應(yīng)激性潰瘍課件

1、應(yīng)激性潰瘍課件 消化病例討論 指導(dǎo)老師：陳老師 呈獻(xiàn)：于亞賽 應(yīng)激性潰瘍課件 盧曉華，女，40歲，農(nóng)民，已婚 主訴：臍周偏左疼痛10余天，惡心嘔吐9天 現(xiàn)病史：患者于14天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)臍周及臍周偏 左疼痛，疼痛不劇，呈間歇性，無(wú)伴放射痛，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱 畏寒，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)腹脹腹瀉、無(wú)嘔血黑便等，于當(dāng)?shù)?醫(yī)院門診治療后未好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳）。10天前于當(dāng)?shù)?醫(yī)院住院治療，予頭孢西丁2.0bid及替硝唑0.8qd抗感染 等治療，腹痛較前好轉(zhuǎn)。9天前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡 心嘔吐，一天28次，為胃內(nèi)容物及宿食，無(wú)咖啡樣物， 伴腹脹,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡提示：慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。 B超提示：雙側(cè)甲狀

2、腺腫大伴彌漫性病變肝膽脾胰、雙腎、 膀胱未見明顯異常全腹CT平掃提示：盆腔少量積液，治 療后癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，故今來(lái)我院，我院以“腹痛待查”收 住入院。 病來(lái)，患者神清，精神軟，胃納睡眠一般，體重未見明顯 增減。 應(yīng)激性潰瘍課件 補(bǔ)充及?？魄闆r神志清，精神軟，無(wú)貧血 貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，頸軟，淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及明顯 干濕性羅音，心律齊，未聞及病理性雜音， 腹平軟，臍周及臍周偏左有壓痛，無(wú)反跳 痛，肝脾肋下未及，未及包塊，移動(dòng)性濁 音陰性，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力V級(jí)， NS(-)。 應(yīng)激性潰瘍課件 2012-05-29在全麻下行“剖腹探查術(shù)，小腸 部分切除術(shù)”。術(shù)中診斷為

3、：腸梗阻腸穿孔。 2012-06-05患者因消化道出血急診全麻下 行“剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡探查+腸粘連松解+ 吻合口重建+小腸腫瘤切除術(shù) 2012-6-5轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室 2012-6-6轉(zhuǎn)回外科 2012-6-13轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科 應(yīng)激性潰瘍課件 6/146/156/166/176/186/196/206/216/226/236/246/256/266/276/28 血便血便無(wú)便無(wú)便血便黑便正常OBOB正常正常正常OB正常正常 發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱無(wú)發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)腹痛腹痛腹痛 低鈣 6/296/307/17/27/37/47/57/67/77/87/97/

4、107/117/12 正常正常正常無(wú)便無(wú)便無(wú)便無(wú)便正常正常正常正常正常正常正常 無(wú)無(wú)無(wú)嘔吐嘔吐嘔吐嘔吐無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú) 腹痛腹痛腹痛無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú) 低鉀低鉀低鉀低鈣低鉀 應(yīng)激性潰瘍課件 6-10常規(guī)胃鏡檢查，見胃腔內(nèi)大量暗紅積血，十常規(guī)胃鏡檢查，見胃腔內(nèi)大量暗紅積血，十 二指腸降部大量暗紅積血，經(jīng)反復(fù)生理鹽水沖洗，二指腸降部大量暗紅積血，經(jīng)反復(fù)生理鹽水沖洗， 見十二指腸降部遠(yuǎn)端小彎側(cè)可見多發(fā)小潰瘍，較見十二指腸降部遠(yuǎn)端小彎側(cè)可見多發(fā)小潰瘍，較 深，沖洗后有少量新鮮滲血，予五枚鈦夾鉗夾止深，沖洗后有少量新鮮滲血，予五枚鈦夾鉗夾止 血，過(guò)程順利，未見明顯活動(dòng)性出血，胃腔內(nèi)未血，過(guò)程順利，未見

5、明顯活動(dòng)性出血，胃腔內(nèi)未 見活動(dòng)性出血灶。見活動(dòng)性出血灶。 6-21骨髓穿刺結(jié)果增生活躍骨髓穿刺結(jié)果增生活躍 6-25腹部螺旋腹部螺旋CT增強(qiáng)：增強(qiáng)：1、小腸內(nèi)疝伴穿孔術(shù)后、小腸內(nèi)疝伴穿孔術(shù)后 改變。腹腔、腹壁多發(fā)小包裹性積液伴包膜強(qiáng)化，改變。腹腔、腹壁多發(fā)小包裹性積液伴包膜強(qiáng)化， 提示合并感染。提示合并感染。2、附見：兩側(cè)胸腔少量積液。、附見：兩側(cè)胸腔少量積液。 應(yīng)激性潰瘍課件 應(yīng)激性潰瘍課件 治療方案 6.14耐信、今達(dá)+舒普深及補(bǔ)液支持治療。 6.16善寧、卡洛磺納止血，舒普深、今達(dá)抗感染，耐信抑 酸及補(bǔ)液治療。 6.20善寧改皮下，加用可樂(lè)必妥針抗感染 6.25停用可樂(lè)必妥，改拜復(fù)樂(lè)加

6、強(qiáng)抗感染。繼續(xù)抑酸補(bǔ)液 等對(duì)癥支持治療。 6.27今日改半流質(zhì)飲食 7.3耐信針，改泮立蘇膠囊口服，另給予嗎丁啉片、加斯 清及泌特改善胃腸道功能 7.4停用舒普深及今達(dá)，繼續(xù)予以拜復(fù)樂(lè)針抗炎。另給予 美常安片口服 7.9今日?？蓸?lè)必妥針，及其他長(zhǎng)期液體， 應(yīng)激性潰瘍課件 鑒別診斷 1、應(yīng)激性潰瘍 2、消化性潰瘍 3、炎癥性腸病 4、腸結(jié)核 5、消化道淋巴瘤 應(yīng)激性潰瘍課件 病史大手術(shù)后發(fā)生的上消化道出血 輔助檢查纖維胃鏡檢查可見黏膜有糜爛和 潰瘍。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.血常規(guī)血紅蛋白下降，血細(xì)胞比容下降。 2.大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。 病變多見于胃體、胃底 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍課件 消化性潰瘍 可能

7、為梗阻穿孔的原發(fā)病因 部分十二指腸潰瘍可無(wú)癥狀而已梗阻穿孔 為首發(fā)表現(xiàn)。 潰瘍?cè)谑改c 臨床表現(xiàn)無(wú)周期性節(jié)律性慢性癥狀 手術(shù)前無(wú)上消化道出血表現(xiàn) 血紅蛋白不低 應(yīng)激性潰瘍課件 其他 3、炎癥性腸病 未作腸鏡與膠囊內(nèi)鏡，不能排除，但經(jīng) 抗酸護(hù)胃治療后好轉(zhuǎn)，暫不考慮 4、腸結(jié)核 PPD與T-SPOT陰性，未經(jīng)抗?jié)持委煻?好轉(zhuǎn)，暫不考慮 5、消化道淋巴瘤 應(yīng)激性潰瘍課件 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍泛指休克、創(chuàng)傷、手術(shù)后和嚴(yán) 重全身性感染時(shí)發(fā)生的急性胃炎，多伴有 出血癥狀,多見于應(yīng)激后510天，最常見的 臨床表現(xiàn)就是在重度創(chuàng)傷、感染及休克狀 態(tài)下出現(xiàn)消化道出血。經(jīng)胃酸作用后，引 流的胃液呈黑褐色或咖啡色

8、且形成絮狀， 出血量大時(shí)，有嘔血、黑便，以至發(fā)生低 血容量性休克。 應(yīng)激性潰瘍的特殊名稱 Curling 潰瘍 Cushing 潰瘍 由于燒傷而引起的粘膜損傷、潰瘍 由于中樞神經(jīng)損傷后引起的粘膜損傷 或潰瘍 應(yīng)激性潰瘍課件 病因 應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生原因主要有： 1.嚴(yán)重創(chuàng)傷使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)的創(chuàng)傷有：嚴(yán)重 外傷、大面積燒傷、顱內(nèi)疾病、腦外傷、腹部手 術(shù)等。 2.長(zhǎng)時(shí)間低血壓如休克、慢性腎功能衰竭、多器 官衰竭等。 3.藥物使用如抗癌藥物和類固醇激素治療后，阿 司匹林、消炎痛等的長(zhǎng)時(shí)間使用。 4.其他因素如胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破壞等。 應(yīng)激性潰瘍課件 急性胃粘膜病變形成機(jī)理 上消化道血流低灌注（粘膜缺血） 胃酸高分泌 應(yīng)激性潰瘍課件 上消化道血流低灌注 導(dǎo)致胃粘膜保護(hù)機(jī)制損傷 粘膜前列腺素合成下降 氧自由基產(chǎn)生 膽汁返流 細(xì)胞破損 粘液產(chǎn)生障礙 上消化道運(yùn)動(dòng)改變 碳酸氫鹽分泌損傷 應(yīng)