手術治療復雜性腎結石探討論文

1、手術治療復雜性腎結石探討論文 【關鍵詞】腎結石/超聲檢查；腎結石/外科學【Abstract】AIM:Toevaluatethevalueofintraoperativeultrasonographyinnephrolithotomyforthecomplexrenalcalculus.METHODS:Aretrospectiveanalysiswasdonein25consecutivepatientswithcomplexrenalcalculuswhohadacceptednephrolithotomyunderultrasonicguidance.RESULTS:Nephrolithot

2、omywassuccessfulinallcaseswiththemeanoperativetimeof110min.Bloodtransfusionduringtheprocedurewasrequiredin3cases,rangingfrom200to400mL.TheBmodeultrasoundduring2-6monthsaftersurgeryshoweda0.8cmstoneinonly1patient.Intheothers,thecalculuscouldnotbeseeninthepostoperativeexamination.CONCLUSION:Thenephrol

3、ithotomyunderultrasonicguidanceforremovingcomplexrenalcalculuswassafe,effectiveandeasytomanipulate.【Keywords】kidneycalculi/ultrasonography;kidneycalculi/surgery【摘要】目的：評價術中超聲在復雜性腎結石手術中的價值.方法：應用術中超聲輔助行腎盂切開取石術治療25例復雜性腎結石患者.結果：所有病例均取石成功，平均手術時間110min，術中需輸血者3例，輸血量200400mL，術后26mo復查B超，僅1例出現(xiàn)直徑0.8cm腎內(nèi)結石.結論：術中

4、超聲輔助行腎盂切開取石術效果滿意、安全、可靠、易掌握，對腎功影響小.【關鍵詞】腎結石/超聲檢查；腎結石/外科學0引言泌尿系結石是常見疾病之一.鹿角狀及多發(fā)腎結石的手術治療比較困難，既要盡可能取凈結石，又要避免血管的損傷，保存腎組織.術中超聲（intraoperativeultrasonography,IOUS）是指在手術中使用專門的術中探頭幫助實施各種手術步驟的方法，我院對鹿角狀腎結石及多發(fā)結石采用術中超聲輔助取石術，效果滿意.1對象和方法1.1對象200306/200510收治腎結石患志25(男17，女8)例，年齡2568(平均43)歲.術前行CT,B超及IVU檢查，均診斷為鹿角形及多發(fā)腎結

5、石，其中雙側結石5例，單側20例.腎內(nèi)型腎盂21例，腎外型腎盂4例，結石最大者8.5cm7.5cm5.0cm，充滿腎盞.患者均有不同程度腎積水.其中4例重度腎積水，2例腎功能不全（雙腎結石），其余23例腎功能均正常.5例雙腎結石患者中1例同時行兩側手術，另4例先行腎功能較好一側手術取石.1.2方法患者取側臥位，采用11肋間或12肋下切口.切開Gerrota筋膜，游離腎臟下極和背側，沿輸尿管上段向腎門仔細分離，鈍性分離腎盂外間隙達腎竇內(nèi)，以小指尖伸入腎門擴開腎竇間隙，進一步擴張分離腎竇.將腎竇內(nèi)腎盂暴露至取石術野滿意為止，根據(jù)結石的大小、形態(tài)及位置選擇腎盂切口.術中超聲儀采用美國PhilipsA

6、TL5000，使用5MHz或7.5MHz探頭，先將耦合劑涂于探頭，將探頭包在滅菌透明薄膜袋內(nèi)，并使探頭與滅菌薄膜袋緊密相貼.將探頭置于腎臟表面，顯示結石位置、數(shù)量，并固定于結石部位（圖1）；從腎盂切口入取石鉗，在IOUS引導下取石.取石結束后用IOUS再次掃查腎臟以明確結石是否取凈（圖2）.出血較多者為確保安全可留置腎造漏管，出血少者則無需放置腎造漏管，常規(guī)留置雙J管引流一根即可，用羊腸線間斷縫合腎盂切口，或完全不縫，寧漏勿窄.腎周留置多孔負壓引流管或膠管后，層次關閉切口.圖1術中超聲顯示結石位置、數(shù)量，并固定于結石部位圖2術中取石結束后用超聲再次掃查腎臟以明確結石是否取凈2結果在IOUS引導

7、下25例患者均在常溫、不阻斷腎蒂血運情況下取石成功，手術時間85160(平均110)min.術中需輸血者3例，輸血量200400mL，均無腎動、靜脈損傷.25例均于術后肉眼血尿35d后消失，腎周引流管一般于術后23d拔除.留置雙J管于術后3mo經(jīng)膀胱鏡拔除.本組均未出現(xiàn)術后近期并發(fā)癥，其中2例腎功能不全（雙腎結石）中1例血清肌酐術后1wk恢復至正常范圍，另1例也明顯降低.所有病例均于術后26mo復查B超，23例復查患者中除1例出現(xiàn)直徑0.8cm腎內(nèi)結石，其他均未發(fā)現(xiàn)手術側腎內(nèi)結石.3討論IOUS在20世紀80年代初首先被證明可用于膽道和胰腺手術1-5.盡管無創(chuàng)性的影像學技術，如體外經(jīng)皮超聲、C

8、T及MRI已廣泛用于疾病的診斷，但精密的超聲附件使IOUS更為有效和方便.IOUS能對腎臟結石準確定位診斷，在取石過程中隨時可判斷結石是否取凈，或殘石分布情況，正確指導選擇手術方式.主要特點有：探頭直接置于腎臟表面，其優(yōu)點為無盲區(qū)、死角，可排除周圍臟器干擾，所得圖像將比術前常規(guī)B超、CT清晰，結果更加準確可靠.可直接具體顯示出結石的位置、數(shù)量，其優(yōu)點為定性定位準確、快速、方便.在IOUS引導下取石，其優(yōu)點為與以往靠感覺取石有明顯優(yōu)越性，取石更為準確、干凈，大大降低殘余結石率，取石后IOUS能及時發(fā)現(xiàn)結石殘留.腎結石的治療方法較多，復雜性腎結石多指鹿角狀、鑄狀、多發(fā)性結石及直徑3cm的腎結石1.

9、處理相對較為困難，開放手術仍然是其主要的治療方法2-3，傳統(tǒng)治療復雜性腎結石特別是巨大鹿角狀結石多采用腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開或腎實質(zhì)切開方法6.但取石較為盲目，尋找結石困難，往往需要多次探查以發(fā)現(xiàn)腎盞內(nèi)是否存在或有殘留結石，手術難度較大且時間較長，不可避免地過多損傷腎實質(zhì)，增加了術中出血，術后繼發(fā)出血和感染以及患者的經(jīng)濟負擔.強行取石還有可能損傷腎竇內(nèi)血管而導致難以控制的大出血，并且出現(xiàn)20%34%的殘石率，甚至需再次手術4,7-9.主要原因之一是以往術中缺乏準確、快速、方便的檢查方法來確認結石是否取凈，從而失去首次術中確認結石和取凈結石的良機.在本組病例中，多發(fā)結石及盞內(nèi)結石，在IOUS引導下可

10、以較容易的從腎竇內(nèi)腎盂切口分次取出.巨大鹿角狀結石往往也自然分成數(shù)塊，分布于腎盂及各腎盞中，即使是大塊連體結石可設法將分枝的細頸部折斷后分段取出.對于結石堅固的可考慮應用鈥激光及氣壓彈道碎石分部取出，本組病例中未出現(xiàn)需借助此方法取石者.術中超聲定位準確率為100%，結石均一次取凈.1例患者術后6mo復查B超時發(fā)現(xiàn)一枚直徑0.8cm結石，可能為殘留結石或再生結石，其余患者均未發(fā)現(xiàn)術側腎臟殘石.我們總結本組的經(jīng)驗結合文獻報道，復雜性腎結石以腎盂切開取石術為基本術式.腎竇內(nèi)腎盂“V”或“Y”型切開能取出大多數(shù)鹿角狀結石，是治療中小鹿角狀結石的較好途徑.對于多發(fā)結石特別是各腎盞內(nèi)結石效果滿意.過于巨大

11、或鑲嵌較緊的結石，如用暴力拔取，可能損傷腎盂、腎盞.此種情況下，可應用咬骨鉗或直角鉗將結石夾斷，分次取出.術中也結合使用鈥激光、彈道碎石等技術，直視下將結石擊碎，取出碎石.對于獨腎（一側腎無功能的病例），術中應全力保腎，盡可能減少腎損傷.無氣壓彈道或鈥激光碎石條件的，巨大的或形狀極不規(guī)則的結石勉強經(jīng)此途徑取出，可能會損傷腎竇內(nèi)血管而導致大出血，此時可在IOUS引導下于皮質(zhì)相對較薄處作小切口，借助于鉗碎后分次取出.IOUS使復雜性腎結石手術中快速、準確成為可能，外科醫(yī)生也能夠很快學會并運用這種有力的工具，明顯降低了手術的盲目性及損傷性，提高了復雜性腎結石取石的成功率.【參考文獻】1SigelB,

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