（優(yōu)質課件）護理不良事件優(yōu)質課件

1、護理不良事件培訓 1 護理不良事件 護理不良事件： 是指不符合常規(guī)護理和治療，預期結果 之外發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事 故。 2 不良事件分級 級事件（嚴重事件）：由于護理核心制度執(zhí)行 不到位及操作規(guī)程失誤造成患者死亡，或是非疾 病自然進程中造成永久性器官功能喪失。 3 級事件（不良后果事件）： 在疾病護理過程中造成患者非疾病本身的機體與功能損害： 1.發(fā)錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。 2.發(fā)生度壓瘡。 3造成度燙傷。 4.未執(zhí)行術前準備或術前準備不合格，導致推遲手術尚未造 成嚴重后果。 5.執(zhí)行醫(yī)囑不及時。 6.各種管道引流不暢及各種非正常拔管。 7.靜脈注射外滲外漏，造成不良后果

2、者。 8.未留取標本，影響診斷治療。 9.其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應、 器械不良反應等非正常事件。 4 級事件（未造成后果事件） 雖然有發(fā)生錯誤的事實，但未給患者機體與功能造 成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全 康復，包括以下方面： 1.標本留取不及時，無正當理由，尚未影響診斷治 療。 2打錯針，發(fā)錯藥（一般藥物），尚未發(fā)生任何不 良反應，無不良后果。 3.各種檢查前準備未達要求，尚未影響診斷。 4.靜脈注射外滲外漏，但未造成不良后果者。 5.術前準備不及時，尚未影響診斷。 5 級事件（隱患事件） 還沒有發(fā)生，發(fā)生護理不良事件的風險高，危險 系數增加，由于及時

3、發(fā)現隱患并排除，未形成事 實。 6 我國衛(wèi)生部通報的不良事件 05年宿州的眼球事件。 08年西安交大一附院 8名新生兒死亡。 2009年12月西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院錯誤輸血 事件 09年3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭 中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。 09年天津薊縣婦幼保健院因院內感染致5名嬰兒死 亡事件。 2009年12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。 2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注 射過期“肌酐葡萄糖注射液”事件。 2010年6月常州三院錯將營養(yǎng)液當鹽水輸注靜脈事 件。 7 醫(yī)院 法 院 8 目的： 明確護理風險所在明確護理風險所在 掌握風險發(fā)生規(guī)律掌握

4、風險發(fā)生規(guī)律 提高風險防范能力提高風險防范能力 有效回避護理風險有效回避護理風險 為病人提供安全的、有序的、優(yōu)質護理。為病人提供安全的、有序的、優(yōu)質護理。 9 識別護理安全風險 “三重點” 重點重點 部位部位 重點人員重點人員 重點時間段重點時間段 的管理的管理 10 護理安全風險評估 重點部位重點部位:急診室、手術室、急診室、手術室、 病房、婦產科、外科、血透室等。病房、婦產科、外科、血透室等。 11 重點人員：五類 A類：危重、疑難、療效不佳；預計會發(fā)生或已經 發(fā)生嚴重并發(fā)癥；醫(yī)療缺陷造成不良后果的；醫(yī)療 糾紛的病人 B類：應用新技術新療法；存在醫(yī)療糾紛隱患； 反復溝通告知仍不理解不配合的

5、；費用過高的； C類：易產生糾紛隱患的病人 D類：外賓、知名人士等 E類：傳染?。最?、SARS、禽流感、AIDS、甲型 H1N1等） 12 護理安全風險評估 重點時間段的管理重點時間段的管理：節(jié)假日， 交接班，夜班，危重病人多等。 13 護理安全工作貫穿方方面面 一、基礎護理工作中 二、日常護理治療中 三、病房管理中 四、其他 14 一、基礎護理工作中 病人的管理方面 1、壓瘡管理。 2、床頭卡。 3、重病人床擋。 4、換床單過程中存在的問題。 5、病人生命體征。 6、物理降溫和給病人保暖過程中的問題（冰帽和 熱水袋的使用）。 15 二、日常護理治療中 治療中的問題較多 1.確保正確的藥物給

6、正確的病人。 2.配藥時注意嚴格消毒，嚴格核對藥液。 .嚴格特殊藥物的輸入滴數，以免發(fā)生危險。（如 硝酸甘油、硝普鈉等） .做好?？萍膊〗】到逃?。（如：腦出血一定是絕 對臥床休息，否側會引起二次出血） 16 日常護理治療中 .要保證輸血的安全。（尤其是兩人以上同時輸血） .關于管路意外脫落的問題。（尿管、胃管、PICC、 留置針） 、口腔護理的注意事項。（注意棉球的干濕度及 一次性口腔護理包的安全應用） 17 三、病房管理中 1. 保障病人安全 2.保管好錢財、及各項化驗單 3.保證用電、用氧安全 4.及時制止陌生人進病房發(fā)放傳單 .按規(guī)定使用手腕帶 .合理使用各種標識牌 .及時巡視病房 18

7、 病房管理中 .病歷保管的安全 .加強三高病人的管理 a.高危病人（領導、或者愛找茬的病人、無人陪 護的病人要注意房間的安排） b.高危環(huán)節(jié)（搶救病人、協調方面、費用方面等） c.高危藥品 19 四、 其他方面 1.院感方面 a.使用過的針頭要完全放入銳器盒內 b.醫(yī)療垃圾要按要求分類放置 2.藥物方面 a.盡可能少使用自備藥 b .及時整理儲藥柜及搶救車，以免有過期藥品 20 病人識別因素 案例1 典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人同時手 術，錯把心臟病病人手術做成了甲狀腺手術，切除 了甲狀腺，成了轟動醫(yī)療界的醫(yī)療事故。 21 病人識別因素 案例2 護士要為5床病人肌肉注射藥物， 5床病

8、人暫不在病 房，6床陪護，一位老大爺躺在5床上，護士叫病人 名字，老大爺含含糊糊，護士錯認為是病人，給老 大爺注射了針劑，致使嚴重護理差錯。 22 病人識別因素 案例3 2000年5月10日，在某醫(yī)院一位62歲的腦出血女性 患者，由于護士錯誤輸血而死亡。4月24日17點15 分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的 床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型 血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當這位護 士發(fā)現錯誤時，血液已被輸入約50ml，結果該患者 因急性腎功能衰竭16d之后死亡。 23 正確確認病人姓名 1 使用腕帶 2 正確呼叫姓名 3 讓病人或陪護人口述 病人姓名 如：您叫什么

9、名字？ 24 醫(yī)囑傳達錯誤 案例4 實習期間，一位做手術的兒童，需做碘過敏試驗， 帶教老師安排：“給他做一個碘過敏試驗。”未具 體安排如何去做，護士于是抽了0.1的稀碘酊給 病人做了皮試，實驗結果陽性，老師安排再做 一次，實習護士又按同法給病人做了一次，實驗結 果陽性，告訴老師，老師說：“不可能，你怎 么做的？” 真相大白！ 25 醫(yī)囑傳達錯誤 案例5 某實習護士實習期間：帶教老師安排工作交代不清 楚，實習護士將胃管注入的“凝血酶”，錯誤注入 了靜脈，致使病人死亡，造成當時轟動學校和醫(yī)院 的重大醫(yī)療事故。 26 查對制度執(zhí)行不嚴 -劇毒藥物概念不清 .氯化鈉與10%氯化鈉的區(qū)別 .氯化鈉為等滲

10、鹽水可靜推 10%氯化鈉嚴禁靜推 27 查對制度執(zhí)行不嚴 -劇毒藥物概念不清 案例6 某位護士在執(zhí)行靜脈推注時，錯將10%氯化鉀當做 .氯化鈉溶藥為病人注射，幸虧同伴及時發(fā)現， 才杜絕了一次醫(yī)療差錯。 10%氯化鉀與.氯化鈉區(qū)別 10%氯化鉀只可靜滴 嚴禁靜推！ 28 查對制度執(zhí)行不嚴 -過期藥物 案例7 某醫(yī)院在搶救病人時，遵醫(yī)囑應用“鹽酸腎上腺素 1ML靜脈注射”，但病人搶救無效死亡，事后家屬 發(fā)現“鹽酸腎上腺素”已過有效期，訴病人死亡是 因應用了過期的藥物所致，引發(fā)醫(yī)療糾紛。 29 查對制度執(zhí)行不嚴 -藥物查對不到位 案例8 2000年3月2日20點，一位患腦神經系統(tǒng)疾患的17歲 女性患

11、者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。 原因如下：2月28日18點，一位20 多歲的護士發(fā)現 該患者使用的蒸餾水（用于人工呼 吸機加濕器）已 用完，便予以更換?？伤e將酒精當作蒸餾水放于 患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數 十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現發(fā)熱等感 染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點 才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也 經過了數名護士之手，加入的酒精約600700ml， 由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死 亡。 30 查對制度執(zhí)行不嚴 -藥物應用途徑 案例9 2000年3月21日，一位死于某醫(yī)院的患者的死因已 被查明。199

12、8年1月13日早晨，護士在為這位72歲 晚期癌癥患者經鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經鼻 飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患 者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。 31 查對制度執(zhí)行不嚴 -藥物應用途徑 案例10 2000年4月9日，一位死于某醫(yī)院的患者的死因也被 確定，2000年1月23日16點一位76歲的女性患者接 受了值班護士為她進行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護士 誤將經鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的 靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。 32 查對制度執(zhí)行不嚴 -案例11 患者劉某因胃潰瘍大出血并失血性休克入院治療。 其同室病友一位57歲結腸癌患者黃某?；颊邉?/p>

13、某血 型為B型，黃某血型為O型。住院第二天，兩人因病 情治療均需要輸血200ml，護士李某帶實習護士林 某進行輸血操作。經核對患者的姓名、床號、血型 后，正待給劉某輸血時，突然有人叫李某接長途電 話，李某即放下工作吩咐林某執(zhí)行操作。李某接完 電話后，見兩名患者均已輸上血，就與林某一起離 開病室。 33 約25分種后，患者黃某突感全身發(fā)冷，大汗淋漓， 即讓患者劉某呼叫醫(yī)務人員。經治大夫趕到后， 考慮為輸血反應，即停止輸血。20分種后劉某也 開始出現畏寒、全身蕁麻疹等癥狀?？紤]為輸血 反應，即停止輸血。 經核對兩名患者的輸血袋，發(fā)現護士將兩位患者 的血顛倒輸入。結果，黃某病情進一步惡化，終 因搶救

14、無效而死亡。 34 評 析 這是一起由于護士違反規(guī)章制度和操 作常規(guī)而造成的醫(yī)療損害事件。 定護士醫(yī)療事故罪，判處一年有期徒 刑，緩期兩年執(zhí)行。 35 不按制度和規(guī)范操作 -案例12 某科室夜班護士，未按護理巡視制度按時巡視病房， 未發(fā)現病人私自外出走失，一直未歸，未及時通知 醫(yī)院及家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。 36 不按制度和規(guī)范操作 -案例13 某護士在為一老人應用 留置針穿刺輸液時，未 做好后置處理工作，致 使留置針內置導針遺留 在病人床上，導致病人 扎傷，家屬極其不滿護 士的行為，引發(fā)了醫(yī)患 糾紛。 37 不按制度和規(guī)范操作 -案例14 2000年5月25日，一位62歲的急性

15、顱內出血男性患 者，在醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生猝 死。5月25日17時30分，患者的女兒發(fā)現護士給患 者換完床單后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者 于1h后死亡。 38 缺乏有效觀察 盲目執(zhí)行醫(yī)囑 39 缺乏有效觀察 -盲目執(zhí)行醫(yī)囑 案例15 糖尿病病人三餐前注射胰島素 某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血 糖，病人在未正常進食的情況下，護士照常按時為 病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經過及 時搶救，才轉危為安。 40 案例16 一患者術中輸血200ml，輸血后2小時患者訴傷 口疼痛，脈搏加快。5小時候，體溫升高，脈搏 加快，給予抗炎治療。后考慮為感染，與可能 是術中

16、輸血所致。但患者病情進一步惡化，經 急診會診為感染性休克，其原因可能是輸入污 染血所致。最后，雖經積極搶救患者終因病情 惡化醫(yī)治無效死亡。 41 評價分析 這是一起嚴重的血液污染導致患者死 亡的事件。經過調查，本病例在執(zhí)行 輸血常規(guī)制度上也存在缺陷。按照 醫(yī)療護理技術操作常規(guī)規(guī)定，輸 血后，應將輸血用具連同反應記錄卡 于24小時內送回血庫，袋內余血應保 留24小時，以備發(fā)生輸血反應時復查。 42 壓瘡制度及其相關內容 在住院期間患了褥瘡是二級醫(yī)療事故。 43 壓瘡易發(fā)部位 枕、肩胛、骶、足跟等部位骨隆起處受壓 大粗隆 坐骨結節(jié) 44 皮膚壓瘡登記報告制度 1 發(fā)現住院患者有壓瘡，無論是院內還是

17、院外帶入， 均應及時填寫壓瘡報告表，正常工作時間立即報護 士長，護士長立即核查后報護理部。 2 患者入院時，護士應首先對其發(fā)生壓瘡的危險性 進行評估，仔細進行護理體檢，對于符合難免壓瘡 條件的患者，應填報難免壓瘡申請單，護士長審核 后向護理部申報難免壓瘡。 3對于壓瘡發(fā)生的危險性高或（和）存在院前壓瘡 的患者，及時制定皮膚護理計劃，建立翻身卡，實 施有效護理措施，并在護理記錄單中詳細記錄。 45 護理不良事件的歸因分析 46 執(zhí)行給藥 五對 1.藥物正確 2.劑量正確 3.病人正確 4.時間正確 5.途徑正確 47 患者不安全因素 Add your text in here Add your text in here 身份識別身份識別 Text 壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生 意外跌倒意外跌倒 導管連接導管連接 用藥安全用藥安全 院內感染院內感染 溝通不良溝通不良 手術安全手術安全 48 護理安全的自我保護護理安全的自我保護 1.高度的責任意識 2.遵守規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程 3.不斷學習掌握扎實的護理專業(yè)知識 4.精湛而嫻熟的技術操作 5.寫好臨床護理記錄 6.掌握原則 7.忠誠老實、實事求是 8.科學