（精選課件）新生兒膿毒血癥幻燈片

1、新生兒膿毒血癥 1 概述 新生兒膿毒血癥是化膿性細(xì)菌侵入血流后， 在其中大量繁殖，產(chǎn)生毒素并通過血流擴(kuò) 散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的 化膿性病灶。 2 兒科常見的全身嚴(yán)重感染性疾病，是感染 引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）。 新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，特異性及非特異 性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴(kuò)散 造成膿毒血癥，且常迅速進(jìn)展呈暴發(fā)性多 器官受累，病死率較高。 3 病原學(xué) 國內(nèi)多年來以葡萄球菌最多，其次為大腸 埃希菌等腸道細(xì)菌，機(jī)會菌感染有所增加， 鏈球菌一直很少見。但在美國則以鏈球菌 最多，依次為大腸埃希菌、克雷伯菌，腸 桿菌屬、葡萄球菌等。 4 感染途徑 一般新生兒膿毒血癥發(fā)生

2、于產(chǎn)后和產(chǎn)時， 雖然臨產(chǎn)前產(chǎn)婦可有多種細(xì)菌的菌血癥， 如肺炎鏈球菌菌血癥，但其胎兒通常未被 感染，主要由于母親的免疫功能及胎盤屏 障對胎兒有一定的保護(hù)作用。 5 產(chǎn)后感染：胎兒娩出后，金葡菌迅速定植 臍部、鼻腔，這些金葡菌通過相同質(zhì)粒譜 證實主要來自醫(yī)護(hù)人員鼻腔并通過其手在 嬰兒室傳播。除臍部、皮膚外，病原菌亦 可由消化道、呼吸道侵入。近年來醫(yī)源性 感染增多，病原菌常來自污染的診療用品， 如各種導(dǎo)管、插管、霧化器、水槽、暖箱 內(nèi)水箱中的水等，尤其皮膚、粘膜的完整 性被破壞后，有利表葡菌、銅綠假單胞菌 等機(jī)會菌侵入人體內(nèi)而致病。 6 產(chǎn)時感染：胎膜早破越久，羊水被污染機(jī) 會越多；產(chǎn)程過長時，由于

3、胎膜通透性增 高，有利細(xì)菌侵入宮內(nèi)。胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn) 道吸入了污染的羊水或陰道血性分泌物約1 4發(fā)生吸入性肺炎再發(fā)展為敗血癥， 大腸埃希菌等腸道桿菌常見，也可有腸球 菌，也可因急產(chǎn)或助產(chǎn)時消毒不嚴(yán)，細(xì)菌 從受損皮膚或粘膜侵入血循環(huán)。 7 發(fā)病機(jī)制 1、皮膚粘膜屏障功能較差。 2、淋巴結(jié)發(fā)育不全 缺乏吞噬細(xì)菌的過濾作用，常不能將病 原菌局限于局部淋巴結(jié)。 8 3、非特異性免疫功能不足： 補(bǔ)體、調(diào)理素、溶菌酶水平低于成人。 產(chǎn)生干擾素(INF-)， 腫瘤壞死因子(TNF- )， 白介素(IL)-3、 -4、 -6， 胰島素生長 因子-1(IGF-1)明顯低于年長兒和成人。 中 性粒細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)

4、胞系統(tǒng)、自然殺傷 (NK)細(xì)胞的殺菌能力明顯低于成人。 9 4、特異性體液免疫 因來自母親的抗體有抑制作用新生兒產(chǎn)生 抗體能力較弱、較慢；還因缺乏分泌型 IgA， 不能阻止病原體在粘膜上粘附和聚集，故 細(xì)菌易由呼吸道及消化道粘膜侵入血循環(huán)； 而且免疫系統(tǒng)不成熟，易產(chǎn)生免疫耐受。 10 臨床表現(xiàn) 突出的表現(xiàn)是多發(fā)膿腫的形成。發(fā)病后出現(xiàn)高 熱，煩躁不安、惡心、嘔吐、脈快、頭痛，嗜 睡，脫水，酸中毒等癥狀。少數(shù)并發(fā)中毒性休 克。到了中后期出現(xiàn)皮下多發(fā)膿腫，開始為單 個，后呈多發(fā)，膿腫初為硬結(jié)樣，約1周后才 出現(xiàn)波動，此時穿剌物為膿性液。有些病例膿 腫可持續(xù)多日不化膿。 此外，在肺、肝、腦、 腎可能出

5、現(xiàn)臟器膿腫，尤以肺膿腫最多見；還 可出現(xiàn)縱隔感染、膈下膿腫等。在本病的后期， 出現(xiàn)黃疸，消耗性病容，消瘦或浮腫，低熱， 肝脾腫大，貧血等全身性感染表現(xiàn)。 11 一般表現(xiàn)如精神食欲欠佳，哭聲減弱、體 溫不穩(wěn)定等常出現(xiàn)較早，且發(fā)展較快、較 重，不需很長時間即可進(jìn)入不吃、不哭、 不動、面色不好、神萎、嗜睡。體壯兒常 發(fā)熱，體弱兒、早產(chǎn)兒常體溫不升。 12 實驗室檢查 1.外周血培養(yǎng)：應(yīng)在用抗生素前取周圍血做培養(yǎng)， 關(guān)鍵是需嚴(yán)格無菌。采血時間越長，污染機(jī)會越多。 2.外周血像：新生兒白細(xì)胞總數(shù)正常波動范圍太大， 尤其是 48 小時內(nèi)可高達(dá) 38109/L，一周后 5 21109/L。白細(xì)胞數(shù)5109/

6、L 或 100 個中性粒 細(xì)胞中桿狀核(包括晚幼粒細(xì)胞等)20 是輔助診斷 本癥最簡便的方法。 3.C 反應(yīng)蛋白(cRP)15g/ml、微量法+或乳 膠 CRP8g/ml 提示敗血癥。 4、深部膿液、穿刺液涂片和培養(yǎng)更加可靠。最好 能從恥骨上穿刺做碌液涂片及培養(yǎng)。 5、X線片檢查有無肺、腎、脾膿腫。 13 診斷 對 7 天以內(nèi)發(fā)病者應(yīng)詳細(xì)詢問有無胎膜早 破、產(chǎn)程延長、羊水混濁發(fā)臭、胎兒窘迫、 新生兒窒息，是否難產(chǎn)、生產(chǎn)時消毒不嚴(yán)、 母有發(fā)熱等病史。對所有患兒應(yīng)仔細(xì)檢查 全身尤其是非暴露部位有無局部感染表現(xiàn)， 有無臀紅、臍炎，有無皮膚或牯膜損傷。 有上述病史的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，一 旦出現(xiàn)精神

7、、食欲欠佳、哭聲減弱或體溫 異常無法解釋時，均應(yīng)立即作血培養(yǎng)和周 圍白細(xì)胞檢查。 14 治療 1.抗菌療法：可先用兩種抗生素，常用一青霉素族和一 氨基糖苷類。 國內(nèi)因葡萄球菌最常見，故用耐酶青霉素為宜。由于氨 基糖苷類對耳腎有毒性，不易進(jìn)入腦脊液，在極低出生 體重兒半衰期很長且差別又大，故趨向改用第三代頭孢 菌素。 對病原不明的一般患兒可用氨芐青霉索加第 3 代頭孢菌 素，對重癥患兒尤其是醫(yī)院出生或院內(nèi)感染者宜用耐酶 青霉素代替氨芐青霉索，加第 3 代頭孢菌素。 明確病原菌、 藥敏試驗后可停用一種。 如臨床療效滿意， 藥敏雖不敏感， 亦可不必?fù)Q藥。 一 般療程 714 天，應(yīng)靜脈用藥。 15 2.支持療法：非常重要，一般需靜脈補(bǔ)液， 糾正酸中毒及電解質(zhì)失調(diào)。生后頭幾天常 有低血鈣，如抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致稀 釋性低鈉血癥應(yīng)限制液量。休克患者應(yīng)用 血漿或白蛋白(1g/kg)擴(kuò)容，糾酸擴(kuò)容后無 改善可靜滴多巴胺(520g/kgmin)。 16 3、免疫療法 (1)輸中性粒細(xì)胞：適用于中 性粒細(xì)胞減少尤其是骨髓中中性粒細(xì)胞貯 存