2019年ESC室上性心動過速指南解讀（完整版）

1、2019年ESC室上性心動過速指南解讀2019年9月，歐洲心臟病學會（ESC）頒布了室上性心動過速管 理指南,該指南從室上性心動過速（supraventricular tachycardias, SVT ）的定義、流行病學、發(fā)病機制及診療管理等方面進行闡述，并結(jié)合 近年來大量的臨床試驗、基硏究及新診療技術(shù)的應(yīng)用等多個方面，對室 上性心律失常進行了總結(jié)和評估,尤其是對各類SVT的治療方案的選擇給 出了最新的推薦建議，為醫(yī)療衛(wèi)生人員提供一個診治SVT的實用的權(quán)威性 指南,具有很強的臨床指導(dǎo)價值。較2003年ESC頒布的室上性心動過速管理指南，2019年新版 指南對一些概念進行了修訂，更加詳細地解釋

2、了支持機構(gòu)的來源及相關(guān)條 件客觀性，對臨床實踐提出最新的共識建議，總結(jié)了該領(lǐng)域的最新進展， 并對許多當時推薦藥物進行了刪減或推薦級別進行調(diào)整。此外，由于對 SVT發(fā)病機制的認識，消融技術(shù)和適應(yīng)證也發(fā)生變化。具體有以下幾方面 的特點：（1 ）同樣涵蓋了除心房纖顫之外所有起源于希氏束及其以上部 位的心律失常，但分類更詳細。（2）涉及人群范圍更廣泛，不僅針對18 歲以上成年患者，還涵蓋了一些特殊人群的SVT患者，包括嬰幼兒、孕產(chǎn) 婦及合并先天性心臟病的患者等。（3）參考了大量臨床及基礎(chǔ)硏究，強 調(diào)權(quán)衡每一位患者的臨床獲益情況及風險比，并且尊重患者的個人意愿及 臨床抉擇。（4 ）根據(jù)各類SVT患者發(fā)作

3、時的血流動力學狀態(tài)、急性期及 慢性期條件，給出了針對性的新的推薦意見。（5）應(yīng)用大量的表格及流 程圖清晰地闡述了不同類型的SVT治療方案的選擇,并給出了的推薦級別 及流程，具有很強的臨床實用性。本文將從SVT定義、指南新修訂及治療的總體原則和疾病個論的角度 對2019年的新版指南做出解讀。1.SVT治療的一般原則1.1 SVT的定義及流行病學特點SVT是指希氏束及其以上部位的傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生病變，導(dǎo)致靜息時的心 率 100次/分的心律失常用來描述除室性心動過速及房顫之外各種心動 過速。SVT常規(guī)包括竇性心動過速、房性心動過速、交界區(qū)心動過速（房 室結(jié)折返性心動過速、非折返性交界性心動過速）及旁路參

4、與的各種類型 的房室折返性心動過速。由于房顫發(fā)病機制及治療方案的相對特殊性，新 版指南同樣未將房顫納入SVT ,房顫由單獨的臨床指南及各種共識文件。 流行病研究,在一般人群中SVT患病率為2.25/1000人發(fā)病率為35/10 萬人/年。女性發(fā)生SVT風險是男性的2倍,年齡65歲人發(fā)生SVT的風 險是年輕個體的5倍以上。在專門的中心，AVNRT是繼房顫之后消融最 多心律失常，其次是心房撲動和AVRT。女性較男性AVNRT發(fā)生比例高 （70 : 30 ），而AVRT發(fā)生比例則相反（45 : 55 ） o 般人群體表心電 圖預(yù)激綜合征（Wolff-Parkinson White ,WPW 綜合征）

5、0.15-0.25% , 患者的一級親屬中發(fā)生率0.55% z并非所有WPW都有發(fā)生SVT可能, 但女性妊娠期發(fā)生SVT風險較高。在美國人口中，每年心房撲動的總發(fā)生 率為88/10萬人/年。經(jīng)年齡、房顫發(fā)生率調(diào)整后，男性（125/10萬）的發(fā) 生率是女性（59/10萬）的2.5倍，并且隨著年齡的増長呈指數(shù)增長。導(dǎo)管 消融術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于大多數(shù)類型的SVT ,調(diào)查報告顯示,導(dǎo)管消融 可顯者改善患者的生活質(zhì)量。1.2病情風險評估SVT對個體的影響基于一系列因素，可能導(dǎo)致心悸、疲勞、頭暈、胸 部不適、呼吸困難和意識改變。SVT的直接風險不常見,但SVT持續(xù)的時 間和病人發(fā)病的年齡對風險評估很重要

6、，對事件發(fā)作頻繁、持續(xù)時間長的 SVT可造成心動過速性心肌病。老年患者因心臟代償功能差，且往往存在 心肌缺血、心功不全等情況，SVT的癥狀相對較重,可出現(xiàn)胸痛、暈厥前 期及暈厥，相對風險較高，可弓I起心肌缺血加重、急性心肌梗死、心力衰 竭等。在一些特定情況下（如WPW綜合征伴房顫患者,或心房轉(zhuǎn)位術(shù)后） 可能導(dǎo)致心臟猝死。1.3治療原則SVT治療的原則：根據(jù)血流動力學狀態(tài)、急性期/慢性期及發(fā)作形態(tài) 是否規(guī)整采取不同治療方案。節(jié)律規(guī)整SVT刺激迷走神經(jīng)/腺旅I類推薦）, 若無效且血流動力學穩(wěn)定，地爾硫卓、維拉帕米、p受體阻斷劑（Ha推薦）,如無效或血流動力學不穩(wěn)定血直接直流電復(fù)律（I類推薦）。1.

7、4自2003年至2019年指南推薦建議變化20032019急性窄QRS波心動過速維拉帕米和地爾硫卓IIlaP -受體阻斷劑libIla胺碘酮和地咼辛在2019年的指南中沒有提到急性寬QRS波心動過速普魯卡因IIla腺昔libIla腹碘酮Ilib2019年的指南中沒有握到索他洛爾和利多卡因不恰當?shù)母]性心動過速P -受體阻斷劑IIla2019年指南沒有揑到維拉帕米/地爾硫卓和導(dǎo)管消融體位直性心動過速鹽和液休攝入Ilalib頭高傾斜睡眠、緊身衣、選擇性0受體阻滯劑、氟氫化可 的松、可樂定、哌醋甲酯、氟西汀、促紅細胞生成素、麥 角胺/奧曲肽和苯巴比妥均未在2019年指南中提及局址性AT治療急性氟卡尼/

8、丙胺苯丙酮IlalibP侵體阻斷劑IIla胺碘酮Ilalib晉魯卡因臉、索他洛爾和地高辛未在2019年指南中提及慢性P -受體阻斷劑IIla維拉帕米和地爾硫卓IIla胺碘酮、索它洛爾和丙毗胺未在新版指南提及心房撲動急性心房或經(jīng)食管起搏Ilib伊布利特I氟卡尼炳胺苯丙酮libIII維拉帕米和地爾硫卓IIlaP -受體阻斷劑IIla2019年指南沒有扌昱到洋地黃慢性2019年指南中沒有提到多菲利特、索他洛爾、氟卡奈德、 晉羅帕酮、晉魯卡因胺、奎尼丁和二咄胺房室結(jié)折返性心動過速急性胺碘酮、索他洛爾、氟卡奈德和普羅帕酮未在2019年指 南中提及慢性維拉帕米和地爾硫卓IIla0侵體阻斷劑IIla胺碘酮、

9、索他洛爾、氟卡奈德、普羅帕酮和“袋裝藥”都 沒有在2019年指南中提到房室折返性心動過速氟卡尼/丙胺苯丙酮Ilalib0 -受體阻斷劑libIla胺碘酮、索他洛爾未在2019年指南方針中提及孕婦SVT治療維拉帕米libIla導(dǎo)管消融libIla索他洛爾，心得安，奎寧，普魯卡因胺在2019年的指南 中沒有提到3.1新版指南新修訂的概念(1 )藥物治療不當?shù)母]性心動過速及局灶性房速(2 )心房撲動的急性轉(zhuǎn)復(fù)及抗凝治療(3) 房室結(jié)折返性心動過速治療(4) 逆向傳導(dǎo)房室折返及預(yù)激伴房顫的治療(5) 無癥狀預(yù)激患者的管理(6) 心動過速型心肌病的診斷及治療3.2新版指南對不同類型的SVT治療方案推薦對

10、有癥狀的竇性心動過速患者，應(yīng)考慮單獨應(yīng)用伊伐布雷定或與3受體 阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用Ila伊布利特可考慮用于急性局灶性房性心動過速的治療lib伊伐布雷定用來治療體位直寺性心動過速，伊伐布雷定與B受體阻斷劑 可考慮慢性局灶性房性心動過速治療lib無房顫的心房撲動患者應(yīng)考慮抗擬治療Ila依布利特（靜脈）、多非利特（口漲）可用于（住院）心房撲動的轉(zhuǎn)歸I在植入起搏器或除顫器的情況下，建議采用高速心房起搏率終止心房撲 動I不推薦胺碘酮用于預(yù)激合并AFIII對無癥狀預(yù)激患者危險分層應(yīng)考慮行電生理檢杳Ila無癥狀患者推薦使用異丙腎上腺素進行電生理檢杳，以確定高危特性， 如SPERRI 250 ms、AP ERP 250 ms、多個APs和可誘導(dǎo)的AP介導(dǎo)的 心動過速I對無癥狀預(yù)激患者的AP傳導(dǎo)特性可考慮行無創(chuàng)評估lib導(dǎo)管消融技術(shù)可老慮用于無癥狀預(yù)澈和低風險AP患者的侵入性或非侵 入性風險評估