華法林抗凝作用影響因素

1、華法林抗凝作用影響因素華法林抗凝作用影響因素 學(xué)習(xí)提要學(xué)習(xí)提要 n 華法林簡(jiǎn)介華法林簡(jiǎn)介 n 華法林不良反應(yīng)：出血華法林不良反應(yīng)：出血 n 影響華法林藥效的因素影響華法林藥效的因素 n 華法林用藥教育華法林用藥教育 、前體前體 、 華法林（華法林（warfarinwarfarin）作用機(jī)制）作用機(jī)制 氫醌型維生素氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素環(huán)氧型維生素K -羧化羧化 香豆素類香豆素類 4 抗凝特點(diǎn)抗凝特點(diǎn) 體內(nèi)抗凝：體內(nèi)抗凝：體外無效。體外無效。 起效慢：起效慢：對(duì)已形成的凝血因子無抑制作用，需待已合對(duì)已形成的凝血因子無抑制作用，需待已合 成的凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，一般需成的凝血因子耗竭后

2、才能發(fā)揮作用，一般需8 812h12h后后 發(fā)揮作用，發(fā)揮作用，1 13d3d達(dá)高峰，故用藥早期與肝素并用。達(dá)高峰，故用藥早期與肝素并用。 作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：停藥后抗凝作用仍持續(xù)停藥后抗凝作用仍持續(xù)4 45d5d，與，與VkVk 依賴性凝血因子依賴性凝血因子IIII、VIIVII、IXIX和和X X的再合成相關(guān)。的再合成相關(guān)。 5 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 口服后吸收迅速，口服口服后吸收迅速，口服90min后濃度達(dá)到高峰。后濃度達(dá)到高峰。 血漿蛋白結(jié)合率為血漿蛋白結(jié)合率為90%99%，消旋體的華法林半衰，消旋體的華法林半衰 期期3642h。 可通過胎盤，胎兒血藥濃度接近母體值，但人乳

3、汁中可通過胎盤，胎兒血藥濃度接近母體值，但人乳汁中 未發(fā)現(xiàn)有華法林存在未發(fā)現(xiàn)有華法林存在。 6 華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用 靜脈血栓栓塞的預(yù)防靜脈血栓栓塞的預(yù)防 人工心臟瓣膜術(shù)后人工心臟瓣膜術(shù)后 深部靜脈血栓和肺栓塞的治療深部靜脈血栓和肺栓塞的治療 電復(fù)律電復(fù)律 心肌梗死后左室血栓的預(yù)防心肌梗死后左室血栓的預(yù)防 瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞 華法林的臨床應(yīng)用與監(jiān)測(cè)中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2007，27（9） 出血問題出血問題最主要的并發(fā)癥最主要的并發(fā)癥 主要是出血，最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀主要是出血，最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀 斑、青腫碰傷

4、、血尿、經(jīng)血過多、便血、傷口及潰瘍斑、青腫碰傷、血尿、經(jīng)血過多、便血、傷口及潰瘍 處出血不易停等。處出血不易停等。 據(jù)報(bào)告，出血的可能性為據(jù)報(bào)告，出血的可能性為2%48%。 高?；颊撸焊啐g（高?；颊撸焊啐g（65歲）、中風(fēng)史、胃腸道出血史、歲）、中風(fēng)史、胃腸道出血史、 腎功能不全、貧血。腎功能不全、貧血。 華法林臨床應(yīng)用及出血不良反應(yīng)介紹中國(guó)藥物警戒2009，6（12） 出血問題出血問題最主要的并發(fā)癥最主要的并發(fā)癥 華法林過量出血時(shí)，可用華法林過量出血時(shí)，可用維生素維生素K K對(duì)抗，必要時(shí)輸對(duì)抗，必要時(shí)輸新鮮新鮮 血漿或全血。血漿或全血。 監(jiān)測(cè)：凝血酶原時(shí)間（監(jiān)測(cè)：凝血酶原時(shí)間（PTPT） 國(guó)際

5、標(biāo)準(zhǔn)化比值（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR） 初始治療：每日監(jiān)測(cè)初始治療：每日監(jiān)測(cè)PT PT 及及INR INR 值，隨時(shí)調(diào)整用量。值，隨時(shí)調(diào)整用量。 INRINR穩(wěn)定后：至少每月監(jiān)測(cè)一次穩(wěn)定后：至少每月監(jiān)測(cè)一次INR INR 。 9 競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合：競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合：磺胺類藥、乙酰水楊酸，吲哚美辛磺胺類藥、乙酰水楊酸，吲哚美辛 抑制腸道菌產(chǎn)生維生素抑制腸道菌產(chǎn)生維生素K K：廣譜抗菌素廣譜抗菌素 肝藥酶抑制劑：肝藥酶抑制劑：水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、諾氟沙星、西咪水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、諾氟沙星、西咪 替丁、大環(huán)內(nèi)酯類替丁、大環(huán)內(nèi)酯類、胺碘酮、磺胺類、他莫昔芬、托瑞米芬、胺碘酮、磺胺類

6、、他莫昔芬、托瑞米芬、 咪唑及三唑抗真菌類咪唑及三唑抗真菌類 抑制血小板功能：抑制血小板功能：阿司匹林、非甾體類抗炎藥和高劑量青霉素阿司匹林、非甾體類抗炎藥和高劑量青霉素 作用相加：作用相加：肝素、噻氯匹定、鏈激酶、尿激酶、阿替普酶肝素、噻氯匹定、鏈激酶、尿激酶、阿替普酶 增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物 影響華法林療效諸因素的綜合分析中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用2010，4（6） 10 降低華法林抗凝作用的藥物降低華法林抗凝作用的藥物 減少口服藥的吸收：減少口服藥的吸收：硫糖鋁、考來替泊、考來酰胺樹脂硫糖鋁、考來替泊、考來酰胺樹脂 產(chǎn)生拮抗作用：產(chǎn)生拮抗作用：維生素維生素K K 增加凝血

7、因子合成：增加凝血因子合成：免疫抑制劑如硫唑嘌呤免疫抑制劑如硫唑嘌呤 肝藥酶誘導(dǎo)劑：肝藥酶誘導(dǎo)劑：巴比妥類巴比妥類、灰黃霉素、利福平、卡馬西灰黃霉素、利福平、卡馬西 平等平等 增加血液凝血因子含量：增加血液凝血因子含量：雌激素和口服避孕藥雌激素和口服避孕藥 11 影響華法林藥效的中草藥影響華法林藥效的中草藥 增強(qiáng)華法林抗凝作用增強(qiáng)華法林抗凝作用：如丹參、當(dāng)歸、紅花、銀杏制如丹參、當(dāng)歸、紅花、銀杏制 劑、黃柏、桃仁，益母草、小白菊、甘草、黃連、郁劑、黃柏、桃仁，益母草、小白菊、甘草、黃連、郁 金、肉桂等。金、肉桂等。 減弱華法林抗凝作用：減弱華法林抗凝作用：西洋參、人參、枸杞、貫葉連西洋參、人參

8、、枸杞、貫葉連 翹翹 ( (圣約翰草圣約翰草) ) 等。等。 影響華法林藥效的藥物和食物實(shí)用心腦肺血管雜志2006，14（3） 12 影響藥效的因素影響藥效的因素-飲食飲食 食物中維生素食物中維生素K K缺乏，可使本類藥物作用缺乏，可使本類藥物作用加強(qiáng)加強(qiáng)。 含含VKVK量高的食物會(huì)量高的食物會(huì)拮抗拮抗華法林的抗凝作用，華法林的抗凝作用，降低降低華法林的抗華法林的抗 凝作用凝作用。富含維生素。富含維生素k k的食物：的食物：動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜（綠莧動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜（綠莧 菜、香菜、芹菜、韭菜、菠菜、油菜、茴香、綠菜花菜、香菜、芹菜、韭菜、菠菜、油菜、茴香、綠菜花.）、）、 豆油、棉籽油、橄欖

9、油、綠茶、綠藻豆油、棉籽油、橄欖油、綠茶、綠藻 。 還有一些食物如還有一些食物如大蒜、生姜、旱芹、番木瓜、葡萄柚汁大蒜、生姜、旱芹、番木瓜、葡萄柚汁等可等可 增強(qiáng)華法林的抗凝作用。增強(qiáng)華法林的抗凝作用。 13 影響藥效的因素影響藥效的因素-飲食飲食 大量飲酒、吸煙可加速華法林的代謝，降低華法林的大量飲酒、吸煙可加速華法林的代謝，降低華法林的 抗凝作用；抗凝作用； 少量飲酒可延長(zhǎng)出血時(shí)間，增強(qiáng)抗凝作用。少量飲酒可延長(zhǎng)出血時(shí)間，增強(qiáng)抗凝作用。 影響藥效的因素影響藥效的因素- -疾病狀態(tài)疾病狀態(tài) 心衰、肝功能異常，凝血因子合成心衰、肝功能異常，凝血因子合成，華法林作用加，華法林作用加 強(qiáng)。強(qiáng)。 發(fā)熱

10、、甲亢等高代謝狀態(tài)時(shí)發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時(shí)維生素維生素K的分解代謝增加，的分解代謝增加， 抗凝作用增強(qiáng)抗凝作用增強(qiáng)。 腹瀉、嘔吐腹瀉、嘔吐使維生素使維生素K吸收減少，抗凝作用增強(qiáng)吸收減少，抗凝作用增強(qiáng)。 影響藥效的因素影響藥效的因素- -種族、遺傳種族、遺傳 具有遺傳性華法林抵抗的患者需要平均用量的具有遺傳性華法林抵抗的患者需要平均用量的520倍。倍。 VKORC1 和和CYP2C9 兩個(gè)基因變異兩個(gè)基因變異 VKORC1 和和CYP2C9 兩個(gè)基因表型影響華法林劑量的兩個(gè)基因表型影響華法林劑量的 變異性幾乎是年齡、體重、性別及其他臨床因素結(jié)合變異性幾乎是年齡、體重、性別及其他臨床因素結(jié)合

11、起來的起來的3倍多。倍多。 16 結(jié)結(jié) 論論 華法林抗凝作用影響因素較多，易受華法林抗凝作用影響因素較多，易受藥物、食物、疾藥物、食物、疾 病狀態(tài)病狀態(tài)等多種因素影響。等多種因素影響。 個(gè)體差異大，劑量不易掌握。個(gè)體差異大，劑量不易掌握。 出血出血為主要不良反應(yīng)。為主要不良反應(yīng)。 需監(jiān)測(cè)需監(jiān)測(cè)INRINR。 藥師用藥教育和指導(dǎo)藥師用藥教育和指導(dǎo) 藥師應(yīng)積極參與，進(jìn)行合理用藥及日常飲食的指導(dǎo)。藥師應(yīng)積極參與，進(jìn)行合理用藥及日常飲食的指導(dǎo)。 不能隨意增減藥物用量，每天定時(shí)服用，不要漏服。不能隨意增減藥物用量，每天定時(shí)服用，不要漏服。 任何藥物或草藥被加到或退出華法林治療期間，任何藥物或草藥被加到或退出華法林治療期間，INRINR應(yīng)該被更應(yīng)該被更 頻繁地檢測(cè)。頻繁地檢測(cè)。 患者自我監(jiān)測(cè)，有無牙齦出血、皮膚瘀斑、便血、尿血、頭患者自我監(jiān)測(cè)，有無牙齦出血、皮膚瘀斑、便血、尿血、頭 痛等癥狀。避免磕碰、外傷。痛等癥狀。避免磕碰、外傷。 保持穩(wěn)定的膳食結(jié)構(gòu)