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文檔簡介

1、附表二:特種作業(yè)人員身體條件證明申 請 人 填 報 事 項申 請 人 信 息姓名性別出生日期民族照片（一寸）證件名 稱證件號碼申請工 種工作單位告知 事 項本人如實告知具有下列疾病或者情況器質(zhì)性心臟病 癲癇 美尼爾氏癥 眩暈 癔病 震顫麻痹 精神病 癡呆 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全生產(chǎn)疾病吸食、注射毒品、長期服用信賴性精神藥品或癮尚未戒除醫(yī) 療 機 構(gòu) 填 寫 事 項身高(cm)檢查情況心電圖檢查情況醫(yī)牛簽字醫(yī)牛簽字HbsAg+ALT檢查情況胸透檢查情況醫(yī)牛簽字醫(yī)牛簽字辨色 力檢查情況血壓檢查情況醫(yī)牛簽字醫(yī)牛簽字視力 檢查左眼是否矯正是否醫(yī)牛簽字右眼是否聽力左耳醫(yī)牛簽字軀干 和頸部檢

2、查情況右耳醫(yī)牛簽字上肢左上肢左下肢檢查情況右上肢卜肢右下肢醫(yī)牛簽字體檢 結(jié)論填表說明一、填表時請使用鋼筆或碳素筆填寫，字體工整。二、標(biāo)注有“”符號的為選擇項目，選擇后在“”中劃“三、本表所設(shè)各欄應(yīng)認(rèn)真填寫，不得空項。其中，“本人填報事項”欄必須由本人填報； “醫(yī)療機構(gòu)填寫事項”及審核醫(yī)生簽字必須 由每項檢查經(jīng)辦醫(yī)生及最終體檢結(jié)論的審核醫(yī)生本人填寫。特種作業(yè)操作證身體條件要求按照特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法 申請?zhí)胤N作業(yè) 操作證的人應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件：1、身高：身高為 150 厘米以上。2、心電正常。3、肝功能正常。4、胸透正常。5、辨色力：無紅綠色盲。6、血壓正常。7、視力：兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視力表 5.0 以上。8、聽力：兩耳分別距音叉 50 厘米能辨別聲源方向。9、軀干、頸部：無運動功能障礙。10、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須由三指健全，肢 體和手指

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