腎系4-關(guān)格完整版

1、 （一）、（一）、 l 1、脈象：、脈象：素問.六節(jié)臟象論“故人迎一盛 病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四 盛以上為格陽，寸口一盛病在厥陰，二盛病在 少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關(guān)陰，人迎 與寸口俱盛四倍以上為關(guān)格”。 l 2、病理：、病理：靈樞.脈度“陰氣太盛陽氣不能 榮也，故曰關(guān)；陽氣太盛陰氣不能榮也，故曰 格，陰陽俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格”。 l3、指上有吐逆，下有大小便為通，類似走哺走哺。 l4、關(guān)格病關(guān)格?。?l漢張仲景傷寒論正式將關(guān)格作為病名提 出，認為“關(guān)則不得小便，格則吐逆”。 l清代對本病的認識逐步成熟，李用粹證治匯 補癃閉“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間， 陡增嘔惡

2、，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升 降陰陽閉絕，一日即死，最為危候”。 l何廉臣在重訂廣溫熱論中首次提 出其病機為“溺毒入血，血毒上腦”。 l喻嘉言在醫(yī)門法律關(guān)格中，力倡 調(diào)治關(guān)格當“批郄導竅”，認為治之宜 開通疏利，因勢利導，俾使邪有出路。 l西醫(yī)學泌尿系統(tǒng)疾病引起的慢性腎衰竭 l腎脾陰陽衰憊是本，濁邪內(nèi)聚成毒是標。腎脾陰陽衰憊是本，濁邪內(nèi)聚成毒是標。 l尿少或小便不通-腎陽虧損，腎關(guān)因陽微而不能開； l惡心嘔吐-濕濁毒邪上泛傷胃，胃氣上逆； l皮膚瘙癢，或有霜樣析出-濁毒外溢肌膚； l腹瀉或便秘-濕濁損脾，運化失司； l口中穢臭，或有尿味，舌苔厚膩-濁毒上熏； l昏睡或神識不清-濕濁毒邪上蒙清

3、竅。 l手足搐搦，甚則抽搐-腎病及肝，肝腎陰 虛，虛風內(nèi)動； l胸悶心悸，或心前區(qū)疼痛，甚則神志昏 迷-腎病及心，邪陷心包。 l隨著病情的不斷惡化，最終因正不勝邪， 發(fā)生內(nèi)閉外脫、陰竭陽亡的變化。 l1、臨床以小便不通，并見嘔吐為主癥。 l2、具有水腫、淋證、癃閉等腎系疾病的 慢性病史。 l腎功能：BUN28mmol/L, Scr707umol/L； l血液生化離子:低鈣，高磷，或其它離子紊亂； l血常規(guī)：貧血； lB超：腎臟萎縮； l尿檢異常：蛋白尿、血尿、臘樣管型等。 診斷為診斷為1+21+2或或1+31+3即可，第二條不是必具。即可，第二條不是必具。 l1 1癃閉癃閉 尿量減少，排尿困難

4、，甚至小 便不通為主癥，無嘔吐。癃閉可發(fā)展為 關(guān)格，而關(guān)格不一定都由癃閉發(fā)展而來， 還可由水腫、淋證等發(fā)展而來。 l是以嘔吐伴有大小便不通為主癥（腸梗 阻）。往往先有大便不通，而后出現(xiàn)嘔 吐，嘔吐物可以是胃內(nèi)的飲食痰涎，也 可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最后 出現(xiàn)小便不通。 類病類病 病位病位 病性病性 主癥主癥 伴腹痛伴腹痛 預后預后 走哺走哺 腸腸 實證、熱證實證、熱證 大便不通、嘔吐大便不通、嘔吐 有有 較好較好 （膽汁、糞便）、（膽汁、糞便）、 小便不通小便不通 關(guān)格關(guān)格 腎、脾腎、脾 腎脾陰陽衰備、腎脾陰陽衰備、 小便不通、嘔吐小便不通、嘔吐 無無 差差 濁毒上逆濁毒上逆 （飲食、痰

5、涎）（飲食、痰涎） （本虛標實）（本虛標實） l（一）辯證要點（一）辯證要點 l1.辨標本緩急辨標本緩急：辯清本虛標實；孰急孰緩，需 分清主次。 l 辯清寒熱，寒濕內(nèi)阻證候為主者，多屬腎 陽虛憊，陽虛內(nèi)寒，濕濁邪毒羈戀，證從寒化； 濕熱互結(jié)為主者，多屬腎陰衰憊，陰虛內(nèi)熱， 濕濁邪毒久羈，證從熱化。 l2.辯病位辯病位 l小便短少，甚或無尿腎氣衰憊，氣化無能，關(guān) 門不利腎； l惡心、嘔吐脾胃衰憊，升降失常脾胃； l頭暈目眩，手足搐搦肝腎陰虛，肝風內(nèi)動肝； l心悸、神志昏蒙腎病及心，邪陷心包心。 l遵循證治準則遵循證治準則關(guān)格提出的關(guān)格提出的“治主當緩，治客治主當緩，治客 當急當急”的原則。的原則

6、。 l主是指本：主是指本：脾腎陰陽衰憊，治本應長期調(diào)理，緩緩 補之，分別采取健脾補腎、滋補肝腎、重在健脾而 不在補腎； l客是指標：客是指標：濕濁邪毒，應盡快祛除?？刹捎梅枷慊?濁，辛開苦泄，淡滲利濕，通腑瀉濁，主要是化濁 和瀉濁，因腎都衰備了，利尿很難湊效。 l1.1. l（1）征候）征候 （2）分析：）分析： l小便短少或不通、色清：腎脾陽氣衰憊，氣化無能 腎氣不開； l畏寒怕冷，下肢欠溫，面色悔滯：脾腎陽氣衰憊； l便溏，腹瀉：脾陽衰憊，運化失司，不能輸布水津； l嘔吐清水：脾陽衰憊，胃失受納腐之能，胃氣上逆； l舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細或濡細，腎脾陽衰，寒 濕內(nèi)蘊。 （3）治法）治法：

7、溫補腎脾，化濕降濁。 （4）方藥：）方藥：溫脾湯合吳茱萸湯。 l附子與干姜：溫陽散寒； l人參、甘草、大棗：益氣健脾； l大黃：通腑蕩滌，祛除濕濁邪毒，可防溫散過甚； l吳茱萸：溫胃散寒，下氣降濁之功； l生姜：溫胃散寒止嘔； l加味：嗜睡，神識昏昧，可加菖蒲，遠志、郁金、 甚則用蘇合丸。 （1）征候）征候 l主癥：小便短少，嘔惡頻繁，頭暈烘熱， 手足搐搦。 l兼次癥： l舌象： （2）治法：）治法：滋補肝腎，平息肝風。 （3）方藥：）方藥：合羚羊鉤藤湯。 l：滋補肝腎； l羚羊角（可用山羊角代）、鉤藤涼肝熄風，清熱止痙； l白芍、生地：養(yǎng)陰增液，柔肝舒筋； l貝母、竹茹：清熱化痰， l生甘草

8、、白芍：酸甘化陰，舒筋緩急。 l若大便秘結(jié)，可加生大黃清熱降濁。 （1）征候）征候 （2）分析：）分析： l小便短少、無尿：腎衰氣化無能，腎氣不開； l惡心嘔吐：脾氣衰憊，不能動化水濕，痰涎壅盛胃 氣上逆； l心悸胸悶、心前區(qū)疼痛、神識昏蒙：邪毒內(nèi)陷心包； l譫語，循衣摸床：濕濁毒邪上蒙于腦； l面白唇暗，四肢欠溫：腎陽衰憊，肢體失于溫煦； l舌質(zhì)淡紫，苔白膩脈沉緩：腎脾陰陽衰落憊，濕濁邪 毒內(nèi)聚。 （3）治法：）治法： （4）方藥：）方藥： l蘇合丸：芳香開竅，行氣止痛； l狂躁痙厥：紫雪丹 l汗多，面色蒼白，手足逆冷，舌質(zhì)淡，脈細微， 為陽虛欲脫：參附湯加龍骨、牡蠣； l汗多、面色潮紅，脈

9、細數(shù)：生脈注射液。 l一般來說，本病預后差。一般來說，本病預后差。 l關(guān)格早期：關(guān)格早期：脾腎虛衰和濁毒的癥狀不重，積 極恰當?shù)闹委熆裳泳応P(guān)格的進程或逆轉(zhuǎn)病情； l2. 關(guān)格中期關(guān)格中期：腎脾衰憊，濁毒較盛，若治療恰 當，可望延緩進程，但比早期延緩時間要短些； l3.3.晚期晚期：出現(xiàn)肝風內(nèi)動，邪陷心包，病勢險惡， 生命垂危，應急救治療，除用中藥外，應采取血 透、腹透，可轉(zhuǎn)危為安，有條件還可腎移植。 l1 積極治療水腫、癃閉、淋證等證，預防 進入關(guān)格； l2.對臥床休息； l3 預防和積極治療感染：避風寒，防止外 邪侵襲，反復易感冒者用玉屏風散，有 上感者使病情加重，故辨清寒熱虛實， 積極治療； l4.飲食：飲食：選擇低蛋白、低磷、高鈣、高熱量飲食。 增加魚類攝入，在烹調(diào)時使用植物油，有利于防 止動脈硬化。高鉀時忌食橘子、香蕉、香菇、木 耳、榨菜等。蛋黃、肉松和動物內(nèi)臟、腦類、骨 髓等含磷較多，不宜多食?？啥嗍澈哜}低磷食 物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、 西紅柿、瓜類、甘蔗、蘋果等。中藥冬蟲夏草、 黃芪、山藥、黃精、山萸肉、茯苓、丹參、田七 等可與食物做成燉品、羹劑等食用。CRF病人禁 食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴飲暴 食。尿少時限制水鈉的攝入。 l5禁用