眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

1、三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。同時(shí)，針對群眾關(guān)心的熱點(diǎn)

2、、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標(biāo)準(zhǔn)是在三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了具有眼科專業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)共7章64節(jié)，設(shè)置 359條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共59節(jié)333條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級眼科醫(yī)院實(shí)地評審及醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)。第七章共5節(jié)26條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級眼科醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級眼科醫(yī)院，其余各級眼科醫(yī)院可參照使用。 特別說明：在

3、本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的國際疾病分類手術(shù)與操作第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）臨床科室一、二級診療科目設(shè)置（包括，青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼外傷、眼底外科、眼底內(nèi)科、眼肌屈光、眼眶病與眼

4、腫瘤、眼整形、小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等）、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)項(xiàng)目符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（三）眼科重點(diǎn)專業(yè)診療技術(shù)水平在本省、全國眼科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省、或全國前列。（四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。 （五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足眼科臨床科室需要，除了開展一般的常規(guī)全身檢查項(xiàng)目如：心電圖、臨床檢驗(yàn)、胸片檢查等外，能開展眼科專科的特殊診斷輔助檢查（至少包括，驗(yàn)光檢查、眼底血管造影檢查、眼壓、視野、眼部超聲波、超聲生物顯微鏡（UBM）、眼部

5、光學(xué)相干斷層成像檢查（OCT）、視覺電生理檢查、眼病理檢查等），并有質(zhì)量控制。相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量在本省（自治區(qū)、直轄市）眼科領(lǐng)域優(yōu)勢明顯。二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。（五）按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物獲

6、得優(yōu)先合理使用。（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障，開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)。（三）根據(jù)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)

7、施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。（七）根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。 （三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（五）合理進(jìn)行

8、應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。五、臨床醫(yī)學(xué)教育（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。六、科研及其成果（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)，有眼科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，具備開展基礎(chǔ)與臨床研究的條件，擁有先進(jìn)的科學(xué)研究設(shè)備，有完善的實(shí)驗(yàn)室管理制度。（二）承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的

9、研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。有急危重患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。

10、提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急危重癥綠色通道管理（一）有處理眼科急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)置適宜的承擔(dān)急診功能的床位。配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員、急救設(shè)備和藥品。（二）加強(qiáng)急危重癥患者的救治，有住院和手術(shù)的“綠色通道”及急癥的急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（三）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。（四）具備處理眼科患者并發(fā)內(nèi)、外科急危重癥的技術(shù)

11、能力。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（二）急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連貫醫(yī)療服務(wù)。（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制

12、度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻Ａ?、患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（二）應(yīng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員

13、投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

14、第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如，醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡等）。

15、（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位識別

16、標(biāo)示制度與工作流程。 （三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者

17、簽名確認(rèn)。 六、臨床“危急值”報(bào)告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評價(jià)制度。（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良

18、事件呈報(bào)。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重大不安全事件要有根本原因分析。 十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題

19、，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量

20、持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)

21、量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號文件）規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，

22、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（六）對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、激光等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)分工，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)

23、生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（七）用相關(guān)的制度與程序，保障按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。（詳見第七章第三節(jié)） 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（

24、一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制

25、定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（七）科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入、激光治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中

26、。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體

27、系。 七、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)需求。（二）具備準(zhǔn)分子激光專用手術(shù)室，其設(shè)備、布局、消毒符合準(zhǔn)分子激光手術(shù)室規(guī)范要求，手術(shù)工作管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)，并能有效地執(zhí)行，定期評價(jià)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。（三）實(shí)行準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。實(shí)行患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)患者病情評估制度，制定治療計(jì)劃方案。（四）患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意

28、書。（五）實(shí)施準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。（六）準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)安全保障措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程質(zhì)量監(jiān)測有記錄，符合有關(guān)準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制標(biāo)準(zhǔn)。（七）建立健全準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。完成每例次準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后，需保留患者診療相關(guān)信息資料10年。 （八）建立手術(shù)相關(guān)器材登記制度，保證器材來源可追溯，有不準(zhǔn)重復(fù)使用準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)所需相關(guān)器材的制度、監(jiān)管程序與記錄。（九）科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響準(zhǔn)分子激光屈

29、光手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。 八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的與應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)的相關(guān)專業(yè)設(shè)置、其設(shè)備、設(shè)施合理；由醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等方面組成倫理委員會的專家履行職責(zé)。（二）實(shí)行角膜移植手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。實(shí)行患者角膜移植手術(shù)患者病情評估制度，制定治療計(jì)劃方案。（三）制定并遵循獲取角膜來源供體標(biāo)準(zhǔn)、取移植用角膜操作程序的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）；角膜制備實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備認(rèn)證的GMP實(shí)驗(yàn)室，有角膜采集、加工、檢定、保存和臨床應(yīng)用全

30、過程的SOP和完整的質(zhì)量管理記錄；遵循角膜產(chǎn)品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并有與其配套的檢測設(shè)備和檢測方法，保存角膜制備及檢定過程的原始記錄和檢定報(bào)告。（四）嚴(yán)格遵守角膜移植治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證。（五）患者應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。（六）實(shí)施應(yīng)用角膜移植手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。（七）建立并配備專職人員嚴(yán)格管理角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)庫，完善病人

31、的長期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。建立角膜樣本存檔的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為30年。（八）科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素,有對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。 九、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷麻醉單中。（

32、五）麻醉復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（八）科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)眼科診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等要求。（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證

33、施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等要求。（四）科主任、護(hù)士長及其他具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。 十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。（

34、三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床眼科用藥、靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（六）醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

35、（九）科主任與其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。 十二、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。（六）提供合

36、理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（七）科主任與其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。 十三、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告

37、，有嚴(yán)格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（六）科主任與其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十四、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。（二）對主要眼科病種應(yīng)有相應(yīng)的檢查技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。（三）及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難

38、病例分析與讀片制度。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（六）科主任與其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十五、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（一）落實(shí)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。（二）醫(yī)院具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為。 （三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，確保搶救和急

39、診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （五）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，并組織實(shí)施。（八）科主任與其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間

40、質(zhì)評，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 十六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（三）按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能

41、獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。 十七、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）營養(yǎng)部門具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法、臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范指南。（二）有“住院患者各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（三）對住院患者實(shí)施營養(yǎng)評價(jià)

42、，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行記錄。（四）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息，參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。（五）科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 十八、眼科特殊診斷輔助檢查質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)

43、生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立三級會診，疑難病人討論等質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。（四）危重病人急診病人綠色通道；急診超聲床旁響應(yīng)時(shí)間15分鐘，一般病人4-6小時(shí)（五）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（六）科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。（七）眼科專科的特殊診斷輔助檢查，包括驗(yàn)光檢查、眼底血管造影檢查、

44、眼壓、視野、眼部超聲波、超聲生物顯微鏡（UBM）、眼部光學(xué)相干斷層成像檢查（OCT）、角膜內(nèi)皮鏡、眼底照相、視覺電生理檢查、眼病理檢查等。 十九、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）保護(hù)病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院

45、病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。 （三）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理。（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)

46、管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。 （二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。 （四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并

47、有實(shí)施記錄。 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（二）依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目要求落實(shí)到位。（三）臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用

48、藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（十）用臨床路徑與單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（十一）按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件。（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。 四、護(hù)理安全管理（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（二）有主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、

49、用藥錯誤等。（五）有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，開展培訓(xùn)與演練。 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（三）有急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動

50、。（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（4） 管理

51、人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，進(jìn)行定期評價(jià)。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能

52、任務(wù)和管理的需要。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。（五）貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)教育。五、信息與圖書管理（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、

53、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。 （三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。 （四）實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。 （六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)

54、科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（一）執(zhí)行會計(jì)法、預(yù)算法、審計(jì)法、醫(yī)院會計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等相關(guān)法規(guī)制度，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會計(jì)師制。（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（五）執(zhí)行中華人民共和國政府

55、采購法、中華人民共和國招投標(biāo)法及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。（七）按照預(yù)算法和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行），尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實(shí)。（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（四）醫(yī)院文化建設(shè)要逐步