質(zhì)量管理制度之質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度[5篇范例]_2

1、書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟。質(zhì)量管理制度之質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度5篇范例 一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中。 二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)工作。 三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理制度、實(shí)施方案、考核辦法。 四、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程杜絕差錯(cuò)事故保證醫(yī)患權(quán)利。 五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會(huì)議制度。各科室每月檢查一次本科醫(yī)療質(zhì)量;院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月組織一次全院檢查，每季度進(jìn)行一次總結(jié)點(diǎn)評(píng)。 六、醫(yī)療質(zhì)量

2、管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，進(jìn)行講評(píng)，提出改進(jìn)意見(jiàn)，有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評(píng)掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的真正落實(shí)。 醫(yī)患溝通制度 為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和新形勢(shì)的要求，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，制定本制度。 一、在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。 二、醫(yī)患溝通的時(shí)機(jī) （一）門(mén)急診醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭(zhēng)取患者和家屬對(duì)診療的理解

3、和配合。必要時(shí)，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門(mén)診病歷上。 （二）病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)，應(yīng)與患者或家屬就住院事項(xiàng)進(jìn)行溝通。 （三）主管醫(yī)師必須在患者入院后72小時(shí)內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行充分的交流和溝通，并簽署入院病情知情書(shū)。 （四）患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須與患者及時(shí)溝通： 1.患者病情變化時(shí);2.有創(chuàng)檢查及操作處置前;3.變更主要治療方案時(shí);4.貴重藥品使用前;5.發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí);6.危、急、重癥患者疾病變化時(shí);7.術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時(shí);8.麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）;9.輸血或血液制品前;10.對(duì)醫(yī)保、農(nóng)合患者采用醫(yī)保、農(nóng)合目錄外診療或藥品前。 （五）患者

4、出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。 三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 （一）在診療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)聽(tīng)取患者或家屬對(duì)診療方案的意見(jiàn)和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見(jiàn)。 （二）在診療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費(fèi)等 ，聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，解答提出的問(wèn)題，爭(zhēng)取患者和家屬的密切配合。 （三）在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行充分的綜合評(píng)估，科學(xué)預(yù)測(cè)推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝

5、通，使其對(duì)疾病發(fā)展有所了解。 （四）出院時(shí)應(yīng)明確告知帶藥及注意事項(xiàng)、復(fù)診的具體時(shí)間、聯(lián)系電話等。 四、醫(yī)患溝通的方式 可根據(jù)實(shí)際情況采取面對(duì)面溝通、電話回訪、出院回訪等多種方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。 （一）根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能，應(yīng)由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通。 （二）在主管醫(yī)生與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)調(diào)換溝通者，即另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。 （三）對(duì)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題或糾紛的病人，主管醫(yī)生應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)，作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)，并進(jìn)一步有的放矢與患

6、者溝通，消除患方心中疑惑。 （四）如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)生和科主任重點(diǎn)溝通。 （五）當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一起共同與患者溝通。 （六）病人診斷不明或病情惡化時(shí)，在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上一級(jí)醫(yī)生對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。 （七）對(duì)需要進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語(yǔ)言能力）的患者，應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。 （八）各病區(qū)要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，堅(jiān)持落實(shí)病員座談會(huì)制度，每月至

7、少組織1次座談會(huì)，與患者及家屬進(jìn)行集中溝通，并做好記錄。 五、醫(yī)患溝通的記錄 （一）對(duì)醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求按規(guī)定記錄清楚。 （二）溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名，溝通的實(shí)際內(nèi)容，溝通結(jié)果。必要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。 六、醫(yī)患溝通的評(píng)價(jià) （一）院、科兩級(jí)對(duì)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，定期進(jìn)行檢查和考評(píng)，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理。 （二）因未按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院將從經(jīng)濟(jì)或行政方面給以從重處罰。 七、 七、溝通中要求做到一個(gè)宗旨、兩個(gè)技巧、三個(gè)掌握、四個(gè)

8、留意、五個(gè)避免; （一）一個(gè)宗旨。誠(chéng)信、尊重、同情、耐心。 （二）兩個(gè)技巧。多傾聽(tīng)、多解釋，即多聽(tīng)患者及家屬的想法和要求;對(duì)患者及家屬多說(shuō)、多介紹、多解釋。 （三）三個(gè)掌握。掌握患者的病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況;掌握患者及家屬的社會(huì)心理狀況。 （四）四個(gè)留意。留意患者及家屬的情緒狀態(tài);留意患者及家屬受教育程度及對(duì)溝通的感受;留意患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值;留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 （五）五個(gè)避免。避免強(qiáng)求對(duì)方即時(shí)接受事實(shí);避免使用易刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣和語(yǔ)言;避免過(guò)多使用病人及家屬不易聽(tīng)懂的專業(yè)語(yǔ)匯;避免刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn);避免壓抑對(duì)方的情緒。 病案

9、借閱制度 ，又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險(xiǎn)、復(fù)診的重要依據(jù)，具有法律效益，所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié)，須高度重視。為保障病案及時(shí)、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員，為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結(jié)如下： 一、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實(shí)行登記管理制度，院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號(hào)、借閱人科室、借閱人姓名及日期、用途、歸還人姓名及日期填寫(xiě)在登記本上。 二、病案室應(yīng)建立病案借閱登記，定期對(duì)病案借閱情況進(jìn)行匯總。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)7天，如需繼續(xù)使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。 三、借閱者必須親自前

10、往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。 四、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，要嚴(yán)格保存，病案中的一切資料嚴(yán)禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復(fù)制或復(fù)印、不得泄露患者隱私，要確保病案完好無(wú)損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。 本院醫(yī)師調(diào)離或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。病案保密制度 一、病案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄，是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)。所有參與病案完成的醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、病案管理人員等，都要自覺(jué)維護(hù)病案資料的安全，都有維護(hù)患者信息的義務(wù)。 二、患者享有對(duì)其病案的保密權(quán)，包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號(hào)、電話號(hào)碼、疾病起始經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、

11、疾病轉(zhuǎn)歸情況等。 三、患者有權(quán)了解疾病情況、診療措施、費(fèi)用及預(yù)后，并享有對(duì)其病情保密權(quán)?；颊吒鶕?jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則有權(quán)復(fù)印有關(guān)病歷資料;醫(yī)院受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。 四、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，由醫(yī)務(wù)科審核后予以協(xié)助辦理。 五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院借閱制度，診療患者的醫(yī)務(wù)人員可以借閱該患者相關(guān)病歷;對(duì)與該患者無(wú)關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，為維護(hù)患者利益，病案管理人員有權(quán)拒絕借閱病案。 六、住院病歷不外借。 七、因科研、教學(xué)需要或臨床科室用于死亡討論的

12、可借閱病歷，需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。 病案復(fù)印制度 一、病案室全面負(fù)責(zé)全院病歷的復(fù)印、復(fù)制工作，其他任何部門(mén)及個(gè)人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案（病歷）資料。 二、病案室有專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理：患者本人或其代理人;死亡患者近親屬或其代理人;保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料： 三、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。 四、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。 五、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者

13、近親屬的法定證明材料。 六、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 七、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 八、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及兩名執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助

14、。 九、可為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括。門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 十、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。十 一、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者，由病案室對(duì)符合復(fù)印規(guī)定者，通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員，由病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至病案室復(fù)印。 十二、在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，病案室加蓋證明印記。 十三、病案室應(yīng)設(shè)立病

15、歷復(fù)印登記本，按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費(fèi)用。十 四、病案歸檔制度 （一）出院病人的紙質(zhì)病案必須在病人出院后7個(gè)工作日內(nèi)提交。 （二）紙質(zhì)病案經(jīng)由質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士審核無(wú)誤并簽字后交病案室。 （三）實(shí)行病案簽收制度，病案室與各科室接收病案時(shí)，均要逐份登記核對(duì)并在簽收本上簽字。 （四）病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢，并妥善保管。 （五）病案室每日清查未歸檔病案，及時(shí)通知各科室未歸檔者按時(shí)交回病案，并做好催交記錄。 （六）要求臨床科室病案7日歸檔率達(dá)到100%，并將病案7日歸檔率納入績(jī)效考核。 （七）任何科室和個(gè)人不得截留私藏病案。病案回收制度 一、患者出院7天內(nèi)回收至病案室。 二、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應(yīng)及時(shí)向臨床科室催繳病歷，并登記于催繳登記本上。 三、病案室每月統(tǒng)計(jì)出院病案歸檔情況，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科反饋。 四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病案銷毀制度 為了加強(qiáng)病歷檔案管理，有效地保護(hù)和利用病歷檔案，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會(huì)各方面的工作服務(wù)，根據(jù)中華人民共和國(guó)檔案法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則等法律法規(guī)的要求，對(duì)已達(dá)到保存期限的病歷檔案進(jìn)行科學(xué)、合理的銷毀處置。 一、對(duì)已達(dá)到