吞咽障礙護(hù)理

1、吞咽障礙患者間歇經(jīng) 口置管的護(hù)理 神經(jīng)外科 鄭鳳勤 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 吞咽解剖功能吞咽解剖功能 吞咽障礙定義、分類吞咽障礙定義、分類 吞咽困難的評價吞咽困難的評價 吞咽的管理吞咽的管理 吞咽障礙患者間歇經(jīng)口置管的適應(yīng)癥吞咽障礙患者間歇經(jīng)口置管的適應(yīng)癥 置管的方法置管的方法 吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一 每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次 吞咽的解剖：頰、唇、齒、舌、 軟腭、咽部、喉、食管等器官及肌群 鼻咽 口咽 喉咽 吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配 神經(jīng)神經(jīng)功能功能 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)面部牙齒感覺，頜肌及牙槽的本體感覺，咀面部牙齒感覺，頜肌及牙槽的本體感覺，咀 嚼活動嚼活動 顏面神經(jīng)顏面神經(jīng)

2、味覺，控制頜下腺、舌下腺、淚腺及面部表味覺，控制頜下腺、舌下腺、淚腺及面部表 情肌情肌 舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)喉部感覺，輪廓乳頭上的味蕾，吞咽動作，喉部感覺，輪廓乳頭上的味蕾，吞咽動作， 唾液腺分泌唾液腺分泌 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)頜及咽喉的肌肉感覺頜及咽喉的肌肉感覺 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)舌內(nèi)外肌和舌肌的運(yùn)動舌內(nèi)外肌和舌肌的運(yùn)動 副神經(jīng)副神經(jīng)協(xié)助迷走神經(jīng)的活動協(xié)助迷走神經(jīng)的活動 吞咽障礙的定義 吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、 軟腭咽喉、食管括約肌或食管功能 受損，不能安全有效地把食物由口 送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn) 食困難。 吞咽障礙分類：吞咽障礙分類： 一、功能性吞咽障礙：一、功能性吞咽障礙： 肌肉病變

3、：多發(fā)性肌炎、重癥肌無力肌肉病變：多發(fā)性肌炎、重癥肌無力 神經(jīng)性病變：腦卒中、帕金森、多發(fā)性硬化神經(jīng)性病變：腦卒中、帕金森、多發(fā)性硬化 食管動力性病變：食管反流、食管、賁門失遲癥食管動力性病變：食管反流、食管、賁門失遲癥 二、器質(zhì)性吞二、器質(zhì)性吞咽障礙咽障礙：口、咽、喉、食管等解剖結(jié)：口、咽、喉、食管等解剖結(jié) 構(gòu)異常。如器官的炎癥、腫瘤、損傷等。構(gòu)異常。如器官的炎癥、腫瘤、損傷等。 三三 其它原因其它原因 氣管切開：限制喉部上抬運(yùn)動、吞咽時喉閉鎖減弱、氣管切開：限制喉部上抬運(yùn)動、吞咽時喉閉鎖減弱、 聲門無法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無法咳出唾液和聲門無法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無法咳出唾液和 食

4、塊、氣囊壓迫食塊、氣囊壓迫 鼻飼管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢鼻飼管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢 進(jìn)、妨礙吞咽運(yùn)動、限制日常生活活動、夜間引起胃進(jìn)、妨礙吞咽運(yùn)動、限制日常生活活動、夜間引起胃 食管逆流食管逆流 藥物：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥、感藥物：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥、感 冒藥等冒藥等 吞咽障礙是腦卒中及腦外傷患者常見的 并發(fā)癥，有50%存在不同程度的吞咽障礙。 吞咽障礙可能導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥，包 括脫水、營養(yǎng)不良、皮膚壓瘡、誤吸性肺 炎和意識障礙 。 三個概念 誤吸(aspiration)是指食物或液體進(jìn)入聲帶水平以 下氣管，它可發(fā)生在

5、吞咽前、吞咽中或吞咽后 穿透（penetration）是指食物或液體進(jìn)入聲帶水 平以上的喉部 沉默性誤吸(silent aspiration)或無癥狀性誤吸是 指食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn) 咳嗽或任何外部體征 Rubesin SE. Oral and pharyngeal dysphagiaJ .Gastroenterol Clin North Am, 1995, 24:331-352. 吞咽困難的評價吞咽困難的評價 吞咽困難 臨床評價功能檢查 飲水試驗(yàn) 咽反射及敏感度試驗(yàn) 吞咽困難程度評價 錄像 x造影吞鋇檢查、電 視內(nèi)窺鏡吞咽檢查、肌電 圖、超聲、脈沖血氧定量 法、吞咽動作儀

6、 評價的目的 明確是否存在吞咽障礙 嚴(yán)重程度 是否需要儀器評估 制定處理方案 飲水試驗(yàn) 洼田飲水試驗(yàn) 1982年洼田提出的飲水試驗(yàn)是經(jīng)典的臨床 評估方法 能較準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)口腔期 的異常 目前臨床應(yīng)用較普及 英國學(xué)者的飲水試驗(yàn) 觸發(fā)的吞咽動作是否延遲 喉部有無提升動作 喉部運(yùn)動是否協(xié)調(diào) 試驗(yàn)中有無咳嗽 吞咽后有無聲音發(fā)濕 誤吸的其他表現(xiàn),如面色、呼吸和瞳孔改變 有無主訴吞咽不適 清水5勺 （5ml/勺） 100ml 修訂飲水試驗(yàn) 1級:無吞咽,但出現(xiàn)嗆咳或噎塞、呼吸急促 2級:有吞咽,但呼吸急促 3級:有吞咽,呼吸良好,但有噎塞、嗆咳或 聲音嘶啞 4級:有吞咽、呼吸良好、沒有噎塞嗆咳 5級: 4級表

7、現(xiàn)并且在30 s內(nèi)反復(fù)順利 3ml冷水 2次 咽反射及敏感度試驗(yàn) 用柔軟纖維導(dǎo)管中的空氣流刺激喉上N支配 區(qū)的黏膜,根據(jù)感受到的氣流壓力來確定感覺 障礙的閾值和程度 輕度感覺障礙的標(biāo)準(zhǔn)為3. 56. 0mm Hg 重度感覺障礙的標(biāo)準(zhǔn)為 6. 0mm Hg 床旁檢查 詢問病史和主訴 吞咽困難相關(guān)的癥狀體征的檢查 進(jìn)食食物的種類與癥狀的關(guān)系 有無消瘦、虛弱、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等表現(xiàn) 營養(yǎng)狀況 卒中后吞咽的管理 吞咽管理：多學(xué)科小組 吞咽管理需要多種學(xué)科小組完成 多種人員配備 專家建議： 吞咽障礙是卒中后發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因 建議對卒中患者常規(guī)進(jìn)行吞咽篩查, 床旁飲水試 驗(yàn)是有效的篩查方法 有吞咽障

8、礙者可根據(jù)評估的結(jié)果, 由專業(yè)人員決 定是否需要儀器評估 天壇醫(yī)院卒中單元的吞咽小組 醫(yī)生 護(hù)士 康復(fù)治療師 營養(yǎng)師 放射科醫(yī)生 吞咽管理流程 吞咽異常吞咽異常 卒中患者入院接診卒中患者入院接診 責(zé)任護(hù)士篩選報告責(zé)任護(hù)士篩選報告接診醫(yī)生篩選報告接診醫(yī)生篩選報告 吞咽功能正常吞咽功能正常 清醒清醒 吞咽異常，但可經(jīng)吞咽異常，但可經(jīng) 口進(jìn)食口進(jìn)食 不可進(jìn)食水不可進(jìn)食水 鼻飼鼻飼 意識障礙意識障礙 透視透視 可經(jīng)口進(jìn)食可經(jīng)口進(jìn)食鼻飼鼻飼/PEG 護(hù)士監(jiān)督至少第護(hù)士監(jiān)督至少第 一餐飲食一餐飲食 鼻飼鼻飼 醫(yī)生護(hù)士篩選矛盾醫(yī)生護(hù)士篩選矛盾 SLP會診報告會診報告 制定治療計劃，語言治療師監(jiān)督每餐進(jìn)食制定

9、治療計劃，語言治療師監(jiān)督每餐進(jìn)食 治療師給予治療治療師給予治療 護(hù)士再評估護(hù)士再評估/w 報告報告 醫(yī)生再評估醫(yī)生再評估/w 報告報告 吞咽功能好轉(zhuǎn)吞咽功能好轉(zhuǎn)吞咽功能加重吞咽功能加重可經(jīng)口進(jìn)食可經(jīng)口進(jìn)食 請語言治療師會診報告請語言治療師會診報告 意識障礙意識障礙 流程說明-step 1 篩查 吞咽困難 意識障礙 鼻飼飲食(每周 評價1次） 有吞咽困難 但不能確定 吞咽正常 step2 正常飲食， 護(hù)士監(jiān)督指 導(dǎo)第1餐 step2 有異常，但 可經(jīng)口進(jìn)食 透視 制定計劃，監(jiān)督指導(dǎo)進(jìn)餐 Step 3 鼻飼 Step 3 吞吞 咽咽 訓(xùn)訓(xùn) 練練 常常 見見 操操 作作 介介 紹紹 感覺刺激感覺刺激

10、 卒中后吞咽障礙感覺刺激法常用的是冷刺激。 刺激咽喉壁刺激咽喉壁 軟腭軟腭 舌根舌根 營養(yǎng)供給方式 1 持續(xù)性經(jīng)鼻胃持續(xù)性經(jīng)鼻胃 胃管鼻飼 2 胃造瘺 3 開大/縮小聲門裂 緊張或松弛聲帶 縮小喉口 昏迷、清醒昏迷、清醒 3 間歇性經(jīng)口食間歇性經(jīng)口食 管法管法 一般清醒 胃腸道營養(yǎng)問題胃腸道營養(yǎng)問題 持續(xù)性經(jīng)鼻胃法：持續(xù)性經(jīng)鼻胃法： （1 1）優(yōu)點(diǎn)：長期管理、每次注入患者無痛苦）優(yōu)點(diǎn)：長期管理、每次注入患者無痛苦 （2 2）缺點(diǎn)：導(dǎo)管不適而自拔、導(dǎo)管壓迫致皮膚粘膜潰瘍、）缺點(diǎn)：導(dǎo)管不適而自拔、導(dǎo)管壓迫致皮膚粘膜潰瘍、 妨礙吞咽運(yùn)動、胃食管返流、誤吸及墜積性肺炎妨礙吞咽運(yùn)動、胃食管返流、誤吸及墜

11、積性肺炎 間歇性經(jīng)口食管法：間歇性經(jīng)口食管法： （1 1）優(yōu)點(diǎn)：無插入不適感、每次插入可作吞咽練習(xí)、促）優(yōu)點(diǎn)：無插入不適感、每次插入可作吞咽練習(xí)、促 進(jìn)吞咽功能恢復(fù)、無胃食管返流、吸入性肺炎發(fā)生進(jìn)吞咽功能恢復(fù)、無胃食管返流、吸入性肺炎發(fā)生 （2 2）缺點(diǎn)：每次插入費(fèi)事，患者有痛苦）缺點(diǎn)：每次插入費(fèi)事，患者有痛苦 胃造瘺胃造瘺 ：國內(nèi)此類患者不接受：國內(nèi)此類患者不接受 間歇性經(jīng)口置管法間歇性經(jīng)口置管法適適應(yīng)應(yīng)癥癥： 神志清神志清醒，無煩躁，生命體征平穩(wěn)；無嚴(yán)醒，無煩躁，生命體征平穩(wěn)；無嚴(yán) 重認(rèn)知障礙；無口腔及咽喉占位性病變；重認(rèn)知障礙；無口腔及咽喉占位性病變； 同意選擇間歇經(jīng)口置管法給予營養(yǎng)供給

12、并同意選擇間歇經(jīng)口置管法給予營養(yǎng)供給并 愿意配合。愿意配合。 間歇性經(jīng)口置管法間歇性經(jīng)口置管法禁禁忌忌癥癥: : 非非腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙，認(rèn)知障腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙，認(rèn)知障 礙，運(yùn)動性失語，感覺性失語，咽礙，運(yùn)動性失語，感覺性失語，咽 喉局部病變，病情危重的患者喉局部病變，病情危重的患者 操作過程及方法操作過程及方法 患患者需進(jìn)食事時取坐位，操作者需進(jìn)食事時取坐位，操作 者站在患者一側(cè)，囑其頸部前屈，者站在患者一側(cè)，囑其頸部前屈， 濕潤管路，將管路末濕潤管路，將管路末媏經(jīng)口腔插入媏經(jīng)口腔插入 患者食管上端，然后將流食從管腔患者食管上端，然后將流食從管腔 推人，待進(jìn)食完畢后，拔管。將管推人，待進(jìn)食完畢后，拔管。將管 路清洗路清洗, ,晾干晾干, ,保存，備用。保存，備用。 置管前的評估置管前的評估 血血氧飽和度下降，心動過速，血氧飽和度下降，心動過速，血 壓升高，顱壓升高等。置管前對患壓升高，顱壓升高等。置管前對患 者的評估十分重要，包括患者的生者的評估十分重要，包括患者的生 命體征，卒中部位，咽反射及咽肌命體征，卒中部位，咽反射及咽肌 麻痹的情況