臨床路徑管理登記本

1、-作者xxxx-日期xxxx臨床路徑管理登記本【精品文檔】臨床路徑管理記錄本科室: 年份： 醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑管理小組組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)： 成 員:職 責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。 醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床科室臨床路徑實(shí)施流程各科室：臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖附后）：一、患者住院后病房經(jīng)治醫(yī)師首先對(duì)患者時(shí)行檢診。在患者住院后24

2、小時(shí)內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果報(bào)告科主任。二、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)治醫(yī)師按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，在長(zhǎng)期醫(yī)囑中下達(dá)“進(jìn)入臨床路徑”醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。護(hù)士在病房護(hù)士工作站錄入“進(jìn)入臨床路徑”醫(yī)囑。（注：“進(jìn)入臨床路徑”該條醫(yī)囑不收費(fèi)）三、相關(guān)護(hù)理組對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)醫(yī)囑和相應(yīng)的護(hù)理版臨床路徑為病人實(shí)施整體化護(hù)理，包括入院宣教（環(huán)境、制度等）、健康教育、正確執(zhí)行醫(yī)囑、病情觀察、護(hù)理措施的落實(shí)等。四、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)

3、當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)醫(yī)師版臨床路徑表，不能空項(xiàng)。醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。相關(guān)護(hù)理組完成護(hù)士版臨床路徑表。如果患者中途退出臨床路徑，經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理臨床路徑的原因。（臨床路徑表的規(guī)范填寫(xiě)納入醫(yī)療護(hù)理文書(shū)管理）五、進(jìn)入臨床路徑的患者出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要在臨床路徑管理病例個(gè)案評(píng)價(jià)登記本中逐項(xiàng)登記該患者信息，有無(wú)變異等，中途退出臨床路徑的患者信息也要登記，并注明退出原因。臨床路徑實(shí)施流程圖醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)變異分析與記錄臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)

4、準(zhǔn)部分患者退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院分析變異原因、提出改進(jìn)建議患者進(jìn)入臨床路徑的患者醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序?qū)嵤┝鞒谈骺剖遥阂?、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。二、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模唬ǘ┰趯?shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。三、臨床路徑的變異

5、是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）變異的分類：1、以變異來(lái)源分類：根據(jù)變異來(lái)源的不同，將其分為3類。與患者相關(guān)的變異：變異的發(fā)生常常與患者的需求、個(gè)體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴(yán)重程度相關(guān)；與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：是指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等相關(guān)的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異：變異是因?yàn)獒t(yī)院系統(tǒng)的各個(gè)部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙，或者設(shè)備不足等問(wèn)題產(chǎn)生的。2、以變異性質(zhì)分類：按照變異發(fā)生的性質(zhì)，分為2類。正性變異：是指雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提

6、前完成治療，或能夠減少住院費(fèi)用；負(fù)性變異：是指不符合路徑的計(jì)劃，會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)，多不合理，屬于某管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加。3、以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為2類?？煽刈儺悾菏侵钙浒l(fā)生不合理，但可以采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕，屬于應(yīng)該加強(qiáng)管理的變異；不可控變異：是指其發(fā)生的當(dāng)時(shí)可能具有一定的“合理性”，但現(xiàn)有制度無(wú)法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。（二）變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。2、分析經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報(bào)告

7、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。4、討論對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論?！揪肺臋n】臨床路徑管理第 季度會(huì)議時(shí)間：20 年 月 日 星期 時(shí) 分地點(diǎn)： 參加人員： 主持人： 記錄人： 會(huì)議討論 ： 改進(jìn)措施： 可多頁(yè)臨床路徑管理年度工作總結(jié) 附件1：濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑患者滿意度調(diào)查表您好，請(qǐng)根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過(guò)程及結(jié)果，結(jié)合您的感受，填寫(xiě)本問(wèn)卷。非

8、常感謝您對(duì)我們工作的支持！序號(hào)患者住院前的期望請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃不好可以好非常好不確定未接觸1在起身去醫(yī)院前，醫(yī)院給您提供的入院常識(shí)和信息的清晰程度請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃錯(cuò)后一樣提前不確定未接觸2您這次實(shí)際住院時(shí)間與原計(jì)劃住院時(shí)間相比（等待住院時(shí)間）序號(hào)對(duì)住院指導(dǎo)的評(píng)價(jià)請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃不好可以好非常好不確定未接觸3給您解釋醫(yī)院的相關(guān)要求（如開(kāi)飯時(shí)間、探視時(shí)間、醫(yī)生查房時(shí)間等）4有書(shū)面信息告知您住院期間將按照臨床路徑接受治療5您辦理入院手續(xù)到安排好床位的時(shí)間長(zhǎng)短請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃太長(zhǎng)合適很短不確定未接觸6住院期間檢查的預(yù)約時(shí)間（包括報(bào)告/結(jié)果的等候時(shí)間）請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格

9、內(nèi)劃不好可以好非常好不確定未接觸7各檢查科室（化驗(yàn)/放射/病理等）提供的服務(wù)序號(hào)對(duì)住院診療服務(wù)的評(píng)價(jià)請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃不好可以好非常好不確定未接觸8醫(yī)療工作評(píng)價(jià)醫(yī)生的工作態(tài)度9醫(yī)生給您解釋有關(guān)治療的信息10能與醫(yī)生和護(hù)士針對(duì)您的治療進(jìn)行充分討論和溝通11醫(yī)生定期查房12對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平的總體評(píng)價(jià)13護(hù)理工作評(píng)價(jià)護(hù)士的工作態(tài)度14護(hù)士的工作質(zhì)量15護(hù)士對(duì)您提出需要的反應(yīng)時(shí)間16護(hù)士到病房巡視17對(duì)護(hù)理技術(shù)水平的總體評(píng)價(jià)18醫(yī)患溝通詢問(wèn)有關(guān)自己治療和病情的機(jī)會(huì)19您對(duì)治療決定的知情情況20工作人員給您解釋用藥的目的21工作人員給您解釋藥物的副作用22工作人員傾聽(tīng)您訴說(shuō)治病的愿望23工作人員對(duì)您

10、的訴說(shuō)的反應(yīng)性24醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在治療過(guò)程中得到尊重25醫(yī)院工作人員給您提供的幫助26當(dāng)您疼痛的時(shí)候，您獲得的幫助27住院期間，您的隱私得到保護(hù)28您的文化和宗教信仰得到尊重序號(hào)對(duì)出院時(shí)情況的評(píng)價(jià)請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃不好可以好非常好不確定未接觸29您出院回家前，及時(shí)通知您做好出院準(zhǔn)備30給您的書(shū)面資料，告知您如何休養(yǎng)及后續(xù)治療31工作人員告知您如何利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行康復(fù)32工作人員給您解釋出院后的藥物使用方法33工作人員給您安排復(fù)查34辦理出院手續(xù)花費(fèi)的時(shí)間請(qǐng)?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃一點(diǎn)也不滿意不太滿意比較滿意非常滿意不確定35您對(duì)住院期間醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的總體滿意程度請(qǐng)?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃一點(diǎn)沒(méi)

11、有有一點(diǎn)有一些有不少非常大不確定36您認(rèn)為在醫(yī)院得到了多少幫助？請(qǐng)?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃太長(zhǎng)太短合適不確定37您認(rèn)為住院時(shí)間長(zhǎng)短如何？您還可以在下面留下具體的書(shū)面意見(jiàn)（您的感想、看法、意見(jiàn)、建議）38您在住院期間遇到的最滿意的事情是什么？（請(qǐng)?jiān)谙旅鏁?shū)寫(xiě)）39您在住院期間遇到的最不滿意的事情是什么？（請(qǐng)?jiān)谙旅鏁?shū)寫(xiě)）40您認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該在哪些方面提高服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足患者的需要？（請(qǐng)?jiān)谙旅鏁?shū)寫(xiě)）謝謝您填寫(xiě)了這份問(wèn)卷，請(qǐng)您再檢查一下是否回答了所有問(wèn)題。附件2：濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表您好，為了確切地了解臨床路徑的實(shí)施情況，設(shè)計(jì)出最佳的診療方案，我院特組織調(diào)查，希望得到您的大力配合，謝謝！姓名： 科室： 職稱： 性別： 職務(wù)： 年齡： 工作年限： 學(xué)歷： 病種： 1.您認(rèn)為此臨床路徑的治療方案合理嗎？合理不合理2.您認(rèn)為此臨床路徑的護(hù)理方案合理嗎？合理不合理3.您認(rèn)為此臨床路徑的檢查、用藥