肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)[共75頁]

1、1 肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn) 杭州市兒童醫(yī)院 李光乾 2 肺結(jié)核的病理改變及演變 3 基本病理改變 滲出性病變滲出性病變 小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑 片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性 結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎）結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎） 大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死， 形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、溶解區(qū)），這種形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、溶解區(qū)），這種 空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征 肺段性結(jié)核浸潤(rùn)：

2、超出小葉范圍，見于浸潤(rùn)性肺結(jié)肺段性結(jié)核浸潤(rùn)：超出小葉范圍，見于浸潤(rùn)性肺結(jié) 核，原發(fā)綜合征核，原發(fā)綜合征 4 基本病理改變 增殖性病變?cè)鲋承圆∽?結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超 過小葉，梅花瓣?duì)顬榈湫偷南倥菰鲋承圆∽冞^小葉，梅花瓣?duì)顬榈湫偷南倥菰鲋承圆∽?變質(zhì)性病變變質(zhì)性病變 結(jié)核菌毒力較強(qiáng)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)高，壞死成干酪樣，結(jié)核菌毒力較強(qiáng)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)高，壞死成干酪樣， 引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散 5 病理演變 干酪樣壞死：滲出干酪樣壞死：滲出凝固性壞死凝固性壞死 液化和空洞形成：液

3、化壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞空洞 結(jié)核的愈合：消散；纖維化；鈣化結(jié)核的愈合：消散；纖維化；鈣化 6 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn) 7 臨床表現(xiàn) 可無任何臨床癥狀可無任何臨床癥狀 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及 盜汗盜汗 伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn) 8 臨床分期 進(jìn)展期進(jìn)展期 新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變 病變較前增大增多病變較前增大增多 新出現(xiàn)空洞或空洞增大新出現(xiàn)空洞或空洞增大 痰內(nèi)結(jié)核菌陽性痰內(nèi)結(jié)核菌陽性 以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期 9

4、 臨床分期 好轉(zhuǎn)期好轉(zhuǎn)期 病變較前縮小病變較前縮小 空洞閉合或縮小空洞閉合或縮小 痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法 檢查檢查 穩(wěn)定期穩(wěn)定期 病變無活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)病變無活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性個(gè)月以上陰性 空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上 屬于臨床治愈。再屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床年，連續(xù)陰性，則為臨床 痊愈。痊愈。 10 臨床分型 原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核） 血行播散性肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性血行播散 性肺結(jié)核） 繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)性、纖維空洞、干酪性肺

5、炎） 結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸 ） 其他肺外結(jié)核 11 肺結(jié)核的影像表現(xiàn) 12 原發(fā)性肺結(jié)核 n1.原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 ；2.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 13 14 原發(fā)綜合征 15 原發(fā)綜合征 16 原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 17 血行播散型肺結(jié)核 n急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核 “三均勻三均勻” n亞急性或慢性粟粒型亞急性或慢性粟粒型 肺結(jié)核：肺結(jié)核：“三不均勻三不均勻” 18 均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核 19 均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核 20 血行播散型肺結(jié)核 21 血行播散型肺結(jié)核 22 血行播散型肺結(jié)核 23 24 25 26 浸潤(rùn)型肺結(jié)核 n屬繼發(fā)

6、性 n多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨 上下區(qū) n結(jié)核空洞性病變 27 28 29 30 31 32 33 34 28f/y,咳嗽、 午后低熱（1） 35 28f/y,咳嗽、 午后低熱（2） 空洞 樹丫征 36 28f/y,咳嗽、 午后低熱（3） n診為：活動(dòng)性肺結(jié)核氣道播散 37 浸潤(rùn)型肺結(jié)核 n結(jié)核球；干酪性肺炎結(jié)核球；干酪性肺炎 38 39 40 41 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 n一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野 n廣泛的纖維索條 n病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶 n縱隔向患側(cè)移位 n無病變區(qū)呈代償性肺氣腫 n合并肺心病 42 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 43 44 45 結(jié)核性胸膜炎 n結(jié)核性干性胸膜炎 n無滲液：

7、聽診可聞及胸膜摩擦音 n影像：胸部可無異常表現(xiàn)；患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限； 膈肋角變鈍 46 結(jié)核性胸膜炎 n結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎 q游離性少量胸腔積液游離性少量胸腔積液 q中等量至大量胸腔積液中等量至大量胸腔積液 n局限性積液局限性積液 q“肺底積液肺底積液”、“胸壁包裹積液胸壁包裹積液”、“葉間積液葉間積液” n并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí)并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí) q出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸 n晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化 47 n結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜 面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明 顯小于其他部位胸膜 ，可

8、合并明顯胸膜粘連 結(jié)核性胸膜炎 48 結(jié)核性胸膜炎 n右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層 胸膜增厚，胸膜面光滑 49 結(jié)核性胸膜炎 n右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層 胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。 胸膜活檢證實(shí) 50 結(jié)核性胸膜炎 n右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及 心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚 51 結(jié)核性胸膜炎 n右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動(dòng) 脈窗內(nèi)見多個(gè)腫大淋巴結(jié) 52 53 不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn) n直徑大于直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤以上的結(jié)核瘤 q多灶融合可有分葉（多灶融合可有分葉（40%） q胸膜粘連帶（胸膜粘連帶（18%）

9、、）、“衛(wèi)星灶衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密病灶內(nèi)部密 度度”不均、鈣化不均、鈣化 nCT、HRCT對(duì)診斷及鑒別診斷有幫助對(duì)診斷及鑒別診斷有幫助 n需與肺癌鑒別：需與肺癌鑒別：4cm周邊癌常見周邊癌常見 54 不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn) n肺段、肺葉陰影肺段、肺葉陰影 q多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉； q多無支氣管狹窄或梗阻多無支氣管狹窄或梗阻 q肺葉、肺段體積縮小，密度多不均肺葉、肺段體積縮小，密度多不均 q病變內(nèi)可見空洞、支擴(kuò)有助于診斷病變內(nèi)可見空洞、支擴(kuò)有助于診斷 q肺門多無淋巴結(jié)腫大肺門多無淋巴結(jié)腫大 n 與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別與中央型

10、肺癌或慢性肺炎鑒別 55 不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn) n特殊形態(tài)的空洞特殊形態(tài)的空洞 q薄壁空洞內(nèi)有液平面薄壁空洞內(nèi)有液平面 q空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物 q較大厚壁空洞較大厚壁空洞 56 不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn) n兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影 n結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、痰檢結(jié)核菌結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、痰檢結(jié)核菌 57 不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn) n縱隔、肺門淋巴結(jié)增大 n支氣管內(nèi)膜結(jié)核 n老年人肺結(jié)核 58 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 59 n螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管 腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍軟組 織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變均可引起支氣 管管腔的

11、不同程度的狹窄和阻塞，造成遠(yuǎn)端肺 的實(shí)變和不張，易與中央型肺癌相混淆 。 60 肺結(jié)核 n鑒別診斷： 球形影與周圍型肺癌鑒別。 n肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺 炎） n粟粒或結(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移 瘤、炎癥） 61 右中下肺結(jié)核支氣管播散 62 n肺結(jié)核支氣管播散 63 肺結(jié)核支氣管播散 64 肺結(jié)核支氣管播散 65 小 結(jié) n好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維化、鈣化） n球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。 n鑒別診斷困難時(shí)一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣 管鏡檢查。 66 病 例 n病史： q男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)3個(gè)月，抗癆治療1個(gè)月， 復(fù)查無明顯改變。 67 68

12、 69 70 正確答案：肺結(jié)核 n主要征象：右 上葉后段不規(guī) 則結(jié)節(jié)，邊緣 分葉，可見粗 毛刺，周圍見 衛(wèi)星灶。病變 臨近胸膜及右 下葉肋胸膜梭 形增厚，右側(cè) 胸腔積液。 71 討 論 n肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的 慢性肉芽腫樣的病變過程。 n病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個(gè)時(shí)期。 n在肺結(jié)核的CT診斷中，要強(qiáng)調(diào)重視“三多”、 “三少”的特征。即結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、 多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。 72 n多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干 酪性病灶通過支氣管播散出現(xiàn)類似病灶，甚至向胸膜浸 潤(rùn)，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。 n多態(tài)性：即所謂“

13、通病異影”。因?yàn)榉谓Y(jié)核的病理演變 可隨機(jī)體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。 CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤(rùn)滲出、增殖結(jié)節(jié)、干 酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴(kuò)疤痕、肉芽鈣化、 粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。 討 論 73 n多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一。 無論經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤(rùn)滲出向吸收 好轉(zhuǎn)的發(fā)展過程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多， 常由中央延向周圍，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。 n少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃 狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、 張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球?yàn)橹?病灶則呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維 包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。 討 論 74 n少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖-干酪-壞死為主時(shí)，是指在 增殖灶中心壞死