兒科麻醉討論PPT課件

1、兒科麻醉討論 兒科麻醉 兒科麻醉討論 兒童不是小成人兒童不是小成人 兒科麻醉討論 患兒，男，14月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴血便 一次入院，擬急診行腸套整復(fù)術(shù)。 術(shù)前檢查：神志清，T:36.3C，R:26， BP:92/56mmhg，HR:132，心肺聽診無殊，腹稍脹, 腸鳴音弱,腹軟,右中上腹可及臘腸樣腫塊，質(zhì)地 硬，約10cm X 3cm，活動度小，無明顯壓痛 兒科麻醉討論 新生兒新生兒 1歲歲 210歲歲 成人成人 體液總量體液總量 80 70 65 60 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液 35 40 40 40 細胞外液細胞外液 組織間液組織間液 40 25 20 15 血漿血漿 5 5 5 5

2、功能性細胞外液功能性細胞外液 組織間液中可與血漿交換的部分組織間液中可與血漿交換的部分 兒科麻醉討論 人體水分的分布比例 兒科麻醉討論 每日生理需要量每日生理需要量 體重體重 每小時液體需要量每小時液體需要量 每日液體需要量每日液體需要量 20kg 60 ml+1 ml/kg(10kg 以上) 1500 ml+25 ml/kg(20kg以上) 兒科麻醉討論 RESUSCITATION MAINTENANCE NUTRITIONCrystalloid 1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc) 1. Replace nor

3、mal loss (IWL + urine+ faecal) 2. Nutrition support ELECTROLYTES FLUID THERAPY Colloid 兒科麻醉討論 increases ECF ICF ISF Plasma Replace acute/ abnormal loss Isotonic infusion 750 ml 250ml Ringers acetate Ringers lactate Normal saline 兒科麻醉討論 increases ICF ECF ICF ISF Plasma Replace Normal loss (IWL + urin

4、e) Hypotonic infusion 5% dextrose 660ml257ml83ml 兒科麻醉討論 increases Plasma EVF ICF ISF Plasma Colloid infusion Albumin Hydroxyethyl starch Dextran 兒科麻醉討論 increases Plasma EVF ICF ISF Plasma Hypertonic infusion 4.2% Natrium Chlorid 7.6% Hydroxyethyl starch 兒科麻醉討論 術(shù)術(shù) 中中 液液 體體 補充補充 針對項目針對項目 內(nèi)容內(nèi)容 液體類型液體類型

5、 維持量維持量 4ml/(kg h) 010kg 等滲晶體液和葡萄糖等滲晶體液和葡萄糖 2ml/(kg h) 1020kg 1ml/(kg h) 20kg 缺失量缺失量 禁食時間禁食時間(h)維持量維持量 等滲晶體液等滲晶體液 手術(shù)第一小時輸手術(shù)第一小時輸1/2量，量， 其余均分于后其余均分于后2小時內(nèi)小時內(nèi) 失血量失血量 按失血的按失血的3倍量輸注晶體液倍量輸注晶體液 等滲晶體液等滲晶體液 第三間隙量第三間隙量 210ml/(kg h) 等滲晶體液等滲晶體液 參考手術(shù)種類及生命體征參考手術(shù)種類及生命體征 兒科麻醉討論 維持性液體治療量維持性液體治療量補償性液體治療量補償性液體治療量 術(shù)前累積

6、損失量術(shù)前累積損失量術(shù)中繼續(xù)損失量術(shù)中繼續(xù)損失量額外損失量額外損失量 110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr 小手術(shù)小手術(shù):4ml/kg/hr 中手術(shù)中手術(shù):6ml/kg/hr 大手術(shù)大手術(shù):8ml/kg/hr ？ 1 kcal能量消耗需能量消耗需 散失散失1ml水分水分 兒科麻醉討論 患兒，男，13月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴 血便一次入院，擬急診行腸套整復(fù)術(shù)。 術(shù)前檢查術(shù)前檢查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30, BP:108/71mmhg, HR:170, Hb 111g/L ,(wbc 不 詳), 術(shù)前予4:3:2

7、液100ml，4:1液100ml . 行腸切除，腸吻合術(shù) ，手術(shù)歷時2小時，予 GNS 50ml，LR 50ml，血漿100ml，估計出血 20ml 術(shù)后24小時予4:1液900ml，術(shù)后24小時出現(xiàn)心 跳呼吸驟停，搶救無效死亡。 兒科麻醉討論 問題 死亡的最可能的主要原因是什么，該如何 處理？ 兒科麻醉討論 循環(huán)功能評估 心血管功能通過以下來評估： 膚色和體溫 心率 心律 脈搏（包括外周和中心脈搏） 毛細血管充盈時間 終末器官功能通過以下評估： 大腦灌注（意識情況） 皮膚灌注 腎灌注（尿量） 兒科麻醉討論 休克代償期( 早期) : 臨床表現(xiàn) 下列下列6 項中項中3 項項尿量尿量3s 皮膚改變

8、皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰面色蒼白發(fā)灰, 皮膚花紋皮膚花紋 意識改變意識改變:煩躁不安煩躁不安 或萎靡或萎靡, 表情淡漠表情淡漠 動脈搏動細弱動脈搏動細弱, 心率、脈搏增快心率、脈搏增快 兒科麻醉討論 患兒雖然血壓基本正常，但是有以下3種 癥狀：可以診斷為休克代償期 （1）意識改變：患兒精神萎靡 （2）皮膚改變：皮膚花紋 （3）患兒血氣分析提示代謝性酸中毒。 未觸摸患兒的外周脈搏， 以及毛細血管再充盈時間， 兒科麻醉討論 休克失代償期: 伴血壓下降 SBP70mmHg SBP10歲歲 SBP 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量減少 1 ml/

9、 ( kg.h) 兒科麻醉討論 充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情, 降低病死率最關(guān)鍵的措施。 液體復(fù)蘇 第二劑第二劑 每劑均為10 一20ml/ kg ?？偭孔疃嗫蛇_40 60 ml/ k g 評估循環(huán)與組織灌注評估循環(huán)與組織灌注 心率、血壓、脈搏心率、血壓、脈搏 、毛細血管充盈時、毛細血管充盈時 間等間等 首劑首劑 晶體液晶體液20 m l/ k g , 1 0 20 min 推注推注. 治療 兒科麻醉討論 本例病人術(shù)中病人實際輸液： GNS 50ml， LR 50ml，血漿100ml，估計出血20ml。 根據(jù)指南要求：病人在第一小時內(nèi)至少需 要4080ml/kg等滲晶體液?；純后w重 10kg ，那么

10、需要400800ml晶體液，未達 到補液的要求。 兒科麻醉討論 評估液體復(fù)蘇是否有效的指標 氧飽和度 心率 血壓 意識狀態(tài) 體溫 尿量 灌注增加，血壓上升，心率減慢，呼吸頻率減少， 尿量增加及意識狀態(tài)改善均提示治療好轉(zhuǎn)。 兒科麻醉討論 血管活性藥 腎上腺素 去甲腎上腺素 多巴酚丁胺 0.052ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗時首冷休克有多巴胺抵抗時首 選選 0.050.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗時暖休克有多巴胺抵抗時 首選首選 伴有心功能障礙伴有心功能障礙, 療效欠佳療效欠佳 時可用正性肌力藥物時可用正性肌力藥物改善心肌收縮力改善心肌收縮力。 兒科麻醉討論 治療效果評價

11、治療效果評價 治療目標為維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌 注及血壓: (1) 毛細血管再充盈時間 1 ml/ (kgh) 。 兒科麻醉討論 補鉀： 需補充10%氯化鉀（ml）： (要求值實測值) 公斤體重0.3 1.34 兒科麻醉討論 糾酸：首次補給5碳酸氫鈉（ml） BE 體重（公斤） 4 兒科麻醉討論 補鈉 補鈉: 一般在Na+125 mmol/L 時才需要補鈉，不 然則通過攝水控制以糾正 血鈉提升速度：24h內(nèi) 8-10 mmol/L 補生理鹽水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)3.888 補3氯化鈉(ml)=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)1.1

12、666 兒科麻醉討論 兒科麻醉討論 頸椎損傷 相對來說不常見,但一旦發(fā)生,是由于兒童頭部較大 和韌帶相對松弛引起的 沒有影像學(xué)改變的時仍可以發(fā)生脊髓損傷(spinal cord injury without radiologic abnormality, SCIWORA) 因為在較小的肌肉骨骼作用力的影響下,脊柱就可 能發(fā)生明顯的移位,對于活動度相對較小的脊髓,就 足以造成明顯的損傷 脊柱平片和CT不能排除脊髓損傷的存在 兒科麻醉討論 頸椎損傷的臨床表現(xiàn)： 頸13損傷：可引起心跳呼吸驟停。 頸4損傷：膈肌活動受影響，致呼吸受限。 頸5以下：肋間肌麻痹，胸廓運動受影響， 肺活量減少，咳痰困難，容

13、易發(fā)生肺不張。 兒科麻醉討論 寰椎向前移位，寰椎向前移位， 樞椎齒狀突上緣毛糙樞椎齒狀突上緣毛糙 患兒，女，患兒，女， 565908 右肱骨骨折右肱骨骨折 兒科麻醉討論 脊椎固定的適應(yīng)癥 包括: 高速車禍,高處墜落, 潛水意外,嚴重的頭頸部創(chuàng)傷, 頸部疼痛,智力改變, 意識消失和神經(jīng)支配缺如 兒科麻醉討論 固定頸椎行氣管插管 兒科麻醉討論 患兒，527685，女，8y，全身多處燒傷 一月，頭面頸部燒傷40%，頭面 部腫脹，張口困難，頸部活動受限。 兒科麻醉討論 兒科麻醉討論 托面罩托面罩 單手托面罩單手托面罩 雙手托面罩雙手托面罩 兒科麻醉討論 拔管時 錯誤:用吸痰來刺激病人蘇醒 將吸痰管放入

14、氣管導(dǎo)管邊吸邊拔管 正確:是將APL閥調(diào)高（30-40cmH2O）， 使病人肺膨脹后再拔管。 兒科麻醉討論 小兒氣管拔管的標準 出現(xiàn)規(guī)則的呼吸節(jié)律 PetCO255mmHg 潮氣量大于8ml/kg 兒科麻醉討論 氣道痙攣氣道痙攣 將將APL閥調(diào)高（閥調(diào)高（50-70cmH2O），持續(xù)給予高壓氣），持續(xù)給予高壓氣 流可以協(xié)助肺內(nèi)氣體交換。流可以協(xié)助肺內(nèi)氣體交換。 加深麻醉，異丙酚加深麻醉，異丙酚 兒科麻醉討論 骶管阻滯骶管阻滯 兒科麻醉討論 骶管阻滯用藥骶管阻滯用藥 基礎(chǔ)麻醉基礎(chǔ)麻醉: :咪唑安定咪唑安定10mg+10mg+氯胺酮氯胺酮100mg100mg 麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂修補等手術(shù)）：麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂修補等手術(shù)）： 0.5ml/kg0.5ml/kg 麻醉平面要達臍平面：麻醉平面要達臍平面： 0.7%0.7%利利+0.1%+0.1%地地 1ml/kg1ml/kg 0.25% 0.25%羅哌卡因羅哌卡因1ml/kg1ml/kg 麻醉平面要