藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告表完整版

1、藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告表完整版藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告表完整版通遼市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表報(bào)告基本信息首次報(bào)告 報(bào)告類型患者基本信息患者姓名原患疾病既往藥品不良反應(yīng)/事件情況有 無(wú) 不詳 家族藥品不良反應(yīng)/事件相關(guān)重要信息懷疑藥品序號(hào)批準(zhǔn)文號(hào)通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家批號(hào)用法用量（次劑量、日次數(shù)）tyjc 2019 年度跟蹤報(bào)告 新的 嚴(yán)重 一般 報(bào)告單位類別編碼醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)企業(yè) 個(gè)人性別男女民族醫(yī)院名稱年齡體重(kg)聯(lián)系電話病歷號(hào)/門診號(hào)有 無(wú) 吸煙史不詳 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過(guò)敏史 其他給藥途徑用藥起止時(shí)間用藥原因并用藥品序號(hào)批準(zhǔn)文號(hào)通用名稱（含

2、劑型）生產(chǎn)廠家批號(hào)用法用量（次劑量、日次數(shù)）給藥途徑用藥起止時(shí)間 用藥原因 不良反應(yīng)/事件詳細(xì)信息不良反應(yīng)/事件名稱不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間不良反應(yīng)/事件過(guò)程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況（可附頁(yè)）該患者年月日時(shí)分來(lái)我院就診，經(jīng)醫(yī)生診斷為 疾病，護(hù)士遵醫(yī)囑在年月日時(shí)分給予患者 藥品，用藥后大約年月日時(shí)分患者出現(xiàn) 藥品不良反應(yīng)，護(hù)士遵醫(yī)囑采取停藥， 措施，經(jīng)采取 措施后年月日時(shí)分患者不良反應(yīng)癥狀消失好轉(zhuǎn)至痊愈，患者血壓 mmhg ，體溫 ，心率 次，生命體征正常。不良反應(yīng)/事件的結(jié)果治愈 好轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn) 不詳 有后遺癥 死亡 直接死因不良反應(yīng)/事件分析停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或

3、減輕？再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？對(duì)原患疾病的影響報(bào)告人信息關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)報(bào)告人肯定 很可能 可能 可能無(wú)關(guān) 待評(píng)價(jià) 無(wú)法評(píng)價(jià) 簽名簽名藥師 護(hù)士 其他 是 是 否 否 不明 不明 未停藥或未減量 未再使用 表現(xiàn)死亡時(shí)間不明顯 病程延長(zhǎng) 病情加重 導(dǎo)致后遺癥 導(dǎo)致死亡報(bào)告單位肯定 很可能 可能 可能無(wú)關(guān) 待評(píng)價(jià) 無(wú)法評(píng)價(jià) 聯(lián)系電話電子郵箱單位名稱聯(lián)系人醫(yī)療機(jī)構(gòu) 經(jīng)營(yíng)企業(yè) 個(gè)人 職業(yè)簽名電話報(bào)告日期文獻(xiàn)報(bào)道 上市后研究 醫(yī)生報(bào)告人信息報(bào)告單位信息生產(chǎn)企業(yè)請(qǐng)?zhí)顚懶畔?lái)源備注其他報(bào)告人職業(yè)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）注：嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件是指有下列情形之一者：1 導(dǎo)致死亡；2 危及生命；3 致癌、致畸、致出生缺陷；4 導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；5 導(dǎo)致