勞動能力鑒定（確認）申請表

1、勞動能力鑒定（確認）申請表年 月 日親愛的朋友：對您受到的傷（?。┪覀冎乱哉\摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進行勞動能力鑒定，請您仔細閱讀本表后的溫馨提示和注意事項。如遇到困難與問題，請隨時與工傷保險服務(wù)人員聯(lián)系。佛山市勞動能力鑒定委員會 勞動能力鑒定（確認）申請表被鑒定人信息欄被鑒定人姓名性別出生年月 大一寸近期免冠彩色照片發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病的時間 年 月 日 工傷認定決定書編號申請鑒定的傷病情診斷參加工傷保險情況是 否證件類型居民身份證 其他居民身份證號碼其他有效證件號碼手機號碼固定電話其他聯(lián)系人姓名是您的父母配偶子女親屬同事其他手機號碼固定電話送達地

2、址 郵編用人單位信息欄單位名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話送達地址 郵編申報事項確認欄申請鑒定(確認)類型選擇（請在內(nèi)打選擇）1.初次鑒定（同時申請停工留薪期確認：是 否 ）；2.復(fù)查鑒定（15天內(nèi)復(fù)查；1年后復(fù)查）；3.再次鑒定； 4.非因工傷殘或因病申請?zhí)崆巴诵莸膭趧幽芰﹁b定；5.工傷康復(fù)確認；6.工傷復(fù)發(fā)確認； 7.配置（維修、更換）輔助器具，項目為 ；8.其他： 。申請主體（請在內(nèi)打單項選擇） 1.用人單位； 2.被鑒定人；3.被鑒定人近親屬；4.社保經(jīng)辦機構(gòu)。 本人（單位）承諾以上填寫的信息屬實，如有不實，愿意承擔相應(yīng)責任。申請人（單位）簽名或蓋章：年 月 日 勞動能力鑒定（確認）結(jié)論審核表工

3、傷認定部位或診斷傷（?。┣槎慷ㄐ砸庖婅b定參考依據(jù)： 勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級 級 條，以及 廣東省工傷保險條例第十八條第三款 廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標準 職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準（試行） (填寫符合某條判定依據(jù)或不符合判定依據(jù)) 工傷保險條例、廣東省工傷保險條例、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）和廣東 省工傷康復(fù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定 工傷保險輔助器具配置目錄和廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項目標準等相關(guān)規(guī)定專家組簽名及意見：1.勞動功能障礙程度 經(jīng)鑒定，符合勞動功能障礙等級 級；2.生活自理障礙程度 經(jīng)鑒定，符合生活自理障礙等級 級；a)進食 b)翻身c)大、小便d)

4、穿衣、洗漱e)自主行動 3.停工留薪期確認 經(jīng)確認，為 ；4.非因工傷殘或因病鑒定 經(jīng)鑒定，為 （填寫完全或不完全）喪失勞動能力；5.工傷康復(fù)確認 根據(jù)傷情，需要 不需要 工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為 ；6.工傷復(fù)發(fā)確認 經(jīng)確認，關(guān)于 的治療屬于工傷復(fù)發(fā),同意其繼續(xù)治療 ；關(guān)于 的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)；7.配置（維修、更換）輔助器具確認 經(jīng)確認 。鑒定專家簽名及意見：專家1專家2專家3專家4專家5年 月 日 勞動能力鑒定委員會結(jié)論：經(jīng)審定： 勞動功能障礙等級為 級；生活自理障礙等級為 級； 停工留薪期為 ； （填寫完全或不完全）喪失勞動能力； （填寫需要或不需要）工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為 ； 關(guān)于 的治

5、療屬于工傷復(fù)發(fā)，同意其繼續(xù)治療 ； 關(guān)于 (填寫名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)； 配置（維修、更換）輔助器具確認 。審核人簽名（印章）：年 月 日 備注：本表由勞動能力鑒定委員會留存。溫 馨 提 示 一、勞動能力初次鑒定、停工留薪期確認、工傷復(fù)發(fā)確認、輔助器具配置（維修、更換）確認、工傷康復(fù)確認需提交以下資料： （一）按要求填寫的勞動能力鑒定（確認）申請表；（二）被鑒定人的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件； （三）被鑒定人近期免冠大1寸彩色照片1張； （四）工傷認定決定書原件和復(fù)印件(核對無誤后退回原件）；（5） 與工傷相關(guān)的有效診斷證明，按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者

6、復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料（備注：病歷材料需提交自受傷以來至申請鑒定時的所有病歷資料及相關(guān)檢查、檢驗報告）；（六）勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料；（七）申請輔助器具配置（維修、更換）的，還需提交按要求填寫的工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請表。 二、勞動能力復(fù)查鑒定需提交以下資料：（一）勞動能力初次鑒定的第一至六項資料；（二）初次鑒定（確認）結(jié)論書及送達回證。 三、勞動能力再次鑒定需提交以下資料：（一）勞動能力初次鑒定的第一至六項資料；（二）初次鑒定（確認）結(jié)論書及送達回證；（三）如已完成勞動能力復(fù)查鑒定的，還需提交復(fù)查鑒定結(jié)論書及送達回證。 四、非因工傷殘或因病申請?zhí)崆巴诵菀筮M行勞動能力鑒定，需提交以下資料：（一）勞動能力初次鑒定的第一至三項資料；（二）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的職工連續(xù)工齡核定表或養(yǎng)老保險對賬單；（三）有效的診斷證明，按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料。 注 意 事 項 （一）填表請用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整清楚； （二）請真實準確填寫申請表的各項信息；（三）提交申請材料為復(fù)印件的，需注明與原件一致，并簽名或蓋章；（四