腦出血治療指南[共33頁]

1、1 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 國家衛(wèi)計委腦卒中篩查與防治工程委員會國家衛(wèi)計委腦卒中篩查與防治工程委員會 2 指非外傷引起的成人顱內(nèi)大、小動脈、靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所 致的腦實質(zhì)內(nèi)出血。按照發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血。其中 ，原發(fā)性腦出血在腦出血中約占8085，主要包括高血壓腦出血（約 占50701）、淀粉樣血管病腦出血（CAA，約占2030）和原 因不明腦出血（約占10）。繼發(fā)性腦出血主要包括動靜脈畸形、動脈瘤 、海綿狀血管畸形、動靜脈瘺、Moyamoya?。熿F?。?、血液病或凝血 功能障礙、顱內(nèi)腫瘤、血

2、管炎、出血性腦梗死、靜脈竇血栓及藥物不良反應(yīng) 等原因?qū)е碌哪X出血。 為規(guī)范臨床診療行為，提高腦出血的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué) 分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中篩查 與防治工程委員會組織國內(nèi)外多學(xué)科專家，共同制定了自發(fā)性腦出血診斷 治療中國多學(xué)科專家共識（以下簡稱共識）。 new 3 1. 有明確的高血壓病史（高血壓腦出血患 者）； 2. 影像學(xué)檢查提示典型的出血部位，如基 底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓 腦出血患者）、腦葉（CAA患者）； 3. 排除凝血功能障礙和血液性疾?。?4. CTA/MRA/MRV/DSA檢查排除其他腦 血管病變（選擇12種檢

3、查）； 5. 超早期（72h內(nèi)）或晚期增強(qiáng)MRI檢查 排除顱內(nèi)腫瘤。 多學(xué)科專家共識 4 院 前 急 救 和 急 診 處 理 對 搶 救 生 命、 改 善 如 下： 多學(xué)科專家共識 1. 院前急救：在發(fā)病現(xiàn)場進(jìn)行急救時，首先觀察患者 的生命體征（記錄脈搏、呼吸、血壓）及意識狀況、瞳孔 變化。應(yīng)用急救設(shè)備維持患者生命體征，迅速建立靜脈通 道。如患者呼吸道不通暢，應(yīng)立即清理氣道分泌物；如呼 吸頻率異常，血氧飽和度迅速下降，可現(xiàn)場氣管插管，球 囊輔助呼吸。如患者血壓過高或過低，可用升壓或降壓藥 將血壓維持在基本正常范圍內(nèi)。如患者發(fā)病時發(fā)生外傷， 應(yīng)注意檢查有無骨折、開放性損傷及閉合性臟器出血，根 據(jù)

4、情況給予簡易處理。經(jīng)緊急現(xiàn)場處理后，立即轉(zhuǎn)送患者 至距離最近且有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意將患者 始終保持頭側(cè)位，減少顛簸。 5 2.急診處理：到達(dá)急診科，應(yīng)立即進(jìn)行初診；需再次確認(rèn)患者的生命體征，力爭 保持生命體征平穩(wěn)；急診搶救過程中應(yīng)高度強(qiáng)調(diào)氣道管理的重要性，始終保持呼吸道 通暢；對于呼吸障礙或氣道不通暢的患者，必須立即進(jìn)行氣道插管，插管有困難的可 緊急氣管切開，推薦環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開或氣管正位切開；根據(jù)患者意識障礙 的程度、肢體活動障礙及語言障礙情況進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）。在生命體征平穩(wěn)的前提下，快速行頭顱CT檢查（有條件的重危患者

5、 可行床旁移動CT檢查），判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，以便后續(xù)分診。對于 腦疝患者，急救過程更應(yīng)爭分奪秒。 6 3. 分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房（NICU） 顱內(nèi)中小量血腫、無明顯顱高壓的患者，可暫時保守治療，在發(fā) 病72h內(nèi)嚴(yán)密觀察，動態(tài)復(fù)查頭顱CT； 顱內(nèi)大量血腫（幕上出血量30ml，幕下出血量10ml，中線移 位超過5mm，環(huán)池及側(cè)裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴(yán)重顱高 壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經(jīng)外科行手術(shù)治療。 有條件的醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專門的卒中單元或NICU2-5 腦出血的非手術(shù)治療包括顱內(nèi)高壓治療、血壓管理、癲癇防治、止 血、抗血小板藥物應(yīng)用和預(yù)

6、防深靜脈血栓形成、體溫管理、血糖管 理、營養(yǎng)支持、神經(jīng)保護(hù)、并發(fā)癥防治等多方面內(nèi)容。 分 診 至 神 經(jīng) 內(nèi) / 外 科 或 神 經(jīng) 7 顱內(nèi)高壓治療 血壓管理 癲癇防治 凝血功能異常的處理 血糖管理 體溫管理 神經(jīng)保護(hù) 營養(yǎng)支持 并發(fā)癥防治 多學(xué)科專家共識 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 8 9 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 大量研究顯示，入院時高血壓與腦出血預(yù)后較差相關(guān)大量研究顯示，入院時高血壓與腦出血預(yù)后較差相關(guān)7-87-8。急。急 性腦出血的強(qiáng)化降壓性腦出血的強(qiáng)化降壓2 2期試驗（期試驗（INTERACT2INTERACT2）研究顯示，收縮壓的

7、）研究顯示，收縮壓的 變異性也是腦出血患者預(yù)后的預(yù)測因子變異性也是腦出血患者預(yù)后的預(yù)測因子9-119-11。因此，腦出血后應(yīng)。因此，腦出血后應(yīng) 盡早快速降壓，盡快達(dá)到目標(biāo)值，但不宜在短時間內(nèi)將血壓降得過低盡早快速降壓，盡快達(dá)到目標(biāo)值，但不宜在短時間內(nèi)將血壓降得過低 。 關(guān)于降壓目標(biāo)，近來發(fā)表的急性腦出血強(qiáng)化降壓實驗（ INTERACT）12、INTERACT213、急性腦出血降壓治療試驗（ ATACH）14、腦出血急性降低動脈壓試驗（ADAPT）15-16、腦出 血緊急風(fēng)險因素評估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）17等 臨床試驗為早期強(qiáng)化降壓（在發(fā)病后6h內(nèi)將收縮壓降至140mmHg

8、 以下，并維持至少24h）提供了證據(jù)。其中，INTERACT2研究證實 了早期強(qiáng)化降壓的安全性，提示早期強(qiáng)化降壓改善預(yù)后的作用優(yōu)于既 往180mmHg的降壓目標(biāo)。該研究被歐洲卒中組織（ESO）自發(fā)性 腦出血管理指南（2014版）納入作為主要證據(jù)，推薦“急性腦出血 發(fā)病后6h內(nèi)強(qiáng)化降壓（1h內(nèi)收縮壓低于140mmHg）是安全的，且 可能優(yōu)于180mmHg目標(biāo)值”18。美國心臟協(xié)會美國卒中協(xié)會（ AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血壓管理的目標(biāo)值。我國對 降壓目標(biāo)值參考AHA/ASA2015版指南19 10 收縮壓在150220mmHg和無急性降壓治療禁忌證的腦出 血患者，急性期收縮壓降至1

9、40mmHg是安全的（類，A級 證據(jù)），且能有效改善功能結(jié)局（a類，B級證據(jù)）。 收縮壓220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強(qiáng)化降低 血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理的（b類，C級證據(jù)）。但在臨 床實踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史的長短、基礎(chǔ)血壓值、顱 內(nèi)壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標(biāo)。 為了防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院時高血壓基 礎(chǔ)上每日降壓1520，這種分布階梯式的降壓方法可供 參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉 地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 11 躁動是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓 升高以及影

10、響降壓治療效果的重要因 素。應(yīng)積極尋找躁動原因，及時給予 處理。在確保呼吸道通暢的前提下， 可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達(dá) 標(biāo)。 12 目前尚無足夠證據(jù)支持預(yù)防性抗癲癇治療，但不少外科 醫(yī)生主張，對于幕上血腫，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗癲癇 藥物有助于降低癲癇的發(fā)生率。對于腦出血后23個 月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，建議按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長 期藥物治療。 癲癇防治 13 凝血功能異常既是繼發(fā)性腦出血的病因之一，也可加重原發(fā)性腦出血。對于腦 出血患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測凝血功能。對于凝血因子缺乏和血小板減少癥者，可給 予凝血因子或血小板替代治療。對于口服抗凝藥物如華法林鈉片等引發(fā)腦出血 的患者，應(yīng)停用此類藥物，

11、并以最快的速度糾正國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），如 補(bǔ)充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物等。腦出血患者發(fā)生血栓栓塞 性疾病的風(fēng)險很高。在血管超聲檢查排除下肢靜脈栓塞后，可對癱瘓肢體使用 間歇性空氣壓縮裝置，對于腦出血發(fā)生深靜脈栓塞有一定的預(yù)防作用。 14 腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫措施包腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫措施包 括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制在括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制在38以下，以下， 盡量不低于盡量不低于35。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預(yù)防血腫周圍水腫的擴(kuò)。小樣

12、本研究顯示，亞低溫治療可能預(yù)防血腫周圍水腫的擴(kuò) 大及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率大及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率22。 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 15 無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時 高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床 預(yù)后23。過分嚴(yán)格控制血糖可能造成全身 或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死 亡風(fēng)險24。目前，腦出血患者的最佳血糖 值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。 血糖管理： 16 無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖均提示更 高的病死率和更差的臨床預(yù)后23。過分嚴(yán)格控制血糖可 能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡 風(fēng)險24。目前，腦出血患者的

13、最佳血糖值還未確定，應(yīng) 將血糖控制在正常范圍內(nèi)。 17 營養(yǎng)狀況與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。建議采 用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）等工具全面 評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險程度25。對存在營養(yǎng)風(fēng)險者 盡早給予營養(yǎng)支持，可在發(fā)病后2448h內(nèi)開始 ，原則上以腸內(nèi)營養(yǎng)為首選26，腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿 足需求時，可考慮腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸營養(yǎng)交替或同 時應(yīng)用。 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 18 在腦出血領(lǐng)域，不少文獻(xiàn)報 道神經(jīng)保護(hù)劑有助于疾病恢 復(fù)，但目前神經(jīng)保護(hù)劑在腦 出血治療中有確切獲益的循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足 神經(jīng)保護(hù) 19 ? 電解質(zhì)紊亂 腎功能不全：的關(guān) 鍵是合理補(bǔ)液和合理應(yīng)用甘露醇

14、 消化道出血 肺部感染：腦出血最常見的并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、 及時清除呼吸道分泌物有助于減少肺部感染的發(fā)生。 20 腦出血手術(shù)治療試驗（STICH）系列研究是腦出血外科 治療領(lǐng)域最具影響的研究。 STICH研究未發(fā)現(xiàn)早期（發(fā)病72h內(nèi)）手術(shù)干預(yù)治療 可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術(shù) 獲益29。針對腦葉出血的STICH研究得出的結(jié)論與 STICH相同。由此， 國外指南，如AHAASA指南僅對淺部腦內(nèi)血腫（距腦 皮層1cm內(nèi)）推薦外科手術(shù)治療，對深部血腫的手術(shù)持不推 薦態(tài)度。 21 1 2 3 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 但現(xiàn)有的臨床試驗在入選患者

15、病情的嚴(yán)重程度、手術(shù)指征、各 參與中心的手術(shù)水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術(shù)治療組患 者的病情往往重于非手術(shù)治療組患者，可能影響了對結(jié)果的判斷， 因此，不能以此否定手術(shù)在腦出血治療中的價值。新近一項Meta 分析顯示，發(fā)病后8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、血腫量為2050ml、GCS評分 為129分、或年齡為5069歲的腦出血患者接受手術(shù)治療預(yù)后較 好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無腦室內(nèi)出血者接受手術(shù)治療的獲益 較明顯。 22 5 6 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 手術(shù)治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點 我國因原發(fā)性腦出血導(dǎo)致腦深部血腫的患者較多，積累了豐富的臨 床經(jīng)驗，外科治療的主要目

16、標(biāo)在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重 顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性 腦損傷。目前對以基底節(jié)區(qū)為代表的深部腦內(nèi)血腫進(jìn)行手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)。 必須指出的是，對于有大量血腫的嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏 高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，手術(shù)治療在拯救生命方面的作用是肯定的。對于 中、小量血腫且無明顯顱高壓的患者，外科手術(shù)的價值還有待臨床隨機(jī)對 照研究進(jìn)一步明確。對于接受手術(shù)治療的患者，推薦進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。建 議對術(shù)后患者適時復(fù)查頭顱CT，以評估術(shù)后血腫的變化情況；對于有再 發(fā)血腫的患者，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓等情況決定是否再次手術(shù) 23 1. 1. 基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血

17、（1）手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)： 顳葉鉤回疝；影像學(xué)有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)（中線結(jié) 構(gòu)移位超過5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2；同側(cè)腦 池、腦溝模糊或消失）；實際測量顱內(nèi)壓25mmHg。 2. 2. 丘腦出血丘腦出血 （1）手術(shù)指征：參照基底節(jié)區(qū)腦出血。 3. 3. 腦葉出血腦葉出血 參照基底節(jié)區(qū)腦出血。對懷疑CCA的患者，應(yīng)特別注意 術(shù)中止血問題。 24 4. 腦室出血腦室出血 （1）手術(shù)指征和手術(shù)方法： 少量到中等量出血，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰大池持續(xù)外引流； 出血量較大，超過側(cè)腦室50，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術(shù)； 出血量大，超過腦室75或完全腦室

18、鑄型，且顱內(nèi)高壓明顯者，可行腦室鉆 孔外引流術(shù)或開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。 5. 小腦出血小腦出血 （1）手術(shù)指征：小腦血腫10ml；第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。 （2）手術(shù)方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開顱血腫清除術(shù)。 （3）手術(shù)要點及術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血。 25 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 （1）嚴(yán)重凝血功能障礙； （2）確認(rèn)為腦死亡者。 26 高血壓是目前預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)危險因素。 2001年完成的國際多中心培哚普利防止復(fù)發(fā)性腦卒中研究 （PROGRESS）證實，對于發(fā)生過卒中事件的人群，無論既往是 否有高血壓病史，適時開始降壓治

19、療對于降低卒中及其他致死性 或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復(fù)發(fā)率均有明顯的效果 35。目前尚無專門研究探討降低腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險的最佳血壓目標(biāo) 值。參考美國國家高血壓預(yù)防、檢測、評價與治療聯(lián)合委員會 （JNC-8）的建議，合理的血壓目標(biāo)值為，60歲： 150/90mmHg；60歲但18歲：140/90mmHg；糖尿病 和慢性腎病患者：140/90mmHg。 早期康復(fù)早期康復(fù) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 27 急性腦出血后必須及早進(jìn)行康復(fù)治療，以提高患者的生活質(zhì) 量、防止復(fù)發(fā)。一般來說，患者生命體征平穩(wěn)后即可開始康復(fù)治 療，發(fā)病后3個月是黃金康復(fù)期，6個月是有效康復(fù)期。

20、康復(fù)治 療的方法包括：基礎(chǔ)護(hù)理、保持抗痙攣體位、體位變換、肢體被 動運(yùn)動、床上翻身訓(xùn)練、橋式運(yùn)動、坐位訓(xùn)練、站位訓(xùn)練、步行 訓(xùn)練、日常生活功能訓(xùn)練（ADL訓(xùn)練）、語言功能的康復(fù)訓(xùn)練、 心理康復(fù)治療等。 28 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 終末期患者提供治療為輔、護(hù)理為主的臨床 關(guān)懷服務(wù) 為終末期患者提供治療為輔、護(hù)理為主的臨床關(guān)懷服務(wù)，是腦出 血治療的最后環(huán)節(jié)。AHAASA新近發(fā)表的有關(guān)姑息治療卒中患者 的聲明強(qiáng)調(diào)，對于所有嚴(yán)重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息 治療應(yīng)能貫穿于整個疾病治療過程，并應(yīng)為其“量身定制”姑息療法 選37。我國腦出血的臨終關(guān)懷服務(wù)剛剛起步，尚缺乏

21、科學(xué)研究、規(guī) 范的姑息治療體系和相關(guān)的研究醫(yī)護(hù)人員。 29 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 共識執(zhí)筆者：共識執(zhí)筆者：馬潞、李浩（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科）；吳波 （四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；武劍（北京清華長庚醫(yī)院神經(jīng)內(nèi) 科）；孫樹杰（中科院上海臨床中心急診醫(yī)學(xué)部）；王寧（首都醫(yī) 科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房）。 30 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 目前新的影像學(xué)檢查手段可以篩選繼續(xù)出血目前新的影像學(xué)檢查手段可以篩選繼續(xù)出血 的患者并進(jìn)一步選擇需要應(yīng)用止血藥物的患的患者并進(jìn)一步選擇需要應(yīng)用止血藥物的患 者。有待于進(jìn)一步權(quán)衡止血藥物的收益與其者。有待于進(jìn)一步權(quán)衡止血藥物的收益與其 造成動靜脈血栓形成的風(fēng)險造成動靜脈血栓形成的風(fēng)險 首先即是完全預(yù)防，基于社區(qū)的健康項首先即是完全預(yù)防，基于社區(qū)的健康項 目正努力通過建立健康的生活方式和藥目正努力通過建立健康的生活方式和藥 物治療來降低血壓，從而有可能大大降物治療來降低血壓，從而有可能大大降 低低I