抗結(jié)核治療藥物的注意事項(xiàng)

1、鎮(zhèn)江三院藥事文化月鎮(zhèn)江三院藥事文化月 肺科患者合理用藥宣教肺科患者合理用藥宣教 徐黎明徐黎明 抗結(jié)核治療藥物的注意事項(xiàng)抗結(jié)核治療藥物的注意事項(xiàng) 徐黎明徐黎明 結(jié)核?。═B）是由結(jié)核桿菌引起 的慢性、傳染性疾病，可累及全 身多個(gè)器官。在全球范圍內(nèi)，結(jié) 核病是僅次于艾滋病的第2大傳 染病。 抗結(jié)核治療的原則：早期、規(guī)律、 全程、適量、聯(lián)合 一旦確診肺結(jié)核，應(yīng)及早進(jìn)行治 療，并嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的 用藥次數(shù)、間隔時(shí)間用藥，避免 漏服或中斷服藥。盡早治療不但 有利于病變修復(fù)，更重要的是減 少親屬和周圍人群的傳染。 選擇兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合化療 方案，可提高治療效果，延緩和 防止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥。聯(lián)合用

2、藥 按照一定配方，如由異煙肼、利 福平、吡嗪酰胺和由異煙肼、利 福平組成的復(fù)合制劑。 其優(yōu)點(diǎn)是服用方便，提高服藥依從性，降低 結(jié)核菌耐藥發(fā)生率。一旦進(jìn)行抗結(jié)核治療， 必須按照規(guī)定療程全程用藥。若中途或療程 未滿而停藥，會(huì)造成治療失敗或復(fù)發(fā)。同時(shí)， 超療程無(wú)限期用藥，既不能提高療效，也易 產(chǎn)生不良反應(yīng)。另外，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行定期 血藥濃度監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整給藥劑量，維 持藥物殺滅病菌的有效濃度，確保療效。 耐藥結(jié)核病（drug-resistant tuberculosis，DR-TB）是結(jié)核病的1 種， 指通過(guò)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)體外對(duì)1種或多種一線 抗結(jié)核藥物耐藥。WHO 2008 年報(bào)道顯 示，全球約有

3、900 萬(wàn)結(jié)核病患者，其中 DR-TB 占20%，耐多藥結(jié)核病（MDR- TB）為5.3%，我國(guó)是全球DR-TB高負(fù) 擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病總耐藥率37.79%。 耐藥結(jié)核患者分為以下幾種： 單耐藥（monoresistance）：結(jié)核病患 者感染的結(jié)核分枝桿菌（MTB）經(jīng)體外證 實(shí)對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥。 多耐藥（polyresistance）：結(jié)核病患者 感染的MTB經(jīng)體外證實(shí)對(duì)1種以上的抗結(jié)核 藥物耐藥，但不包括同時(shí)耐異煙肼（INH） 和利福平（RFP）。 耐多藥（multidrug resistance，MDR）： 結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外證實(shí)至少同時(shí) 對(duì)INH、RFP 耐藥。 廣泛耐藥

4、（extensively drug resistance， XDR）：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外證實(shí) 除至少同時(shí)對(duì)INH、RFP 耐藥外，還對(duì)任何 氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，以及3種二線抗結(jié) 核注射藥物如：卷曲霉素（Cm）、卡那霉素 （Km）和阿米卡星（Am），中的至少1種耐 藥。 服用抗結(jié)核藥的一些常見(jiàn)不良反應(yīng)如下圖： 比例比例%不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 18.62語(yǔ)言障礙、癲癇發(fā)作、精神障礙、幻聽(tīng)、頭痛、意識(shí)障礙、四肢無(wú)力、排尿 困難、肢體肌肉震顫、口舌麻木、外展神經(jīng)麻痹、前庭損害 16.31急性腎功能衰竭、肉眼血尿、腎病綜合征 15.08藥疹、口舌潰瘍、眼瞼結(jié)膜水腫、急性喉水

5、腫、脫發(fā)、嚴(yán)重過(guò)敏 11.54貧血、急性溶血性疾病、白細(xì)胞減少、白細(xì)胞增高、血小板減 少、廣泛出血、骨髓增生異常綜合征 8.46哮喘、間質(zhì)性肺炎、纖維化肺泡炎、呼吸困難、流感樣綜合征 8.15角膜炎、視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)炎、短暫失明、視力下降 6.46乳腺發(fā)育、阿狄森病 6.31發(fā)熱、寒顫、過(guò)敏性休克、多發(fā)性反應(yīng)、永久性聲帶麻痹、類赫 氏反應(yīng)、精子數(shù)量減少、麻風(fēng)反應(yīng)、肝腎綜合征、血糖升高、特 殊反應(yīng)、多臟器功能衰竭、藥物性狼瘡 4.92肝功能損害、肝昏迷、腹痛、腹瀉、消化道出血、胰腺炎 4.15四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、四肢麻木、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、下肢肌肉痛 具體的藥物所引起的不良反應(yīng)： 乙胺丁醇（1.0，

6、qd/po）對(duì)繁殖期結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抑制 作用, 與其它抗結(jié)核菌藥物聯(lián)用時(shí)可延緩細(xì)菌對(duì)其它藥物 耐藥性的出現(xiàn)。大劑量、長(zhǎng)期用藥( 連續(xù)數(shù)月) 可引起球后 視神經(jīng)炎, 而小劑量、短期用藥則很少發(fā)生。EMB引起的 視神經(jīng)炎根據(jù)其臨床特點(diǎn)和表現(xiàn)可分為軸性視神經(jīng)炎、周 圍性視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜炎。EMB引起的視神經(jīng)炎發(fā)生率約 為0. 8% , 一般發(fā)生在用藥的26個(gè)月,其發(fā)生率與劑量有 關(guān)， 常見(jiàn)的發(fā)病劑量為500 mg, 2次/d, 腎功能差者更易發(fā) 生上述損害。1.不良反應(yīng)：球后視神經(jīng)炎、視力障礙，多 在用藥個(gè)月后發(fā)生，及時(shí)停藥可以恢復(fù)。2.禁忌證：視 神經(jīng)炎及癲患者禁用。3.注意事項(xiàng)：避免與對(duì)氨水楊

7、酸同 時(shí)服用；定期檢查視力、視野、肝腎及造血功能，腎功能 減退者應(yīng)酌減劑量；一旦出現(xiàn)視力障礙，應(yīng)及時(shí)停藥。 異煙肼（）不良反應(yīng)：主要有多發(fā)性神經(jīng)炎、 感覺(jué)異常、發(fā)熱、皮疹及消化道反應(yīng)等。（） 禁忌證：肝功能異常、精神病及癲患者禁用。 （）注意事項(xiàng)：對(duì)乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、 煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物過(guò)敏者，也可能 對(duì)本品過(guò)敏。用硫酸銅法進(jìn)行尿糖測(cè)定可呈假 陽(yáng)性反應(yīng)，但不影響酶法測(cè)定結(jié)果；可使血清膽 紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（ ）測(cè)定值增高。異煙肼中毒時(shí)，可用大劑 量維生素對(duì)抗。療程中如出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥 狀，應(yīng)立即進(jìn)行檢查，并定期復(fù)查。 利福平：（）不良反應(yīng)：常見(jiàn)肝損害、 消化道反應(yīng)和過(guò)

8、敏反應(yīng)；罕見(jiàn)急性腎衰竭、 休克、血小板減少、皮疹、流感綜合征、 假膜性結(jié)腸炎、假腎上腺危象、骨質(zhì)軟化 癥、溶血性貧血。（）禁忌證：對(duì)本品 或利福霉素類抗生素過(guò)敏、嚴(yán)重肝功能不 全、膽道阻塞和妊娠個(gè)月內(nèi)的婦女禁用。 （）注意事項(xiàng)：服用本品后大小便、唾 液、痰液、淚液等可呈橘紅色；可引起直 接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性；干擾血清葉酸和維 生素濃度測(cè)定結(jié)果；可使磺溴酞鈉試 驗(yàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性；可干擾尿液分析試驗(yàn)結(jié)果。 吡嗪酰胺：（）不良反應(yīng)：關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛、食 欲缺乏、發(fā)熱、乏力、眼或皮膚黃染、畏 寒。（）注意事項(xiàng)：對(duì)乙硫異煙胺、 異煙肼、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物 過(guò)敏患者，也可能對(duì)本品過(guò)敏?？膳c硝 基氰化鈉作用

9、產(chǎn)生棕紅色，影響尿酮測(cè)定 結(jié)果；可使、血尿酸濃度 測(cè)定值增高?？墒寡蛩嵩龈?，引起急 性痛風(fēng)發(fā)作，須定期進(jìn)行血尿酸測(cè)定。 鏈霉素（）不良反應(yīng)：主要有耳鳴、 耳聾、眩暈等第對(duì)腦神經(jīng)損害、腎功能 損害及過(guò)敏反應(yīng)。（）禁忌證：對(duì)鏈霉 素或其他氨基糖苷類過(guò)敏者禁用。（） 注意事項(xiàng)：定期檢查尿常規(guī)和腎功能， 防止嚴(yán)重腎毒性反應(yīng)；定期測(cè)定聽(tīng)力或聽(tīng) 電圖（包括高頻聽(tīng)力），特別是老年患者。 有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，尤其是新生兒、 年老和腎功能減退者?？墒?、 、血清膽紅素及乳酸脫氫酶測(cè)定值增 高；血鈣、鎂、鉀、鈉測(cè)定值降低。 糖皮質(zhì)激素具有廣泛的生理藥理活性，臨床應(yīng)用 廣泛， 其不良反應(yīng)亦較多。如療程超過(guò)24，可

10、 引起眼壓升高而導(dǎo)致青光眼， 一般要在停藥后數(shù) 年才能恢復(fù)。強(qiáng)的松每日用量超過(guò)10 mg， 持續(xù)1 月， 可使晶狀體后出現(xiàn)碎片狀或空泡狀混濁。亦 有因晶狀體混濁引起白內(nèi)障的報(bào)道。局部應(yīng)用比 全身用的危險(xiǎn)性更大，尤其是眼周注射長(zhǎng)效儲(chǔ)存 型糖皮質(zhì)激素可能是最危險(xiǎn)的用藥途徑。停用后 部分病人可獲改善, 但亦有部分病人可發(fā)展為視神 經(jīng)萎縮, 甚至失明, 尤其是小兒更易發(fā)生。 利尿藥：應(yīng)用乙酰唑胺、氯噻嗪等利尿藥 可出現(xiàn)眼壓降低，晶狀體前移，視網(wǎng)膜水 腫及近視。 環(huán)絲氨酸：引起精神癥狀和抑郁癥狀。 RFPT：每周兩次空腹給藥，飽腹后其生物 利用度降低。 解熱鎮(zhèn)痛藥：大劑量服用阿司匹林、消炎 痛、布洛芬、

11、保泰松等藥的患者可出現(xiàn)變 態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎、眼壓增高、白內(nèi)障、玻 璃體出血、視網(wǎng)膜出血和中毒性弱視、彌 漫性視網(wǎng)膜變性、角膜基質(zhì)混濁及失明。 現(xiàn)在我們通過(guò)藥動(dòng)學(xué)研究，采取頓 服法。 頓服法減少了病人的服藥次數(shù)，更為方便。 結(jié)核病藥物治療需要至少半年的時(shí)間，漏 服或不能堅(jiān)持服藥的情況時(shí)有發(fā)生，頓服 法可減少此類情況的發(fā)生。頓服法還可減 輕一些抗結(jié)核藥物的毒副作用，因藥量減 少，有助于減少其耳毒性，并能使病人減 少痛苦。 基于以上原因，目前許多抗結(jié)核藥物，如 異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素，都 是讓病人采用頓服法。只有某些對(duì)胃腸有 較大刺激的抗結(jié)核藥物，如對(duì)氨基水楊酸， 才分次服用?？菇Y(jié)核藥異煙肼

12、，可引起口 干、咽部不適，影響發(fā)聲。長(zhǎng)期服用雷米 封，可能引起維生素B6缺乏。克服的辦法 是在用藥的中期或后期，適當(dāng)加服維生素 B6，但用量不能過(guò)大，因?yàn)榫S生素B6可抵 消雷米封的抗菌作用。 新的抗結(jié)核藥物在治療耐藥結(jié)核病的研究 近10 年來(lái)，開發(fā)研制新抗結(jié)核藥物的步伐 越來(lái)越快，6 種嶄新的藥物尤為引人注目。 利奈唑胺為嗯唑烷酮類藥物，最新的研究 結(jié)果表明，利奈唑胺具有較強(qiáng)的抗分枝桿 菌作用。 R207910 為二芳基喹啉類藥物，也稱 TMC207，為細(xì)菌ATP 合酶抑制劑，具有 全新的藥物作用靶點(diǎn)。 SQl09 位二胺類藥物，系MTB 細(xì)胞壁合 成抑制劑。 BM212 為吡咯類衍生物，其抗

13、MTB 敏感 菌株和的耐藥菌株同時(shí)對(duì)細(xì)胞內(nèi)的MTB 也顯示了良好的殺菌活性。 甲硫達(dá)嗪為吩噻嗪類化合物，具有抗膽堿 和鎮(zhèn)靜作用。近年研究發(fā)現(xiàn)，甲硫達(dá)嗪具 有抗MTB 的作用，推薦該藥用于MDR-TB 和XDR-TB 的治療。 抗結(jié)核藥物的分類 藥物分類藥物分類藥名藥名 一線口服藥異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪 酰胺（Z）、利福噴?。≧ft）、利福布?。≧fb） 注射用藥鏈霉素（SM）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、 卷曲霉素（Cm） 氟喹諾酮類藥氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星 （Mfx） 二線口服抑菌藥乙硫異煙肼（Eto）、丙硫異煙肼（Pto），環(huán)絲

14、氨酸 （Cs），特立齊酮（Trd），對(duì)氨基水楊酸（PAS）、 對(duì)氨基水楊酸異煙肼（Pa）、氨硫脲（Thz） 療效不確切的藥氯法齊明（cfz）、利奈唑胺（Lzd）、阿莫西林克拉 維酸鉀（AmxCIv）、克拉霉素（Clr）、亞胺培南（1 pm） 單耐藥、多耐藥及耐多藥結(jié)核病的 推薦化療方案 耐藥類別方 案?jìng)?注 耐1種藥物H3RZSEOfx（Lfx）/6RZEOfx（Lfx）病變廣泛或復(fù)治者， 加用氟喹諾酮 耐1種藥物R3HZSEOfx（Lfx）/9EHZOfx（Lfx）病變廣泛或復(fù)治者， 加用氟喹諾酮 耐2種藥物3ROfx（Lfx）Am（Km）EZ/9R Ofx（Lfx） EZ 病變廣泛者，延長(zhǎng)

15、 治療時(shí)間 含H耐藥3HOfx（Lfx）Am（Km）EZ/9H Ofx（Lfx） EZ 病變廣泛者，延長(zhǎng) 治療時(shí)間 耐34種藥物6R（H）Ofx（Lfx）Am（Km）Z（PAS） /12R（H）Ofx（Lfx）Z（PAS） 病變廣泛者，延長(zhǎng) 注射劑治療時(shí)間 耐多藥RH6Am（KmCm）Ofx（Lfx）（PAS）（Cs） ZPto（E）/18Ofx（Lfx）（PAS）（Cs） ZPto（E） 飲食注意事項(xiàng) 一、多攝入含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)高的食物。一、多攝入含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)高的食物。結(jié)核病灶修 復(fù)需要大量蛋白質(zhì)，提供足量的優(yōu)質(zhì)蛋白，有助 于體內(nèi)免疫球蛋白的形成和糾正貧血癥狀，應(yīng)多 吃瘦肉、魚、蝦、蛋類及豆制品

16、等。保證每天攝 入80-100克蛋白質(zhì)，且優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占到50%以上。 二、多食含鈣豐富的食物。二、多食含鈣豐富的食物。結(jié)核病痊愈過(guò)程中的 鈣化，需要大量鈣質(zhì)。牛奶和奶制品，因其含有 豐富的酪蛋白和較多的鈣，都有利于結(jié)核灶的鈣 化，因此鼓勵(lì)結(jié)核病人多飲牛奶是補(bǔ)鈣的最佳選 擇，每天飲250-500克牛奶可滿足機(jī)體對(duì)鈣的需求。 含鈣高的食品還有骨肉湯、貝類食物和豆制品等。 三、適當(dāng)增加維生素的攝入。三、適當(dāng)增加維生素的攝入。維生素C可以幫助 機(jī)體恢復(fù)健康，維生素B1、維生素B6能減少抗結(jié) 核病藥的不良反應(yīng)，維生素A可增強(qiáng)上皮細(xì)胞的 抵抗力，維生素D可幫助鈣的吸收。新鮮的蔬菜、 水果、魚蝦、動(dòng)物內(nèi)臟和

17、蛋類含有豐富的維生素。 四、經(jīng)常食用富鐵食品。四、經(jīng)常食用富鐵食品。肺結(jié)核患者由于肺部小 血管的損傷，時(shí)常會(huì)咯血，久而久之會(huì)造成貧血。 另外結(jié)核病本身對(duì)人體造血功能也有抑制作用， 故養(yǎng)血、補(bǔ)血食物不可少。含鐵豐富的食物有補(bǔ) 血作用，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、蛋黃、綠葉蔬菜、 食用菌等，排骨含有直接生血原料，排骨的髓腔 內(nèi)，都積存大量的補(bǔ)血成分，多喝排骨湯對(duì)結(jié)核 病人也是有利的。 五、注意飲食調(diào)配。五、注意飲食調(diào)配。結(jié)核病人因胃口常常不好， 因此提倡食物多樣、葷素搭配，做到色、香、味 俱全，營(yíng)養(yǎng)全面。 肺結(jié)核不能吃的魚類一般為無(wú)鱗類和不新鮮的海 魚、淡水魚。無(wú)鱗魚類有金槍魚、馬條魚、竹莢 魚、魷魚、沙丁魚等。不新鮮的海魚如帶魚，黃 花魚等。淡水魚如鯉魚等。因?yàn)榛颊咴谟杏卯悷?肼治療結(jié)核病過(guò)程中，食用這些魚類易發(fā)生過(guò)敏 癥狀，輕者頭痛、頭暈、惡