感染性心內(nèi)膜炎誤診為骨結(jié)核1例報(bào)道

1、感染性心內(nèi)膜炎誤診為骨結(jié)核 1 例報(bào)道摘要感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis , IE）為心臟外科疾病中較為兇險(xiǎn)的疾病之一，如不能得到及時(shí)有效 的治療，其病死率或致殘率較高。由于其多僅以持續(xù)高熱為 首發(fā)癥狀，極易被臨床首診醫(yī)師所忽略而造成誤診。本文旨 在通過(guò)對(duì)本科室收治的1例誤診為骨結(jié)核的IE患者進(jìn)行回顧 性分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及警惕，減少誤診。關(guān)鍵詞 感染性心內(nèi)膜炎；骨結(jié)核；發(fā)熱；誤診中圖分類號(hào) R542.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 C 文章編號(hào) 1673-9701 （ 2016 ） 35-0136-03Infective endocarditis misdiagnose

2、d as bone tuberculosis ： A case reportQIN Shuai1 LIANG Fayu2 LIANG Zhixing2 SHEN Yu21.Shanxi Medical University ， Taiyuan 030001， China； 2.Shanxi Medical University First Hospital， Taiyuan 030001，ChinaAbstract Infective endocarditis （IE）is one of the mostdangerous diseases in cardiac surgery. If it

3、cannot get timely and effective treatment ， its mortality or morbidity is high. Because of its more than only the continued high fever as the first symptom ， easily overlooked by the first clinic clinicians caused by misdiagnosis. This article aims to improve understanding and vigilance of the disea

4、se and reduce misdiagnosis by conducting retrospective analysis to the case that a IE patient is misdiagnosed as bone tuberculosis admitted by our department.Key words Infective endocarditis ； Bone tuberculosis ； Fever； Misdiagnosis感染性心內(nèi)膜炎是心臟外科疾病中較為危重的疾病之 一，近年來(lái)，隨著各種有創(chuàng)心血管內(nèi)介入診療技術(shù)在臨床中 的增加和臨床中抗生素的濫用，該病的

5、發(fā)病率有所增加，并 因其臨床癥狀多不典型，容易造成誤診或漏診。本文介紹我 院收治的 1 例在外院誤診為“骨結(jié)核”的感染性心內(nèi)膜炎病 例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床初診醫(yī)師在診療過(guò)程中對(duì) 本病的警惕性。1 臨床資料患者，男， 50 歲，主訴：間斷發(fā)熱伴體力活動(dòng)能力下降 2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)心臟雜音 10余日于 2012年 8月27日入院?；?者于 2 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，以午后及夜間發(fā)熱 多見(jiàn)，體溫多在 38.0 C38.5 C,最高體溫 38.9 C,伴有寒 顫、肌肉酸痛，癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)后可自行緩解，其間自覺(jué)體 力活動(dòng)能力較前下降， 重體力活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)心慌、 氣短癥狀，休息后癥狀可緩解，外院

6、診斷為“骨結(jié)核” ，口服異煙肼、 利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺（劑量不詳） ，癥狀無(wú)明顯改 善。后就診于我院門診，行超聲心動(dòng)圖提示：主動(dòng)脈瓣二瓣 畸形可能，主動(dòng)脈瓣輕度狹窄伴重度關(guān)閉不全，左房、左室 擴(kuò)大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全。遂以“心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣 畸形”收入我院心外科。既往史：患者 2002 年因右側(cè)髖關(guān) 節(jié)結(jié)核行滑膜切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用抗結(jié)核藥物治療 2 年； 否認(rèn)糖尿病、 心臟疾病及腦血管疾病病史； 否認(rèn)血液透析史、 靜脈注射吸毒史； 否認(rèn)瘧疾、 肝炎等傳染病病史； 無(wú)輸血史； 無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫37.3C,脈搏94次/min , 呼吸19次/min，血壓127/79

7、mmHg。眼瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，無(wú) 咽喉及扁桃體紅腫， 全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。 雙肺呼吸音清， 未聞及明顯干、濕性？?音，心率94次/min，心律齊整，可于 胸骨右緣第H川肋間聞及舒張期3級(jí)雜音，心前區(qū)未觸及震顫；腹部查體未見(jiàn)異常。入院后化驗(yàn)及輔助檢查：白細(xì)胞 4.2 X 109/L ,紅細(xì)胞 3.91 X 1012/L ,血紅蛋白 105.0 g/L ;血 肌酐54.4卩mol/L ,紅細(xì)胞沉降率25 mm/第1小時(shí)末，C- 反應(yīng)蛋白18.8 mg/L , PPD實(shí)驗(yàn)（-）,ASO （-）;其余各？化驗(yàn) 均正常。入院后患者仍有間斷發(fā)熱癥狀，最咼體溫38.8 C,于 9月 2日查房時(shí)追問(wèn)病史：自 2

8、012 年 5 月中旬曾有右上 牙齒松動(dòng)、疼痛、張口困難，自行口服甲硝唑治療，其間出 現(xiàn)寒顫、咼熱癥狀。結(jié)合患者病史，不排除感染性心內(nèi)膜炎可能。行血培養(yǎng) +藥敏檢查 3 次（首次與末次時(shí)間間隔 1 h）， 均覆蓋需氧及厭氧菌普， 3 次均提示托爾豪特鏈球菌（ +）。 復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示：主動(dòng)脈瓣根部及升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng) 脈瓣輕度狹窄伴重度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣及左室心內(nèi)膜面欠 光滑，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（考慮為細(xì)菌性贅生物形成） 。診 斷為感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis , IE）。根據(jù)血培 養(yǎng)+藥敏檢查提示，選用左氧氟沙星治療 1 周后體溫控制平 穩(wěn)，未再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀

9、，繼續(xù)抗生素治療 4 周后，在全麻 及體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)中見(jiàn)升主動(dòng)脈均勻性擴(kuò) 張，最寬處外徑4.2 cm，主動(dòng)脈瓣四瓣畸形，瓣葉菲薄、質(zhì) 脆、瓣環(huán)擴(kuò)大、中 -重度關(guān)閉不全， 其中 1 瓣葉游離緣可見(jiàn)細(xì) 小顆粒狀贅生物，左心室擴(kuò)張、室壁肥厚，主動(dòng)脈瓣下左室 后壁見(jiàn) 2 處心內(nèi)膜破壞，表面粗糙。切除病變瓣膜，以碘酒 紗布擦拭左室內(nèi)壁，以 25#機(jī)械瓣膜置換主動(dòng)脈瓣。術(shù)后繼 續(xù)使用左氧氟沙星 3 周，患者痊愈出院。隨訪 3 年余，無(wú)復(fù) 發(fā)，心功能I級(jí)。2討論2.1 疾病概述 感染性心內(nèi)膜炎是指由細(xì)菌、真菌及其他致病微生物感 染入血，累及心臟，導(dǎo)致心臟內(nèi)膜和（或）瓣膜損傷的一類 心臟感染性

10、炎癥疾病。其高危致病因素包括：先天性心臟畸 形、肥厚型梗阻性心肌病、各類心臟瓣膜疾病及風(fēng)濕免疫性 疾病需長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素治療者，以及可能造成細(xì)菌入血的外科操作、靜脈藥物成癮者 1-3 等。感染性心內(nèi)膜炎最常 見(jiàn)的受累部位為心臟瓣膜，其余還可見(jiàn)于間隔缺損部位、腱 索或心壁內(nèi)膜。關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的病原菌，近年來(lái)有報(bào) 道指出仍以草綠色鏈球菌最為多見(jiàn)，也有學(xué)者認(rèn)為草綠色鏈 球菌比例在逐年下降，而其他病原菌在逐年上升，特別是金 黃色葡萄球菌 4-6 。關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的分類， 2009 年的 新版指南提出新的分類方法：左側(cè)自體瓣膜IE;左側(cè)人工瓣膜IE;右側(cè)IE;器械相關(guān)的IE (包括起搏器或除？

11、 器相關(guān) I E)1 ，這樣的分類方法對(duì)治療方案的選擇具有非常 重要的指導(dǎo)意義。感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱、心臟雜音、動(dòng)脈 栓塞、脾大、貧血及皮膚、黏膜的瘀點(diǎn)、瘀斑和 Roth 斑、 Janeway損傷等。2009年新版指南中仍繼續(xù)沿用Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)7:主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩次不同的血培養(yǎng)均為 IE的典型致 病菌，或與IE 一致的微生物持續(xù)性血培養(yǎng)陽(yáng)性(持續(xù)性陽(yáng)性定義為相隔12 h的2次血培養(yǎng)陽(yáng)性；或首次與末次血培養(yǎng) 相隔時(shí)間 1 h 的三次血培養(yǎng)全部陽(yáng)性或 4 次全部陽(yáng)性) (; 2) 單次血培養(yǎng)陽(yáng)性提示為貝氏柯克斯體或I相IgG滴度1 : 800;( 3)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、心臟膿腫

12、、新發(fā)現(xiàn)的人工瓣 膜損傷;(4)新發(fā)的瓣膜反流。次要標(biāo)準(zhǔn)：( 1 )易患因素、基礎(chǔ)心臟病或靜脈藥物成癮；(2)體溫38C； (3)血管損 傷征象：大動(dòng)脈栓塞，霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血 等；（4）免疫異常征象：Osler結(jié)節(jié)、Roth出血點(diǎn)、腎小球 腎炎及類風(fēng)濕因子； （ 5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但未達(dá) 到主要標(biāo)準(zhǔn)要求，或與感染性心內(nèi)膜炎一致的細(xì)菌感染的血 清學(xué)證據(jù)。確定診斷： 2 條主要標(biāo)準(zhǔn)或 1 條主要標(biāo)準(zhǔn) +3條次 要標(biāo)準(zhǔn)或 5 條次要標(biāo)準(zhǔn)。可能診斷： 1 條主要標(biāo)準(zhǔn) +1條次要 標(biāo)準(zhǔn)或 3 條次要標(biāo)準(zhǔn)。感染性心內(nèi)膜炎治療包括藥物治療及 外科治療。 藥物治療的關(guān)鍵在于殺菌， 抗

13、生素的引用原則為： 早期應(yīng)用、選用殺菌藥物、大劑量和長(zhǎng)療程、靜脈用藥為主8 。并應(yīng)在留取血培養(yǎng)標(biāo)本后即開(kāi)始給予廣譜抗生素治療， 待獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后調(diào)整用藥 9 。有文獻(xiàn)報(bào)道，外科手 術(shù)治療是控制感染及影響術(shù)后存活的關(guān)鍵，可明顯減少感染 性心內(nèi)膜炎的死亡率，并且優(yōu)于內(nèi)科保守治療 10 。而手術(shù) 時(shí)機(jī)的選擇在臨床工作中人用爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可 以切除感染物、引流膿腫和修復(fù)受損組織，避免心衰惡化和 不可逆的心臟結(jié)構(gòu)破壞，預(yù)防血栓事件 11-14 。也有一項(xiàng)研 究顯示早期手術(shù)可改善伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎患 者的生存率，但復(fù)發(fā)和人工瓣膜功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期增加 15。2.2 誤診分析 本例

14、為中年男性，既往曾有髖關(guān)節(jié)結(jié)核病史，加之許多 醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生可能對(duì)感染性心內(nèi)膜炎缺乏診斷 經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)臨床中的全面查體在實(shí)際工作中很少真正做到全 面，所以導(dǎo)致遺漏心臟體征，誤診為“骨結(jié)核” 。本例患者 于我院門診行超聲心動(dòng)圖檢查是并未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，可能 因超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、對(duì)感染性心內(nèi)膜炎認(rèn)識(shí)以及超聲檢查本身 存在一定誤差的影響，造成未能發(fā)現(xiàn)心內(nèi)贅生物，故對(duì)存在 發(fā)熱原因不明伴有心臟雜音的患者行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)應(yīng) 更加仔細(xì)，并多次復(fù)查，必要時(shí)需行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，以 便能夠準(zhǔn)確找出感染性心內(nèi)膜炎的超聲診斷證據(jù)。本病例診 治經(jīng)驗(yàn)提示臨床醫(yī)生應(yīng)增強(qiáng)對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的認(rèn)識(shí)，遇到 無(wú)明顯誘因、 難

15、以控制的發(fā)熱是應(yīng)做到全面分析、 認(rèn)真檢查， 以便及早確診。綜上所述，感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)多不典型，尤其 僅以發(fā)熱為唯一臨床表現(xiàn)的患者，極易造成誤診或漏診。所 以在臨床工作中，對(duì)于不明原因的單純發(fā)熱患者，詢問(wèn)病史 應(yīng)詳細(xì)，體格檢查應(yīng)做到真正的全面、仔細(xì)，避免忽略任何 細(xì)節(jié)。同時(shí)，在病因不明時(shí)，診斷思路不能局限化，對(duì)所有 可能的病因均應(yīng)仔細(xì)分析、認(rèn)真排查。此外，各科室醫(yī)生需 認(rèn)真學(xué)習(xí)與本科室疾病相鑒別的各類疾病，避免因知識(shí)匱乏 而造成誤診或漏診。參考文獻(xiàn) 1 Habib G， Hoen B，Tornos P，et al. Guidelines on theprevention ， diagno

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