急性呼吸衰竭處理原則

1、急性呼吸衰竭處理原則The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范一、通道的建立呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下 改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。以及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因索的治療爭取時間和創(chuàng)造條 件，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定C（一）在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸岀。痰粘稠不易咳 出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將

2、分泌物吸 出。如上述處理效果不佳，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。（二）一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時則考慮通過普入四腔漂浮導(dǎo)管，而同時測定并計算肺動脈 壓（PAP）、肺動脈毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、肺循環(huán)陰力、PV02、cvo2、Os/Qt及熱稀法測定心輸出量（CO） 等血流動力學(xué)的監(jiān)測。不僅對診斷、鑒別診斷有價值，而且對機(jī)械通氣治療特別是PEEP對循環(huán)功能影響 亦為重要的監(jiān)測指標(biāo)。（三）血管通道的建立是保證胃腸外高營養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用的鎖骨下的脈留置穿刺導(dǎo)管較為 適宜，它可置留相當(dāng)長的一段時間，待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來的工作麻煩（四）鼻飼導(dǎo)管。目前應(yīng)用鼻氣管

3、插管病人雖然可以從口進(jìn)水，但科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時往往應(yīng)用 鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時可造成急性胃擴(kuò)張，這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導(dǎo)管不僅減 輕胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測有無消化道出血的傾向。同時亦可通過鼻飼導(dǎo)管應(yīng)用祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行治療，提 高救治的成功率。（五）尿道：是監(jiān)測腎功能的排泄和機(jī)體水鹽代謝的重要手段，通過每小時的尿呈來預(yù)測腎功能 在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現(xiàn)。腎功能衰竭給搶救帶來一定的困難，而在呼吸衰竭時如有腎功能衰竭死 亡率可高達(dá)70%以上。二、救治措施及時進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣，以糾正 缺氧（Pa02維持8 .OKPa以上）和酸

4、堿平衡失調(diào)c同時控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂，處理心力衰竭及其 它并發(fā)癥。（一）呼吸支持治療1 紙療：氧療是治療缺氧癥的重要手段，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量。但有三個基 本概念須明確：（1氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用；（2）氧療過程中應(yīng)作動脈血?dú)夥治?，觀祭治療反應(yīng)，以隨時調(diào)整治療；（3）氧療僅為綜合治療措施的一部分，病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。長期高濃度氧可造成 對肺組織的損傷（氧中毒）,因此應(yīng)在保持適當(dāng)Pa02（8 . OKPa）的前題下盡量降低Fi值，通常Fi02 60%時較為安全。而超過此界線時應(yīng)及時作呼吸器治療糾正缺氧刻不容緩，可采用經(jīng)面罩

5、持續(xù)氣道正 壓（CPAP）吸氧，大多數(shù)需要借助機(jī)械通氣吸入氧氣:，一般認(rèn)為Pa02 0 . 6, Pa02仍8KPa（60mmHg）時應(yīng) 對患者采用呼氣末正壓通氣（PEEP）為主的綜合治療c2.機(jī)械通氣：呼吸機(jī)與呼吸道的連接保持密閉性是呼吸機(jī)保證有效通氣的關(guān)鍵。近年來由于提高壓力或流量傳感器的靈敏度，界面罩的改進(jìn)使其死腔變小，有效的密閉性能，從 而提高了機(jī)械通氣的同步性能，減少創(chuàng)傷性氣管插管或氣管切開給患者帶來痛苦和并發(fā)癥，為發(fā)展非創(chuàng)傷 性機(jī)械通氣和提高搶救呼吸衰竭生存率刨造了條件機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭重要而有效手段c機(jī)械通 氣適應(yīng)癥：（1）急性呼吸衰竭；（2）嚴(yán)重肺水腫和ARDS； （3）失

6、代償性慢性呼吸衰竭；（4）呼吸功能嚴(yán)重?fù)p 害的肺部疾患；（5）外科手和術(shù)前后的輔助呼吸。機(jī)械通氣可給機(jī)體帶來的益處主要有三方面：（1維持 適當(dāng)?shù)耐?；?）在一定程度上改善氣體交換功能；（3）減少呼吸功的消耗。使呼吸肌疲勞得到緩解。需 用高濃度氧的患者應(yīng)早作鼻或口界面罩呼氣末正壓通氣（PEEP）,或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）,必要時進(jìn) 行經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開呼氣末正壓通氣（PEEP）。PEEP能使萎陷的小氣道、肺擴(kuò)張，促進(jìn)肺間質(zhì)和肺水腫消退，提高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，改善通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)右至左的分流，降低氧耗呈,從而提高PaO2,使Sa0290%以 上。PEEP 一般用0

7、 .19一1 . 47KPa（5 -15cmH20）為宜，以達(dá)到即不減少心輸出量又可塔PaO2和改善全 身的運(yùn)輸量。（二）維持適宜的血容量:在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液屋輕度負(fù)平衡（500至1000ml/d）。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附形成微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝，減少花生四稀 酸合成。阻止前列腺素及血栓素A的生成；保護(hù)肺II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì)液吸 收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。（四）糾正酸緘和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo)，隨時加以調(diào)整。（五）抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引

8、流通暢的條件下，可根據(jù)細(xì)菌及敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道 感染3（六）防治消化道出血：防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴(yán)堇出血可給予西米替丁、 洛賽克靜脈注入。（七）抗休克治療：引起休克的原因繁多，酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、嚴(yán)重感染、消化道 出血，心力衰竭以及機(jī)械通氣使用壓力過高等等，應(yīng)針對病因采取相應(yīng)措施，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者給予升壓 藥維持血壓。（A ）營養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)е履艹氏纳仙?，機(jī)體處于負(fù)代謝， 時間長會降低機(jī)體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭，導(dǎo)致病程延長。所以搶救時常規(guī) 給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化

9、臺物，以及各種維生素和微量元素的飲食，三、護(hù)理與監(jiān)護(hù)隨時觀祭患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的営養(yǎng)狀態(tài)。正確學(xué)握補(bǔ)液 M（20-10ml / kg/d）及單位時間內(nèi)的人量及出量,盡量給予晶體液，希望保持血容疑于正常的低值。 須作血流動力學(xué)監(jiān)測，包括通過肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈楔壓（維持在0, 6671 . 33KPa即5- lOmmHg）,以避免發(fā)生肺水腫。血容呈不足影響呼吸機(jī)的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣治療 中應(yīng)（1）嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀奈患者胸凰活動幅度，有無與呼吸機(jī)發(fā)生對抗以及心率血壓神志和 精神反射等改變。（2）檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時糾正呼吸機(jī)故障。（3）加 強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防呼吸機(jī)治療中并發(fā)肺部感染