出血性疾病概述

1、醫(yī)學(xué)課件園 出血性疾病概述出血性疾病概述 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院 內(nèi)科學(xué)教研室內(nèi)科學(xué)教研室 李敬東李敬東 副教授副教授 醫(yī)學(xué)課件園 基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)理論 （復(fù)習(xí)）（復(fù)習(xí)） 醫(yī)學(xué)課件園 正常止血機制正常止血機制 正常人除大動脈出血外，一般都能自行止正常人除大動脈出血外，一般都能自行止 血，生理性止血有賴于：血，生理性止血有賴于： 三種因素三種因素： (1)血管血管的完整結(jié)構(gòu)和正常的生理功能；的完整結(jié)構(gòu)和正常的生理功能； (2)足夠的足夠的血小板血小板數(shù)量和其正常的功能；數(shù)量和其正常的功能； (3)正常的正常的凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 （一）（一）血管壁的作用血管

2、壁的作用 1.血管的收縮，局部血粘度的血管的收縮，局部血粘度的 增高：增高：內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（ET） 2.血小板的激活：血小板的激活：膠原暴露、膠原暴露、 VWF釋放釋放 3.凝血系統(tǒng)的激活：凝血系統(tǒng)的激活：膠原暴露、膠原暴露、 TF因子釋放因子釋放 4.注意：血管內(nèi)皮細胞還有重注意：血管內(nèi)皮細胞還有重 要抗凝功能：要抗凝功能：AT、TM/PC 、 硫酸肝素、硫酸肝素、TFPI、NO等。等。 醫(yī)學(xué)課件園 （二）（二）血小板的作用血小板的作用 血小板的主要功能是參與止血過程，血小板的主要功能是參與止血過程， 由巨核細胞生成，壽命為由巨核細胞生成，壽命為711d。血小。血小 板生成受到板生成受到血小

3、板生成素（血小板生成素（TPO)和巨核和巨核 細胞克隆刺激因子調(diào)節(jié)細胞克隆刺激因子調(diào)節(jié)。 血小板沿著毛細血管內(nèi)壁排列，維血小板沿著毛細血管內(nèi)壁排列，維 持其完整性。持其完整性。 醫(yī)學(xué)課件園 血小板在止血過程中的功能血小板在止血過程中的功能： (1)粘附功能粘附功能： 血小板粘附在血管破損處，是止血和血栓血小板粘附在血管破損處，是止血和血栓 形成第一步，這項功能依賴于血小板膜形成第一步，這項功能依賴于血小板膜GPIb 分子的功能，分子的功能，VWF參與參與GPIb與膠原連接；與膠原連接； (2)聚集功能聚集功能： 在在Ca2 存在下，通過 存在下，通過GPIIbIIIa與與因子因子I 聯(lián)結(jié)，使血

4、小板相互粘著，稱為聚集。以上聯(lián)結(jié)，使血小板相互粘著，稱為聚集。以上 為血小板第一相聚集，呈可逆反應(yīng)。為血小板第一相聚集，呈可逆反應(yīng)。 醫(yī)學(xué)課件園 (3)血小板釋放功能血小板釋放功能： 血小板激活時血小板顆粒內(nèi)容物分泌到血血小板激活時血小板顆粒內(nèi)容物分泌到血 漿中。漿中。 釋放釋放ADP、ATP、TXA2、5HT。 釋放釋放血小板第血小板第3因子因子(PF3)， VWF、血小血小 板球蛋白板球蛋白(TG) 凝血酶敏感蛋白凝血酶敏感蛋白(TSP)等物質(zhì)等物質(zhì) 加速血小板聚集成為不可逆的第二相聚集，加速血小板聚集成為不可逆的第二相聚集， 形成白色血栓形成白色血栓，構(gòu)成初期止血作用。，構(gòu)成初期止血作用

5、。 醫(yī)學(xué)課件園 （4）促凝作用促凝作用： 血小板激活后在其膜上形成血小板激活后在其膜上形成血小板因血小板因 子子3，在，在Ca 2 存在下，與 存在下，與因子因子a，因子，因子 Va形成復(fù)合物（凝血活酶）。還能吸附形成復(fù)合物（凝血活酶）。還能吸附 和濃集和濃集因子因子VIII，提供血液凝固過程中，提供血液凝固過程中 鏈鎖反應(yīng)的場所，起到促進凝血的作用。鏈鎖反應(yīng)的場所，起到促進凝血的作用。 醫(yī)學(xué)課件園 (5)血塊收縮血塊收縮： 血小板肌動蛋白纖維與肌球蛋白棒之血小板肌動蛋白纖維與肌球蛋白棒之 間相互滑動，使血小板發(fā)生收縮，間相互滑動，使血小板發(fā)生收縮，血小血小 板的收縮導(dǎo)致整個纖維蛋白網(wǎng)的緊縮板

6、的收縮導(dǎo)致整個纖維蛋白網(wǎng)的緊縮， 擠出細胞間隙里的擠出細胞間隙里的血清血清，血塊變得致密，血塊變得致密 結(jié)實。結(jié)實。 醫(yī)學(xué)課件園 止血過程止血過程總結(jié)：總結(jié)： 1血管壁損傷血管壁損傷，血管反射性收縮，同時血，血管反射性收縮，同時血 管壁管壁膠原纖維暴露膠原纖維暴露。 2血小板血小板粘附粘附于破壞血管壁，在誘導(dǎo)劑于破壞血管壁，在誘導(dǎo)劑 （ADP)作用下發(fā)生作用下發(fā)生聚集聚集反應(yīng)。反應(yīng)。 3血小板血小板分泌釋放分泌釋放ADP等活性物質(zhì)。等活性物質(zhì)。 4血小板進一步聚集，形成血小板進一步聚集，形成血小板血栓血小板血栓， 暫時堵塞管。暫時堵塞管。 5同時同時凝血機制啟動凝血機制啟動，形成纖維蛋白，形成

7、纖維蛋白(血血 栓栓)，進一步，進一步收縮形成血塊收縮形成血塊。 醫(yī)學(xué)課件園 （三）（三）凝血因子的作用凝血因子的作用 生理條件下，凝血因子一般處于無活性生理條件下，凝血因子一般處于無活性 狀態(tài)，血管損傷后，內(nèi)皮下組織暴露，立即狀態(tài)，血管損傷后，內(nèi)皮下組織暴露，立即 從從內(nèi)源和外源兩條途徑內(nèi)源和外源兩條途徑啟動凝血最后進入啟動凝血最后進入共共 同途徑同途徑完成血液凝固過程。完成血液凝固過程。 醫(yī)學(xué)課件園 1凝血因子凝血因子 血漿中的凝血因子是凝血反應(yīng)的主體，國血漿中的凝血因子是凝血反應(yīng)的主體，國 際凝血因子命名委員會命名的凝血因子有際凝血因子命名委員會命名的凝血因子有14種種， 其中第其中第V

8、I因子是因子是V因子的衍生物，除因子的衍生物，除IV因子外因子外 其余都是其余都是蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)，除因子，除因子III外，其余均存在新外，其余均存在新 鮮血漿中，此外，鮮血漿中，此外，血小板第血小板第3因子因子是重要的凝是重要的凝 血因子，尚有兩個激肽系統(tǒng)的因子，即血因子，尚有兩個激肽系統(tǒng)的因子，即激肽釋激肽釋 放酶原放酶原(PR)和和相對分子質(zhì)量高的激肽原相對分子質(zhì)量高的激肽原 (HMWR)。它們的生物學(xué)和分子生物學(xué)特性列。它們的生物學(xué)和分子生物學(xué)特性列 于表于表161。 2凝血因子特性凝血因子特性 醫(yī)學(xué)課件園 因子因子 同義名稱同義名稱 血漿血漿 合成部位合成部位 血清血清 凝血障礙性疾病凝

9、血障礙性疾病 是否依是否依K 先天先天 獲得獲得 I 纖維蛋白原纖維蛋白原 有有 肝肝 無無 低無低無 重肝等重肝等 II 凝血酶原凝血酶原 有有 肝依肝依K有有 凝血酶原缺乏凝血酶原缺乏 VK缺乏、肝病缺乏、肝病 III 組織因子組織因子 組織中組織中 組織中組織中 IV 鈣離子鈣離子 有有 有有 V 易變因子易變因子 有有 肝肝 無無 副血友病副血友病 重肝重肝DIC VII 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 有有 肝依肝依K有有 VII缺乏癥缺乏癥 重肝重肝VK缺乏缺乏 VIII 抗血友病因子抗血友病因子 有有 肝肝 無無 血友病甲血友病甲 DIC纖溶癥纖溶癥 I 凝血激酶成分凝血激酶成分 有有 肝依肝

10、依K有有 血友病乙血友病乙 重肝重肝VK缺乏缺乏 斯圖因子斯圖因子 有有 肝依肝依K有有因子缺乏癥因子缺乏癥 重肝重肝VK缺乏、缺乏、 DIC I 凝血酶前質(zhì)凝血酶前質(zhì) 有有 肝肝 有有 血友病丙血友病丙 重肝重肝 II 接觸因子接觸因子 有有 肝肝 有有II因子缺乏癥因子缺乏癥 III 纖維蛋白纖維蛋白 有有 肝肝 無無III因子缺乏癥因子缺乏癥 重肝纖溶重肝纖溶 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 PR激肽釋放酶原激肽釋放酶原 有有 肝肝 有有 HMWK 相對分子相對分子 有有 有有 質(zhì)量高的激肽原質(zhì)量高的激肽原 醫(yī)學(xué)課件園 3凝血過程凝血過程 血液由流體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的現(xiàn)血液由流體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的

11、現(xiàn) 象稱為象稱為血液凝固血液凝固。血液凝固是以。血液凝固是以纖維蛋纖維蛋 白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白為特征的。血液凝為特征的。血液凝 固機制多用固機制多用瀑布學(xué)說瀑布學(xué)說予以解釋。該學(xué)說予以解釋。該學(xué)說 的基本觀點是：的基本觀點是： “ 許多凝血因子在血液中均以無活性的許多凝血因子在血液中均以無活性的 酶原形式存在，當(dāng)其中某一因子被激活后，便酶原形式存在，當(dāng)其中某一因子被激活后，便 以另一個因子為底物而將其激活，多個酶原按以另一個因子為底物而將其激活，多個酶原按 一定規(guī)律被激活即產(chǎn)生生物放大作用，最終導(dǎo)一定規(guī)律被激活即產(chǎn)生生物放大作用，最終導(dǎo) 致纖維蛋白的生成和血液凝固。致纖維蛋白的

12、生成和血液凝固?！?醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 (四)抗凝系統(tǒng)的作用抗凝系統(tǒng)的作用 正常情況下，當(dāng)凝血因子被激活和正常情況下，當(dāng)凝血因子被激活和(或或)促促 凝物質(zhì)進入血循環(huán)時，可激活凝血系統(tǒng)，最后凝物質(zhì)進入血循環(huán)時，可激活凝血系統(tǒng)，最后 使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，同時機體有抗使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，同時機體有抗 凝系統(tǒng)調(diào)節(jié)以凝系統(tǒng)調(diào)節(jié)以抗衡凝血過程抗衡凝血過程，當(dāng)抗凝功能減弱，當(dāng)抗凝功能減弱 時則會導(dǎo)致時則會導(dǎo)致血栓血栓形成形成. 醫(yī)學(xué)課件園 (1)細胞的抗凝作用細胞的抗凝作用 單核巨噬系統(tǒng)單核巨噬系統(tǒng)：吞噬進入體內(nèi)的組織：吞噬進入體內(nèi)的組織 因子，細胞磷脂、內(nèi)毒素等；因子，細胞磷脂、內(nèi)毒

13、素等； 肝細胞肝細胞清除血液中被激活的因子清除血液中被激活的因子 IIa、Ia、a、VIIa等。等。 血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞表面的表面的硫酸乙酰肝素和硫酸乙酰肝素和 血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)能分別能分別促進促進ATIII滅活滅活 凝血酶凝血酶和和使凝血酶激活蛋白使凝血酶激活蛋白C(PC)，另外，另外 TFPI可以阻斷外源凝血途徑可以阻斷外源凝血途徑. 醫(yī)學(xué)課件園 (2)體液抗凝作用體液抗凝作用 1. ATIII:是一種多功能的絲氨酶蛋白酶抑制劑，是一種多功能的絲氨酶蛋白酶抑制劑， 在在肝素肝素的介導(dǎo)下，的介導(dǎo)下，滅活凝血酶滅活凝血酶，a、Ia、 IIa這種抗凝作用占體內(nèi)總抗凝血作用的

14、這種抗凝作用占體內(nèi)總抗凝血作用的75。 2.蛋白蛋白C(PC)和蛋白和蛋白S(PS)是依賴維生素是依賴維生素K的抗凝的抗凝 蛋白，蛋白，PC在在PS協(xié)同下，滅活協(xié)同下，滅活Va、VIIIa和激活纖和激活纖 溶系統(tǒng)。溶系統(tǒng)。 3.組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPI)：抗抗a、TF /V IIa. 其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白(2球蛋白球蛋白 、1抗胰蛋白酶等抗胰蛋白酶等)作作 用較弱。用較弱。 醫(yī)學(xué)課件園 (五五)纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解(纖溶纖溶)系統(tǒng)的作用系統(tǒng)的作用。 體內(nèi)或體外的凝血塊可以被溶解，這由體內(nèi)或體外的凝血塊可以被溶解，這由 纖溶系統(tǒng)來完成。纖溶系統(tǒng)來完成。 纖溶系統(tǒng)纖

15、溶系統(tǒng)是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的簡稱，是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的簡稱， 本系統(tǒng)的主要作用是溶解纖維蛋白，以本系統(tǒng)的主要作用是溶解纖維蛋白，以防止防止 和清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積所引起的阻和清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積所引起的阻 塞現(xiàn)象，有重要的生理和病理意義。塞現(xiàn)象，有重要的生理和病理意義。 醫(yī)學(xué)課件園 1纖溶酶原纖溶酶原(PLG)及及 纖溶酶纖溶酶(PL)： PLG由由A、B兩兩 條肽鏈組成，當(dāng)其結(jié)條肽鏈組成，當(dāng)其結(jié) 構(gòu)中第構(gòu)中第560(精精)561 （纈）肽鍵斷裂。（纈）肽鍵斷裂。 PLG即變成有活性的即變成有活性的 PL。PL能特異地水能特異地水 解解Fg及及(或或)Fb，生成，生成 一系列代謝產(chǎn)物

16、。一系列代謝產(chǎn)物。 醫(yī)學(xué)課件園 2纖溶酶原激活途徑和激活劑纖溶酶原激活途徑和激活劑-三條途徑三條途徑 (1)內(nèi)激活途徑內(nèi)激活途徑：指內(nèi)源性凝血途徑中，因子：指內(nèi)源性凝血途徑中，因子 IIa和激肽釋放酶和激肽釋放酶(KK)，裂解裂解PLG，形成，形成PL 過程。過程。 (2)外激活途徑外激活途徑： 組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物(tPA) 和尿激酶型纖溶酶原激活劑和尿激酶型纖溶酶原激活劑(uPA)裂解裂解PLG 形成形成PL的過程，的過程， (3) 藥物藥物：指藥物：指藥物鏈激酶鏈激酶(SK)，尿激酶，尿激酶uk等，使等，使 PLG轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)镻L過程。過程。這是應(yīng)用溶栓藥物治療這是應(yīng)

17、用溶栓藥物治療 血栓的理論依據(jù)。血栓的理論依據(jù)。 醫(yī)學(xué)課件園 纖溶酶原纖溶酶 纖維蛋白碎片X 碎片Y 碎片E 小分子肽鏈A、B、C 碎片D 碎片D 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 纖溶酶原激活物 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） 醫(yī)學(xué)課件園 3纖溶系統(tǒng)的抑制物纖溶系統(tǒng)的抑制物 纖溶酶原激活劑抑制物纖溶酶原激活劑抑制物(PAI) ( (內(nèi)皮細胞合成內(nèi)皮細胞合成) ) 醫(yī)學(xué)課件園 出血性疾病出血性疾病 概述概述 概念概念 出血性疾病分類出血性疾病分類 出血性疾病診斷出血性疾病診斷 出血性疾病治療原則出血性疾病治療原則 醫(yī)學(xué)課件園 出血性疾病概念出血性疾病概念 因因止血功能缺陷止血功能缺陷引起的以引起的以自發(fā)性出自發(fā)性

18、出 血血或或血管損傷后出血不止血管損傷后出血不止為特征的疾病，為特征的疾病， 稱為出血性疾病。稱為出血性疾病。 醫(yī)學(xué)課件園 血管壁血管壁 異常異常 血小板血小板 異常異常 凝血功凝血功 能異常能異常 遺傳性遺傳性 遺傳性毛細血管擴張癥、遺傳性毛細血管擴張癥、 家族性單純性紫癜家族性單純性紫癜 獲得性獲得性 過敏性紫癜過敏性紫癜、維生素、維生素C C缺乏、缺乏、 藥物性紫癜、敗血癥、藥物性紫癜、敗血癥、DMDM、血管硬化等、血管硬化等 功能異常功能異常 數(shù)量減少數(shù)量減少 遺傳性：巨大血小板綜遺傳性：巨大血小板綜 合征、血小板無力癥合征、血小板無力癥 生成減少生成減少 再障再障 白血病白血病 破壞

19、增多破壞增多 ITPITP 消耗過多消耗過多 DIC TTPDIC TTP 遺傳性遺傳性：血友病血友病 、遺傳性纖維蛋白原、遺傳性纖維蛋白原 缺乏。等缺乏。等 獲得性獲得性：肝病、維生素肝病、維生素K K缺乏、缺乏、 尿毒尿毒 癥、抗因子抗體。癥、抗因子抗體。血液中抗凝物質(zhì)增多血液中抗凝物質(zhì)增多 獲得性：藥物、感染、尿毒獲得性：藥物、感染、尿毒 癥、異常球蛋白血癥癥、異常球蛋白血癥 出血性疾病分類 復(fù)合性止血機制異常復(fù)合性止血機制異常 vWD DIC 醫(yī)學(xué)課件園 出血性疾病的診斷出血性疾病的診斷 病史病史 體格檢查體格檢查 實驗室檢查實驗室檢查 醫(yī)學(xué)課件園 病史病史 出血的特征：出血的特征：年

20、齡、部位、出血量、持續(xù)時間、年齡、部位、出血量、持續(xù)時間、 出生時臍帶出血、某一部位反復(fù)出血等出生時臍帶出血、某一部位反復(fù)出血等 出血的誘因：出血的誘因：自發(fā)性、創(chuàng)傷、藥物自發(fā)性、創(chuàng)傷、藥物 家族史家族史 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 其他其他 醫(yī)學(xué)課件園 體格檢查體格檢查 出血的體征：出血的體征：范圍、部位范圍、部位 分布分布 相關(guān)疾病的體征相關(guān)疾病的體征 一般體征一般體征 醫(yī)學(xué)課件園 提示：提示： 血管壁功能缺陷、血小板異常：血管壁功能缺陷、血小板異常：皮膚粘膜自 發(fā)性出血為主，如皮膚出血點或紫癜、牙齦出血、 鼻衄、女性月經(jīng)血多等。 凝血功能缺陷所致的出血凝血功能缺陷所致的出血：外傷后出血不止， 或者

21、深部肌肉血腫、關(guān)節(jié)腔出血等，如表現(xiàn)為皮下 出血，往往為大面積的淤斑，如血友病的出血。 醫(yī)學(xué)課件園 實驗室診斷實驗室診斷 篩選試驗篩選試驗 確診試驗確診試驗 特殊試驗特殊試驗 醫(yī)學(xué)課件園 篩選試驗 試 驗 項試 驗 項 目目 血 管 壁血 管 壁 異常異常 血 小 板血 小 板 異常異常 內(nèi)源性 凝內(nèi)源性 凝 血功能 異血功能 異 常常 外源性凝外源性凝 血功能異血功能異 常常 纖維蛋白纖維蛋白 生成障礙生成障礙 出血時間出血時間 正 常正 常 / 延延 長長 延長延長正常正常正常 束臂試驗束臂試驗 陰 性陰 性 / 陽陽 性性 陽性陽性正常正常正常 血小板血小板 正常正常正常/正常正常正常 血

22、塊回縮血塊回縮正常不良不良正常正常正常 CT*正常正常延長延長正常正常 正常正常/延長延長 APTT正常正常延長延長正常正常 正常正常/延長延長 PT正常正常 正常正常/延延 長長 延長延長 正常正常/延長延長 TT正常正常正常正常 延長延長 醫(yī)學(xué)課件園 確診試驗確診試驗 血管壁病變血管壁病變 血小板異常血小板異常 凝血機制異常凝血機制異常 抗凝機制異?？鼓龣C制異常 纖溶功能纖溶功能 醫(yī)學(xué)課件園 血管壁異常血管壁異常 出血時間延長、毛細血管脆性試驗陽出血時間延長、毛細血管脆性試驗陽 性提示血管壁功能異?；蜓“瀹惓?，性提示血管壁功能異?；蜓“瀹惓?， 而血小板計數(shù)、血塊收縮試驗均正常而血小板計

23、數(shù)、血塊收縮試驗均正常 者提示血管壁功能異常。者提示血管壁功能異常。 -可進一步做毛細血管鏡檢查、血毛細血管鏡檢查、血vWFvWF、 內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（ETET）及）及TMTM測定等；測定等； 醫(yī)學(xué)課件園 血小板異常血小板異常 出血時間延長出血時間延長、 血塊收縮不良血塊收縮不良 血小板計血小板計 數(shù)正常數(shù)正常 血小板功血小板功 能測定能測定 血小板計血小板計 數(shù)減少數(shù)減少 骨髓檢查骨髓檢查 血小板抗體測定血小板抗體測定 醫(yī)學(xué)課件園 血小板功能測定血小板功能測定 血小板形態(tài)觀察血小板形態(tài)觀察 血小板粘附試驗血小板粘附試驗 血小板聚集試驗血小板聚集試驗 其它其它 利用放免技術(shù)或單克隆抗體技術(shù)利用放

24、免技術(shù)或單克隆抗體技術(shù) 直接測定血小板膜糖蛋白直接測定血小板膜糖蛋白IbIb、b/ab/a、 血栓烷血栓烷B B、血小板顆粒膜蛋白（、血小板顆粒膜蛋白（P P選擇選擇 素）等。素）等。 醫(yī)學(xué)課件園 凝血功能異常凝血功能異常 凝血第一階段：凝血第一階段：各種凝血因子的抗原性各種凝血因子的抗原性 和活性。和活性。 凝血第二階段凝血第二階段：凝血酶原抗原性和活性、凝血酶原抗原性和活性、 凝血酶原碎片凝血酶原碎片1+21+2（F1+2F1+2） 凝血第三階段凝血第三階段: :纖維蛋白原、異常纖維蛋纖維蛋白原、異常纖維蛋 白原、纖維蛋白單體、血尿纖維蛋白肽白原、纖維蛋白單體、血尿纖維蛋白肽 A A 、F

25、 FIIIIII的抗原性和的抗原性和 活性活性 醫(yī)學(xué)課件園 抗凝異常：抗凝異常： ATAT抗原及活性或凝血酶抗原及活性或凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶 復(fù)合物（復(fù)合物（TATTAT）測定、）測定、PC/PS/TMPC/PS/TM測定、因子測定、因子 VIIIVIII抗體測定、狼瘡抗凝物或心磷脂抗體測定。抗體測定、狼瘡抗凝物或心磷脂抗體測定。 纖溶異常纖溶異常：魚精蛋白副凝試驗（魚精蛋白副凝試驗（3P)3P)、血尿、血尿FDPFDP 測定、測定、D-D-二聚體測定二聚體測定、纖溶酶原測定、纖溶酶原測定、t-PAt-PA、 纖溶酶原激活物抑制物（纖溶酶原激活物抑制物（PAIPAI）及纖溶酶）及纖溶酶

26、- -抗纖抗纖 溶酶復(fù)合物（溶酶復(fù)合物（PICPIC）等的測定。）等的測定。 醫(yī)學(xué)課件園 特殊試驗特殊試驗 蛋白質(zhì)分子水平蛋白質(zhì)分子水平：蛋 白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析、氨基 酸測序 DNADNA分子水平分子水平：遺傳 性疾病基因變化、基 因多態(tài)性檢查 醫(yī)學(xué)課件園 診斷步驟診斷步驟 原則：原則：先常見后罕見、先普通后特殊、先易后先常見后罕見、先普通后特殊、先易后 難。難。 步驟：步驟：1.是否為出血性疾病。是否為出血性疾病。 2.大致區(qū)分血管、血小板、凝血大致區(qū)分血管、血小板、凝血 功能因功能因 素（篩選試驗）。素（篩選試驗）。 3.判斷是數(shù)量異?；蚬δ苋毕荩ù_診試判斷是數(shù)量異常或功能缺陷（確診試 驗）驗）

27、 4.先天或后天？（家系調(diào)查、特殊檢查）先天或后天？（家系調(diào)查、特殊檢查） 5.基因分子生物學(xué)檢查進一步確定病因基因分子生物學(xué)檢查進一步確定病因 和發(fā)病機制和發(fā)病機制 醫(yī)學(xué)課件園 出血性疾病的防治出血性疾病的防治 病因防治病因防治 主要適用于獲得性疾病主要適用于獲得性疾病 基礎(chǔ)疾病的治療：基礎(chǔ)疾病的治療：治療感染、肝、腎疾病、免治療感染、肝、腎疾病、免 疫疾病等疫疾病等 避免接觸、使用可能加重出血的物質(zhì)和藥物：避免接觸、使用可能加重出血的物質(zhì)和藥物： 阿司匹林、消炎痛、華法林、肝素。阿司匹林、消炎痛、華法林、肝素。 醫(yī)學(xué)課件園 出血性疾病的防治出血性疾病的防治 止血治療止血治療 補充血小板或相

28、關(guān)凝血因子：補充血小板或相關(guān)凝血因子：血小板懸液、新鮮血小板懸液、新鮮 冰凍血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉冰凍血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉 淀、凍干人淀、凍干人VIIIVIII因子。因子。 止血藥物止血藥物 作用于血管作用于血管：維生素維生素C C、安絡(luò)血、蘆丁等、安絡(luò)血、蘆丁等 促進止血因子釋放促進止血因子釋放：去氨加壓素去氨加壓素 促進凝血因子合成促進凝血因子合成：維生素維生素K K系列系列 抗纖溶藥物抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸氨基己酸、氨甲環(huán)酸 局部止血藥物局部止血藥物：凝血酶、巴曲酶、凝血酶、巴曲酶、 明膠海綿明膠海綿 醫(yī)學(xué)課件園 促進血小板生成藥物：促進血小板生

29、成藥物： TPOTPO、IL-11IL-11 局部處理：局部處理： 加壓包扎、固定及手加壓包扎、固定及手 術(shù)結(jié)扎血管術(shù)結(jié)扎血管 醫(yī)學(xué)課件園 其他治療其他治療 基因治療基因治療：某些遺傳性疾病某些遺傳性疾病 血漿置換：血漿置換：ITP/TTP ITP/TTP 去除去除相關(guān)致病因素相關(guān)致病因素 手術(shù)治療：手術(shù)治療：血腫清除、關(guān)節(jié)成型、置換血腫清除、關(guān)節(jié)成型、置換 抗凝及抗血小板：抗凝及抗血小板：用于消耗性出血性疾病用于消耗性出血性疾病 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 附：附： 出凝血實驗室檢查項目出凝血實驗室檢查項目 醫(yī)學(xué)課件園 一 、血管壁檢測血管壁檢測 (一一)毛細血管抵力試驗毛細血

30、管抵力試驗(CRT)又稱：毛細血管脆又稱：毛細血管脆 性試驗或束臂試驗。性試驗或束臂試驗。 參考值：參考值：5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目直徑圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目, 男男5個，女及兒童個，女及兒童10個個 臨床意義臨床意義:毛細血管抵抗力下降即脆性毛細血管抵抗力下降即脆性 見于見于(1)血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷 (2)血小板質(zhì)和量異常血小板質(zhì)和量異常 (3)血管性血友病血管性血友病 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 二二 、血小板檢測血小板檢測 (一一)血小板計數(shù)血小板計數(shù)(PC或或PLT) 參考值參考值：(100300)109L 臨床意義臨床意義： 1血小板減?。貉“鍦p小：10010

31、9L稱血小板減小。稱血小板減小。 (1)生成障礙：生成障礙：AA、AL，放射線損傷，巨幼，放射線損傷，巨幼 細胞性貧血等。細胞性貧血等。 (2)破壞或消耗增多：破壞或消耗增多：ITP、SLE、DIC、TTP 等。等。 (3)分布異常：如脾腫大分布異常：如脾腫大(肝硬化肝硬化)，血液受到稀，血液受到稀 釋。釋。 醫(yī)學(xué)課件園 2血小板增多血小板增多：血小板數(shù)：血小板數(shù)400109L，稱血，稱血 小板增多。小板增多。 (1)原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病。原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病。 (2)反應(yīng)性增多：見于急或慢性炎癥，急性溶反應(yīng)性增多：見于急或慢性炎癥，急性溶 血、某些癌癥患者。血、某些癌癥患

32、者。 醫(yī)學(xué)課件園 (二二)血小板平均容積和血小板分布寬度測定血小板平均容積和血小板分布寬度測定 血小板平均容積血小板平均容積(MPV) 代表單個血小板的平均容代表單個血小板的平均容 積。積。 血小板分布寬度血小板分布寬度(PDW)表示血液中血小板大小的表示血液中血小板大小的 離散度。離散度。 參考值參考值：MPV為為711fl，PDW為為1517。 醫(yī)學(xué)課件園 臨床意義臨床意義 1MPV增加增加：(1)血小板破壞增加而骨髓代償功能良血小板破壞增加而骨髓代償功能良 好者好者 (2)造血功能抑制解除后，造血功能抑制解除后，MPV增加是增加是 造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn) MPV減低

33、減低：(1)骨髓造血功能不良，血小板生成減少骨髓造血功能不良，血小板生成減少 (2)有半數(shù)白血病患者有半數(shù)白血病患者MPV下降下降 (3)MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是骨髓隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是骨髓 造血功能衰竭的指標之一造血功能衰竭的指標之一 2PDW：可反映血液內(nèi)血小板容積大小的離散度，用：可反映血液內(nèi)血小板容積大小的離散度，用 所測單個血小板容積大小的變易系數(shù)加以表所測單個血小板容積大小的變易系數(shù)加以表 示，示，PDW減小說明均一性高，減小說明均一性高，PDW增高表明增高表明 血小板大小懸殊。血小板大小懸殊。 醫(yī)學(xué)課件園 (三三)血小板相關(guān)免疫球蛋白測定血小板相關(guān)免疫球蛋白測定：(PA

34、Ig：PAIg G、 M、A) 參考值參考值：PAIgG 078.8ng/107血小板血小板 PAIgm 07ng/107血小板血小板 PAIgA 02ng/107血小板血小板 PAC3 012ng/107血小板血小板 臨床意義臨床意義：1 見于見于ITP，SLE，MM，輸血后紫，輸血后紫 癜，藥物免疫性血小板減少性紫癜，惡性淋巴瘤，慢癜，藥物免疫性血小板減少性紫癜，惡性淋巴瘤，慢 性活動性肝炎。性活動性肝炎。 2觀察病情：經(jīng)治療后觀察病情：經(jīng)治療后，復(fù)發(fā)后，復(fù)發(fā)后。 醫(yī)學(xué)課件園 三、三、凝血因子檢測凝血因子檢測 (一一)活化部分凝血活酶時間測定活化部分凝血活酶時間測定(APTT ) 原理原理

35、： 參考值參考值 ：手工法：手工法3243秒，較正常對照秒，較正常對照 值延長值延長10s以上為異常。以上為異常。 醫(yī)學(xué)課件園 臨床意義臨床意義 1延長：見于延長：見于 (1) 因子因子VIII、I、I明顯減少明顯減少(活性活性 20)，如，如 甲、乙、丙型血友病甲、乙、丙型血友病 （2）凝血酶凝血酶重度減少：如嚴重的肝損害，阻塞性黃重度減少：如嚴重的肝損害，阻塞性黃 疸，新生兒出血等疸，新生兒出血等 (3)纖維蛋白原纖維蛋白原嚴重減少：如先天性纖維蛋白原缺乏嚴重減少：如先天性纖維蛋白原缺乏 癥，嚴重肝損傷等癥，嚴重肝損傷等 (4)應(yīng)用肝素、雙香豆素應(yīng)用肝素、雙香豆素等抗凝藥物時等抗凝藥物時

36、(5)纖溶亢進使纖維蛋白原降至纖溶亢進使纖維蛋白原降至12gL以下或生成以下或生成 大量大量FDP時時 (6)循環(huán)中有抗凝物質(zhì)：如抗因子循環(huán)中有抗凝物質(zhì)：如抗因子VIII或或I抗體，痕抗體，痕 瘡抗凝物質(zhì)等。瘡抗凝物質(zhì)等。 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 2縮短縮短： (1)高凝狀態(tài)：如高凝狀態(tài)：如DIC的高凝血期，促凝的高凝血期，促凝 物質(zhì)進入血流以及凝血因子的活性增高等物質(zhì)進入血流以及凝血因子的活性增高等 (2)血栓性疾病：如心梗，腦血管病，深血栓性疾?。喝缧墓?，腦血管病，深 靜脈血栓等。靜脈血栓等。 醫(yī)學(xué)課件園 (二)血漿凝血酶原時間測定血漿凝血酶原時間測定(PT) 參考值參考值： 1113秒秒

37、，應(yīng)測正常對照值，病人測，應(yīng)測正常對照值，病人測 定值超過正常對照值定值超過正常對照值3秒秒以上為異常。以上為異常。 凝血酶原比值凝血酶原比值（PTR）：）：即被檢血漿的凝血酶原即被檢血漿的凝血酶原 時間（時間（S）/正常血漿的凝血酶原時間（正常血漿的凝血酶原時間（S），參），參 考值考值1.0 + 0.05。 國際標準化比值國際標準化比值（INR）：）：即即PTRISI ，參考值，參考值 1.0+0.1。ISI為國際敏感度指標。為國際敏感度指標。 醫(yī)學(xué)課件園 臨床意義臨床意義 1PT延長：延長： 見于先天性凝血因子見于先天性凝血因子I、II、V、VII、缺乏缺乏 后天性凝血因子缺乏：如后天性

38、凝血因子缺乏：如嚴重肝病、嚴重肝病、Vitk缺乏、缺乏、 纖溶亢進、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加 等。等。 2PT縮短：見于縮短：見于高凝狀態(tài)，如高凝狀態(tài)，如DIC早期、心梗早期、心梗。 醫(yī)學(xué)課件園 (三)糾正試驗糾正試驗： 是在病人標本中分別加入含不同凝是在病人標本中分別加入含不同凝 血因子的糾正物血因子的糾正物(新鮮血漿、正常血清，新鮮血漿、正常血清， 吸附血漿吸附血漿)后，觀察能否糾正其異常，可后，觀察能否糾正其異常，可 以推斷是何種凝血因子異常，為診斷和以推斷是何種凝血因子異常，為診斷和 補充所缺乏的凝血因子提供依據(jù)。補充所缺乏的凝血因子

39、提供依據(jù)。 醫(yī)學(xué)課件園 1糾正試劑糾正試劑(即糾正物即糾正物) (1)新鮮血漿：提供新鮮血漿：提供VIII、I、I、II (2)吸附血漿：經(jīng)吸附血漿：經(jīng)BaSO4處理后，提供處理后，提供 VIII、 I、II (3)正常血清：提供正常血清：提供 I、I、II 醫(yī)學(xué)課件園 2糾正試驗及其結(jié)果解釋。糾正試驗及其結(jié)果解釋。 糾正試劑糾正試劑因子因子VIII缺乏缺乏 因子因子I缺乏缺乏 因子因子I缺缺 乏乏 新鮮血漿新鮮血漿 能糾正能糾正能糾正能糾正能糾正能糾正 正常血清正常血清 不能糾正不能糾正 能糾正能糾正能糾正能糾正 吸附血漿吸附血漿 能糾正能糾正 不能糾正不能糾正 能糾正能糾正 醫(yī)學(xué)課件園 (

40、四)血漿纖維蛋白原測定血漿纖維蛋白原測定 參考值參考值 ：24g/L 臨床意義臨床意義 1 見于糖尿病，急性心梗，感染，見于糖尿病，急性心梗，感染， MM等。等。 2 見于見于DIC，原發(fā)性纖溶征，重，原發(fā)性纖溶征，重 癥肝炎和肝硬化等。癥肝炎和肝硬化等。 醫(yī)學(xué)課件園 (五五)凝血酶凝固時間凝血酶凝固時間(TT)：當(dāng)纖維蛋白原明顯減少或有：當(dāng)纖維蛋白原明顯減少或有 結(jié)構(gòu)異常，或循環(huán)中有抗凝結(jié)構(gòu)異常，或循環(huán)中有抗凝 物物 質(zhì)時，本試驗時間延長。質(zhì)時，本試驗時間延長。 參考值參考值：1618s TT延長見于延長見于 (1)患者血循環(huán)中患者血循環(huán)中ATIII活性明顯增高?；钚悦黠@增高。 (2)肝素樣

41、物質(zhì)增多：見于嚴重肝臟病、胰腺病及肝素樣物質(zhì)增多：見于嚴重肝臟病、胰腺病及 過敏性體質(zhì)等。過敏性體質(zhì)等。 (3)FDP，如，如DIC時。時。 (4)纖維蛋白原少于纖維蛋白原少于750mg/L或有異常纖維蛋白時?；蛴挟惓＠w維蛋白時。 (5)異常球蛋白異常球蛋白，如，如MM患者。患者。 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 四、生理性抗凝蛋白和病理性生理性抗凝蛋白和病理性 抗凝物質(zhì)檢測抗凝物質(zhì)檢測 (一)血漿抗凝血酶血漿抗凝血酶III活性測定活性測定(ATIII：A) 反色底物法：反色底物法： 參考值參考值：108.5%5.3. 意義意義： 1 見于血友病、白血病和見于血友病、白血病和AA等的急性出血等的急性出

42、血 期以及口服抗凝藥物治療過程中。期以及口服抗凝藥物治療過程中。 2 見于先天性和獲得性見于先天性和獲得性ATIII缺乏癥，后缺乏癥，后 者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病和肝臟疾病 等。等。 醫(yī)學(xué)課件園 五、纖溶活性檢測纖溶活性檢測 (一)血漿纖維蛋白血漿纖維蛋白(原原)降解產(chǎn)物測定（降解產(chǎn)物測定（FDP）。）。 參考值參考值：5 mg/L。 意義意義：見于原發(fā)性纖溶癥、見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、惡性腫瘤、 MM、肺梗塞等。、肺梗塞等。 醫(yī)學(xué)課件園 (二二)血漿血漿D二聚體測定二聚體測定： 原理原理： 參考值參考值：乳膠凝集法為陰性：乳膠凝集法為陰性 ELISA法為法為 200ug/L 意義意義：繼發(fā)性纖溶癥：繼發(fā)性纖溶癥(如如DIC)為陽性或為陽性或，而，而 原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，此是兩原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，此是兩 者鑒別的重要指標。者鑒別的重要指標。 但是，本試驗在血栓形成和臨床出血時也但是，本試驗在血栓形成和臨床出血時也 可出現(xiàn)陽性?？沙霈F(xiàn)陽性。 醫(yī)學(xué)課件園 1原發(fā)性纖溶癥：原發(fā)性纖溶癥： 由于由于 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物(tPA,uPA)增多增多 纖溶酶活性增強纖溶酶活性增強 降解纖維蛋白原和多種凝血因子降解纖維蛋白原和