肺結(jié)核患者健康管理-劉宗景精編版

1、 結(jié)核病防治策略 以控制傳染源為核心的控制策略以控制傳染源為核心的控制策略 早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)：識別可疑癥狀者：識別可疑癥狀者 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥：4 4種一線抗結(jié)核藥品種一線抗結(jié)核藥品 規(guī)律服藥規(guī)律服藥：全程（：全程（6-86-8個月）按時服藥個月）按時服藥 轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者 轄區(qū)內(nèi)常住居民 確診的肺結(jié)核患者 （一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 識別肺結(jié)核可疑癥狀者 初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié) 核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查 1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī) 肺結(jié)核可疑癥狀肺結(jié)核可疑癥狀 1 1、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰2 2周周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥

2、、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥 狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者 2 2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重 減輕等為肺結(jié)核患者的減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀其他常見癥狀 （二）第一次入戶隨訪 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上 級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪 視患者，具體內(nèi)容如下： 確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬 對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，做好家庭防護(hù) 對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育 告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良

3、反應(yīng)等異常情況時，要及時就 診 若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級 專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。 肺結(jié)核病人治療管理通知單肺結(jié)核病人治療管理通知單 防疫組：防疫組： 茲有你鄉(xiāng)茲有你鄉(xiāng) 號，號， 于于20172017年年 月月 日被確診為初治日被確診為初治涂涂 肺結(jié)肺結(jié) 核病人，診斷分類為：核病人，診斷分類為： 型，確定接受免費(fèi)抗結(jié)核治療。病人登記號型，確定接受免費(fèi)抗結(jié)核治療。病人登記號 為：為： ，性別：性別： ，年齡：，年齡： 歲歲，聯(lián)系電話：，聯(lián)系電話： 本次始治本次始治 日期日期 年年 月月 日日 ，登記管理方式為，登記管理方式為 ，該病人治療方案為：，該病人治療方案為： 2HRZE

4、/4HR2HRZE/4HR。請你接到通知后按照。請你接到通知后按照結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求落的要求落 實(shí)督導(dǎo)管理。實(shí)督導(dǎo)管理。 注：注：1. 1. 對每例確診的肺結(jié)核病人要按照對每例確診的肺結(jié)核病人要按照結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范進(jìn)進(jìn) 行管理，全療程要完成包括第一次入戶隨訪在內(nèi)的行管理，全療程要完成包括第一次入戶隨訪在內(nèi)的1111次督導(dǎo)隨訪，并及時填次督導(dǎo)隨訪，并及時填 寫隨訪服務(wù)記錄，每次督導(dǎo)要有現(xiàn)場相片。寫隨訪服務(wù)記錄，每次督導(dǎo)要有現(xiàn)場相片。 2. 2. 督導(dǎo)時要在肺結(jié)核患者治療記錄卡上的訪視及副反應(yīng)記錄欄填寫督導(dǎo)督導(dǎo)時要在肺結(jié)核

5、患者治療記錄卡上的訪視及副反應(yīng)記錄欄填寫督導(dǎo) 內(nèi)容及改進(jìn)意見并簽名。內(nèi)容及改進(jìn)意見并簽名。 20172017年年 月月 日日 尤溪縣總院結(jié)核定點(diǎn)門診尤溪縣總院結(jié)核定點(diǎn)門診 督導(dǎo)員的選擇原則督導(dǎo)員的選擇原則 原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。 耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。 如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.5km1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔(dān)督，或者村級醫(yī)生無法承擔(dān)督 導(dǎo)任務(wù)時，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)導(dǎo)任務(wù)時，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo) 家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：家庭成員督導(dǎo)管理人員

6、條件： 年齡在年齡在1515歲以上。歲以上。 具備小學(xué)及以上文化程度。具備小學(xué)及以上文化程度。 經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。 志愿者督導(dǎo)管理人員條件：志愿者督導(dǎo)管理人員條件： 年齡在年齡在1818歲以上。歲以上。 具備初中及以上文化程度。具備初中及以上文化程度。 經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。 患者居住環(huán)境評估患者居住環(huán)境評估 （三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 1. 督導(dǎo)服藥 醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下

7、 督導(dǎo)服藥 家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行 （三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 2.隨訪評估 頻次： 對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的 隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期 內(nèi)每1個月隨訪1次。 內(nèi)容： （1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪 轉(zhuǎn)診情況。 （2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律 ，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢 問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。 異煙肼異煙肼 利福平利福平 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 乙胺丁醇乙

8、胺丁醇 0 1 2 3 4 5 6 月份月份 強(qiáng)化期強(qiáng)化期 繼續(xù)期繼續(xù)期 診斷 強(qiáng)化期治療結(jié)束 判斷治療失敗 完成 肺結(jié)核患者治療療程-（初治） （三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 3.分類干預(yù) 對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并 預(yù)約下一次隨訪時間。 患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反 應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。 若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn) 行報告。 對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)隨訪。 提醒并督促患者按時到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。 （四）結(jié)案評估 當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對

9、其進(jìn)行結(jié)案評估，包括 記錄患者停止治療的時間及原因； 對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估； 收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺 結(jié)核患者服藥卡” 同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估 2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖 肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖 在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù) 肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo) 患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺 結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)

10、核患者服藥卡”中記錄服藥情況。 患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服 藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。 提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月 記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。 管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告 （一）肺結(jié)核患者管理率 已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/ /轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)100%100% 分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記

11、錄的患者人數(shù)分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄的患者人數(shù) 分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者 考核時限：本年度考核時限：本年度 數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨隨 訪記錄表訪記錄表” 特別注意特別注意 分子：已管理的肺結(jié)核患者分子：已管理的肺結(jié)核患者 具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間能夠規(guī)范服藥及規(guī)范隨訪檢查的患者 具有第一次入戶隨訪記錄，治療一段時間后死亡或變更診斷的患者，在死亡或變更診斷前能 夠規(guī)范服藥并規(guī)范隨訪檢查的患者 具有第一次入戶隨訪記錄，治療

12、一段時間后出現(xiàn)藥物不反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，能夠 立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)進(jìn)行隨訪，并能夠在隨訪記錄中體現(xiàn)的患者 具有第一次入戶隨訪記錄，治療一段時間后患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，若患者漏服 藥次數(shù)超過1周及以上，能夠及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告，并能夠在隨訪記錄中體現(xiàn)的患 者 分母：已管理的肺結(jié)核患者分母：已管理的肺結(jié)核患者 u現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者 （二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率 按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/ /同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺 結(jié)核患者人數(shù)結(jié)核患者人數(shù)100%100% 規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間

13、實(shí)際服藥次數(shù)占規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實(shí)際服藥次數(shù)占 應(yīng)服藥次數(shù)的應(yīng)服藥次數(shù)的90%90%以上以上 考核時限：上一個年度考核時限：上一個年度 數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡 來源于“肺結(jié) 核患者治療記 錄卡” 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)） 1本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核 患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。 2編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。 3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療 記錄卡”、耐多藥患者查

14、看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。 4. 督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。 5. 家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。 6. 生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)， 與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“*支天”斜線后填 寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“*支天” 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒 “兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。 7.取藥地點(diǎn)、時間：記下患者下次復(fù)診取藥的門診地點(diǎn)和日期 肺結(jié)核患者隨

15、訪服務(wù)記錄表（續(xù)） 漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種 不良反應(yīng)或癥狀。 合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。 轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院結(jié)核 科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2周后，對患者進(jìn)行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。 處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)。 下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。 全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時填寫。 停止治療的原因：可從上級機(jī)構(gòu)的反饋信息中獲得 應(yīng)訪視患者次數(shù)：按照頻次要求自行計算（正常6個月的患者，應(yīng)訪視次數(shù)為11次=1+10） 應(yīng)服藥次數(shù)：“停止治療日期”減去患者在社區(qū)“開始服藥日期”，并排除患者因不良反應(yīng)暫 停服藥的天數(shù)；開始服藥日期，可用第一次入戶隨訪日期替換 對于對于“篩查及推介轉(zhuǎn)診篩查及推介轉(zhuǎn)診” 有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀 者外，還可拍片后轉(zhuǎn)診疑似患者者外，還可拍片后轉(zhuǎn)診疑似患者 目前國家