸血史， 無獻(xiàn)血史；預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史，無不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅， 無痛經(jīng)史，46歲閉經(jīng)?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母健在，否認(rèn)家族遺傳性 及傳染性疾病史。體格檢查T C P 78 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 125/85mm

3、Hg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃 染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻 通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺， 咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩 擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心 前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，

4、心率 78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理 性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛 (+),肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如， 生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查神志清，精神一般，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，步入病房。查全身皮 膚黏膜無紅疹、濕疹、丘疹及黃染，全身未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱大小正常無畸形，瞼結(jié)膜 無充血水腫，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻唇溝正常，口角無歪斜，伸舌居中，口唇無 發(fā)紺，咽部無充血紅腫，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性, 氣管居中

5、，甲狀腺兩葉對(duì)稱，無腫大及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。胸廓雙側(cè)對(duì)稱無畸形，呼吸 運(yùn)動(dòng)正常輔助檢查血常規(guī)：RBC:*1012/L, WBC: *109/L, Hb:136g/L, PLT : 191*109/L，腹部彩超示：膀胱 炎改變；心電圖示：心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：膀胱炎 主治醫(yī)師：首次病程記錄2017-10-3116:30患者陳*，女，51歲，以“尿頻、尿急、尿痛、伴發(fā)熱一周，加重1天?！睘橹髟V入院。 一周前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)，繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá)4-5次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“

6、克感敏”每次二 片，每日三次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前 1天上述癥狀加 重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時(shí)刺痛，今為求診治，前來我院，門診檢查以“膀胱炎”收 入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明 顯減輕。查體：T C P 78次/分R 19次/分BP 125/85mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志 清醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五 官正常無畸形， 眼瞼無浮腫， 鞏膜無黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對(duì)光反射靈敏。 耳廓無畸形， 外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻

7、中隔無偏曲，鼻腔無異常 分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸 軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬 及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及 實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率 78 次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈 曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器 無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如， 生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：膀胱

8、炎。 診斷依據(jù)： 1 .主訴及現(xiàn)病史； 2.尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱； 3.會(huì)陰部脹痛不適； 4.血常規(guī)： RBC:*1012/L, WBC： *109/L, Hb:136g/L, PLT ： 1 9 1 * 1 09/L ，腹部彩超示：膀胱炎改變；心電 圖示：心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。診療計(jì)劃：患者 入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查；治療上給予抗炎；中成藥清熱解毒，活血化瘀；以及對(duì) 癥支持治療。住院醫(yī)師：2017-11-19:00今日查房，患者自述晨起時(shí)尿頻，尿急，尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)輕微，尿道刺痛明顯好轉(zhuǎn)，會(huì) 陰部脹痛不適好轉(zhuǎn)不明顯。查體：體溫正常，神志清，精神一般

9、，飲食欠佳，眠差，小便頻 數(shù)，大便正常。生命體征平穩(wěn)，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日治療按原方案繼續(xù)執(zhí)行。主治醫(yī)師：2017-11-3 9:00 今日查房，患者自述晨起時(shí)尿頻，尿急，尿不盡、尿道刺痛明顯好轉(zhuǎn)無明顯發(fā)熱，無惡 心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便尚可。腹軟， 全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音可。今日治療暫無更改。住院醫(yī)師：2017-11-6 9:00 今日查房，見患者一般情況可，未訴其他不適，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹痛、腹 瀉等癥狀。查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便尚可。腹軟，全腹無壓痛及反跳 痛，腸鳴音可。今日治療暫無更改。住院醫(yī)師：2

10、017-11-810:00今日查房，見患者一般情況可，未訴其他不適，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹痛、 腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便尚可。服軟，全腹無壓痛及反 跳痛， 患者今日要求出院， 院外繼續(xù)鞏固治療， 經(jīng)勸阻無效， 告知出院注意事項(xiàng)， 準(zhǔn)其出院， 已給予辦理。住院醫(yī)師：出院記錄姓名性別年齡陳 *女51 歲入院日期： 2017-10-31 出院日期： 2017-11-8 住院天數(shù)： 8 天入院情況：患者陳 * ，女， 51歲，以“尿頻、尿急、尿痛、伴發(fā)熱一周，加重 1 天?！?為主訴入院。一周前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá) , 繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿 痛，夜尿次數(shù)多達(dá) 4-5 次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“克 感敏”每次二片，每日三次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前 1 天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時(shí)刺痛，今為求診治，前來我院，門診檢查以 “膀胱炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正 常，體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)： RBC:*1012/L, WBC ：*109/L, Hb:136g/L, PLT ： 191*109/L ，腹部彩超示：膀胱炎改變；心電圖示：心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部 分動(dòng)脈血管血流速度減慢。入院診斷：