第09章 眼、耳、鼻、喉、咽、口癥狀正式

1、第九章 眼、耳、鼻、喉、咽、口癥狀第一節(jié) 眼癥狀一、眼瞼腫塊 可見于眼瞼惡性腫瘤，但必需和色素痣、血管瘤、黃色瘤、乳頭狀瘤、皮樣囊腫等鑒別。（一）惡性腫瘤 為無(wú)痛性腫塊，逐漸長(zhǎng)大，早期無(wú)自覺癥狀，在損傷或感染時(shí)可引起劇烈疼痛和出血，它們包括以下四種腫瘤。1、基底細(xì)胞癌 開始在皮膚上出現(xiàn)一小的半透明結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，長(zhǎng)大后中央潰爛，潰瘍面不平。如腫塊有色素，需與痣或惡性黑色素瘤鑒別。較少有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2、 鱗狀細(xì)胞癌 以5060歲為多發(fā)，好發(fā)于眼瞼皮膚與結(jié)合膜的移行處，瞼緣與淚點(diǎn)。腫瘤長(zhǎng)大后形成潰瘍，亦可呈乳頭狀或菜花狀，較易出血?？捎辛馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，但全身轉(zhuǎn)移少見。3、瞼板腺癌 以老年女性多見，上

2、瞼發(fā)病率高與下瞼。發(fā)展緩慢，于瞼板腺內(nèi)觸及結(jié)節(jié)，不與皮膚粘連，腫瘤增大時(shí)，可在瞼結(jié)膜面或皮下透見黃色結(jié)節(jié)。晚期向瞼結(jié)膜面破潰，呈黃色分葉或菜花樣。分化差的腫瘤可較早有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4、惡性黑色素瘤 多發(fā)生于內(nèi)外眥的瞼緣部，發(fā)展較快且易轉(zhuǎn)移。從普通痣發(fā)展成惡性腫瘤時(shí)，成為明顯的色素結(jié)節(jié)，周圍有色素?fù)p害。有時(shí)病變可在短期內(nèi)迅速成長(zhǎng)為巨大的菜花樣腫塊，可發(fā)生局部淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移。（二）非惡性腫瘤1、色素痣 在眼瞼皮膚上扁平或隆起的腫塊，有黑色素，可有毛發(fā)生長(zhǎng)，一般靜止不發(fā)展。若黑痣在短期內(nèi)突然迅速增大，邊界不整齊，有出血、潰爛等情況，應(yīng)懷疑惡變可能。2、血管瘤 為先天畸形，多見于兒童。色紫紅或藍(lán)紫，瘤

3、組織質(zhì)軟，有壓縮性，在低頭、咳嗽時(shí)，瘤體可增大。3、黃色瘤 多見于中老年婦女，發(fā)展緩慢，常呈對(duì)稱性，呈蝶樣分布，色黃，微隆起，表面光滑，觸之柔軟，無(wú)腫塊感覺。4、乳頭狀瘤 突出于皮膚表面，觸之較硬，可單發(fā)或多發(fā)，可有蒂。5、皮樣囊腫 為先天性，主要在骨縫附近生長(zhǎng)，囊腫為圓形或橢圓形，質(zhì)軟，隆起，表面皮膚正常。6、麥粒腫 為急性炎癥，初起眼瞼局部不適或癢，繼之脹痛，局限性紅腫，有硬結(jié)，壓痛明顯，可見膿腫。伴有全身癥狀如發(fā)熱，疼痛等，少部分可形成眼瞼膿腫或眼瞼蜂窩織炎。7、霰粒腫 病程緩慢，眼瞼皮下可觸及一至數(shù)個(gè)大小不等的圓形腫塊，小至米粒，大致黃豆，表面光滑，不與皮膚粘連，邊緣清楚，無(wú)觸痛。二、

4、眼外肌障礙（一）上瞼下垂1、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：多為惡性腫瘤引起，如鼻咽癌所致動(dòng)眼神經(jīng)損傷，也可外傷性等。2、面神經(jīng)麻痹：由于眼輪匝肌和額肌麻痹，不僅上瞼下垂，下瞼也有下垂，可由惡性腫瘤侵犯引起，也可由病毒感染所導(dǎo)致。3、Honer綜合征：因交感神經(jīng)麻痹引起，上瞼下垂、瞳孔縮小和眼球內(nèi)陷，多數(shù)由惡性腫瘤侵犯引起，如頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺尖癌。4、重癥肌無(wú)力：上瞼下垂可為本病的初發(fā)癥狀，下垂程度不穩(wěn)定，疲勞時(shí)加劇。注射抗膽堿脂酶藥物有反應(yīng)，診斷不困難，多數(shù)是腫瘤伴發(fā)性綜合征，如伴發(fā)于胸腺瘤。（二）其他運(yùn)動(dòng)障礙大多數(shù)由惡性腫瘤侵犯引起，有以下三種。1、動(dòng)眼神經(jīng)支配眼部肌肉的運(yùn)動(dòng)，主要為上直肌、下直肌、內(nèi)直

5、肌、下斜肌、提上瞼肌，以及交感神經(jīng)。它受累的主要癥狀為眼球能往外、外下側(cè)移動(dòng)外，處于固定的狀態(tài)。并且有上瞼下垂，瞳孔散大等。2、滑車神經(jīng)，支配眼球的上斜肌，可導(dǎo)致眼球往外下運(yùn)動(dòng)障礙。3、外展神經(jīng)，支配眼球的外直肌，受侵后出現(xiàn)復(fù)視和眼球外展運(yùn)動(dòng)障礙。三、眼球突出單側(cè)眼球突出最常見原因是眶內(nèi)腫瘤，約占單側(cè)眼球突出的2/3。大多呈進(jìn)行性發(fā)展，根據(jù)眼球突出的方向、眶前部是否捫及腫塊及腫塊的質(zhì)地、眼底及視神經(jīng)是否有改變、骨質(zhì)變化等，可以推測(cè)腫瘤的位置及性質(zhì)。雙側(cè)眼球突出常見于甲狀腺功能亢進(jìn)。（一）血管瘤 多見于青壯年，60%患者的發(fā)病年齡在30歲以下。眼球向正前方突出，發(fā)展緩慢，于眼眶前或眶中部分可觸及

6、腫塊，表面光滑，富有彈性，邊界清楚，無(wú)壓痛?？蓪?dǎo)致視力減退，眼底檢查可見視乳頭水腫及視神經(jīng)萎縮。X線可見眶容積擴(kuò)大，骨壁有時(shí)可見骨質(zhì)吸收；CT或MRI可有血管瘤的表現(xiàn)，如位于肌圓錐內(nèi)、視神經(jīng)外，呈圓形或橢圓形，注射造影劑后明顯增強(qiáng)。（二）腦膜瘤 眶內(nèi)腦膜瘤可原發(fā)于眶內(nèi)段視神經(jīng)鞘膜，或顱內(nèi)腦膜瘤向眶內(nèi)蔓延，80%的患者為女性，發(fā)病年齡多在40歲50歲。病情發(fā)展緩慢，眼球向正前方突出，早期影響視力及使眼球運(yùn)動(dòng)受限。眼底檢查有視乳頭水腫和視神經(jīng)萎縮，部分患者可觸及腫塊。X線可見眶容積擴(kuò)大，有時(shí)可見視神經(jīng)孔及眶上裂擴(kuò)大。CT檢查見眶內(nèi)高密度塊影，密度不均，視神經(jīng)增粗；MRI檢查見腫瘤為低信號(hào)，視神經(jīng)增

7、粗，并可見視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤蔓延情況。（三）眼眶橫紋肌肉瘤 多見于10歲以下兒童，男性多見，發(fā)病較急，眼球多向前下方突出，在眼眶上部可觸及腫塊，眼球運(yùn)動(dòng)障礙；眼瞼和結(jié)膜充血水腫，視力障礙。X線眼眶密度增高，眼眶擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞；CT示不均質(zhì)腫塊，注射造影劑后顯著增強(qiáng)，可見眶骨質(zhì)破壞。（四）眼眶粘液囊腫 眼球突出， 眼球向外側(cè)移位，若來(lái)自蝶竇或篩竇者常引起視神經(jīng)炎、視力減退。X線檢查可見副鼻竇腔擴(kuò)大，竇內(nèi)透光度減退，骨板變薄；CT檢查呈橢圓形、低密度，可有眶骨缺損。（五）眼眶神經(jīng)鞘瘤 眼球突出，發(fā)展緩慢，有時(shí)眶緣可及腫塊；若壓迫視神經(jīng)可有視力障礙，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，眼底檢查可有視乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮。X線

8、檢查眼眶擴(kuò)大；CT檢查見圓形或橢圓形高密度塊影，邊界清楚。（六）淚腺腫瘤 為常見的眼眶腫瘤之一，腫塊位于眼眶的外上方，眼球突出伴向內(nèi)下方移位，常伴有疼痛。CT檢查可明確腫瘤的大小和侵犯范圍。（七）炎性假瘤 是眶內(nèi)非特異性慢性增殖性炎癥，具有真性腫瘤的癥狀及體征。以男性為多見，青年為主。有疼痛、復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。X線攝片一般無(wú)骨質(zhì)破壞。CT檢查顯示眼外肌、眶脂肪和神經(jīng)周圍結(jié)締組織炎癥。（八）副鼻竇腫瘤 根據(jù)眼球突出的方向、腫塊的位置，副鼻竇及眼眶X片或CT檢查，伴有鼻衄、鼻塞、鼻腔膿血性分泌物等，不難作出診斷。以上頜竇和篩竇癌向眼眶內(nèi)擴(kuò)展為多見。額竇及篩竇癌常位于眼眶內(nèi)上方或內(nèi)側(cè)，故眼球向外或

9、外下方移位。（九）鼻咽癌 晚期鼻咽癌可以經(jīng)眶上裂侵犯球后，導(dǎo)致眼球突出。有鼻咽癌的典型癥狀和體征如頸部淋巴結(jié)腫大、回縮性血涕，鼻咽部檢查可見腫瘤，CT 檢查見鼻咽部新生物，并向前侵犯眼眶，眼眶有骨質(zhì)破壞，球后軟組織影等可以診斷。（十）轉(zhuǎn)移性腫瘤 眶內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤可發(fā)生在原發(fā)腫瘤未被發(fā)現(xiàn)之前。由于眼外肌易被侵犯，復(fù)視較早，且早期出現(xiàn)疼痛。以乳腺癌最為多見，肺、消化道、腎腫瘤均可以轉(zhuǎn)移到眼眶，兒童應(yīng)了解有無(wú)白血病。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。 四、視力障礙 引起視力障礙的原因很多，這里主要簡(jiǎn)述與腫瘤有關(guān)的視力障礙。眼部惡性腫瘤多可引起視力障礙，甚至失明。 （一）眼瞼惡性腫瘤 基底細(xì)

10、胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、肉瘤及惡性黑色素瘤等多見于老人，常發(fā)生在瞼緣或瞼板腺，病程相對(duì)較慢，到病情晚期，才會(huì)影響視力，診斷不難。 （二）眼內(nèi)惡性腫瘤1、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 為具有遺傳傾向的視網(wǎng)膜惡性腫瘤，約占眼內(nèi)惡性腫瘤的90%，好發(fā)于嬰幼兒，三歲以下占80%以上。多有瞳孔內(nèi)黃光發(fā)射（貓眼），視力很早就喪失，病變多在眼底后極，一個(gè)或多個(gè)病灶。腫瘤迅速生長(zhǎng)，并向球外擴(kuò)散，致眼球突出。并向后沿視神經(jīng)蔓延至顱內(nèi)，或通過(guò)淋巴道、血液全身播散。超聲波檢查可見實(shí)質(zhì)回聲或圖像，X線眼眶攝片有鈣化點(diǎn)。2、脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤 見于各個(gè)年齡組，好發(fā)于眼底后極脈絡(luò)膜，常突破玻璃膜向玻璃體生長(zhǎng)，呈覃狀隆起，有棕黃色素。早期即有

11、視力障礙，超聲波有較高的診斷價(jià)值。3、眼眶惡性腫瘤 如上述，有不同程度的視力障礙或復(fù)視，常伴有眼球突出。五、淚液增加 腫瘤阻塞鼻淚管時(shí)流淚增加，如鼻腔癌、上頜竇癌、篩竇癌等，但要與炎性病變相鑒別。六、視野改變 部分顱內(nèi)腫瘤如垂體瘤及腦腫瘤等可引起視野改變，如顳側(cè)偏盲等，然而必須排除腦血管等疾病。第二節(jié) 耳部癥狀一、聽力障礙 聽力障礙的病因很多，重者稱耳聾。可以分為感音性耳聾和傳音性耳聾。與腫瘤有關(guān)的耳聾分述如下，它們必需和非腫瘤引起的聽力障礙相鑒別，如老年性聽力障礙，中耳炎。（一）外耳道乳頭狀瘤 早期無(wú)癥狀，腫瘤長(zhǎng)大可有聽力減退、阻塞感，耳癢等，檢查見外耳道軟骨部下壁單發(fā)或多發(fā)、表面光滑或凹凸

12、不平的腫塊，觸之堅(jiān)實(shí)，易出血，病理檢查可確診。（二）外耳道癌 聽力減退常較輕，伴有阻塞感及疼痛，血性及膿性分泌物，檢查見外耳道腫塊，病理檢查容易診斷。（三）中耳癌 聽力下降伴出血、耳內(nèi)脹、疼痛、放射至面、顳部?？捎忻姘c、眩暈、張口困難等。體檢鼓膜可無(wú)穿孔或鼓室內(nèi)可見淡紅色腫塊。CT檢查有助于診斷。（四）聽神經(jīng)瘤 多為單側(cè)性，聽力減退逐漸加重，常有持續(xù)性耳鳴、頭暈，可有短暫的眩暈癥狀。耳鏡檢查多無(wú)異常，CT檢查有助于診斷。（五）其他腫瘤 鼻咽癌由于咽鼓管阻塞可致聽力下降及耳內(nèi)閉塞感。上頜竇癌、鼻腔癌晚期也可有聽力減退。二、耳鳴 耳鳴常與耳聾并存，無(wú)特異性。中耳癌、聽神經(jīng)瘤、鼻咽癌均可有耳鳴。三、

13、耳痛 耳痛為一常見癥狀，因耳部疾病引起者稱原發(fā)性或耳源性耳痛；因耳部鄰近器官或耳部遠(yuǎn)隔器官疾病引起，稱繼發(fā)性或反射性耳痛。約有50%以上的耳痛為非耳源性。引起耳痛的主要為炎癥，如鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎、會(huì)厭炎、喉炎等，也可由惡性腫瘤產(chǎn)生，應(yīng)該把兩者鑒別。（一）耳源性耳痛1、耳廓惡性腫瘤 多為鱗狀上皮癌或基底細(xì)胞癌，初為小結(jié)節(jié)狀隆起，漸長(zhǎng)大，可有潰瘍，常侵及軟骨及骨部，耳痛劇烈，有時(shí)發(fā)生面癱。2、外耳道癌 疼痛相對(duì)較輕，伴有阻塞感及聽力減退，有血性及膿性分泌物。3、中耳癌 初期僅有耳內(nèi)隱痛，后期出現(xiàn)耳深部持續(xù)性鈍痛，并向顳部或枕部放射，耳痛常夜間加劇，常伴有頭痛、眩暈、面癱等癥狀。（二）非耳源性

14、耳痛1、喉、梨狀窩癌 早期癥狀不明顯，晚期出現(xiàn)聲音嘶啞或吞咽痛，常放射至耳部引起耳痛。檢查耳部無(wú)異常，喉部或梨狀窩可見腫塊，活組織檢查可確診。2、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 通過(guò)耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)引起反射性耳痛。3、咽部腫瘤 如鼻咽癌、扁桃體癌，通過(guò)舌咽神經(jīng)引起反射性耳痛。4、舌癌、上頜竇癌 通過(guò)三叉神經(jīng)顳支引起反射性耳痛，根據(jù)鼻腔檢查CT檢查可以確診。 四、出血 耳內(nèi)出血是中耳癌的重要信號(hào)，外耳道癌亦有出血，少數(shù)中耳炎也會(huì)有血性分泌物。 五、眩暈 眩暈是中耳癌的晚期癥狀，為前庭神經(jīng)受累所致，但是更多的眩暈系中樞性的非腫瘤疾病引起 。第三節(jié) 鼻部癥狀一、鼻出血 鼻出血是鼻科常見癥狀之一，也可能是全身疾病

15、的局部癥狀。鼻出血的診斷主要是病因診斷及判斷出血部位。它的原因有外傷、異物、炎癥、腫瘤等，而全身疾病包括血液病、心血管疾病、急性傳染病及肝腎疾病等。腫瘤引起鼻出血的特征如下。（一）鼻腔良性腫瘤 鼻腔血管瘤好發(fā)于鼻中隔或中鼻甲，出血為間斷性，量多少不一。而鼻咽纖維血管瘤多發(fā)生于男性青年，有反復(fù)大量出血史。鼻腔及鼻咽檢查可見表面光滑的圓形腫塊，表面紫紅色，腫塊質(zhì)堅(jiān)韌易出血。（二）鼻腔腫瘤 鼻出血為鼻腔癌的較早期癥狀，常為血性或膿性分泌物，偶有鼻衄。鱗癌因淺層瘤組織壞死合并感染故多膿血性分泌物，且有異味；惡性淋巴瘤、軟組織肉瘤則較少異常分泌物。但壞死性肉芽腫有特殊的惡臭味。（三）副鼻竇腫瘤 篩竇癌、

16、上頜竇癌常為涕中帶血，一般量較少，可伴有分泌物，且有異味。額竇癌和蝶竇癌早期鼻出血少，晚期可有出血伴分泌物。（四）鼻咽癌 鼻出血為鼻咽癌的早期癥狀之一，開始為回縮性血涕，即晨起回縮鼻腔后從口中吐出帶涕血絲，為腫瘤表面血管破裂所致。晚期出血量多，可發(fā)生大出血而死亡。常伴有其他癥狀如頸部淋巴結(jié)腫大、鼻塞、耳部癥狀等，鼻咽鏡檢查可見鼻咽腔內(nèi)新生物。CT檢查、活組織檢查可有明確診斷。二、鼻塞 鼻塞為常見癥狀，多數(shù)由非腫瘤的疾病引起，也由腫瘤產(chǎn)生，由腫瘤引起者常呈進(jìn)行性加重。（一）由非腫瘤引起1、急性鼻炎 初期有鼻內(nèi)及鼻咽部干燥感，頻發(fā)噴嚏，并有畏寒、發(fā)熱、頭脹、食欲減退等全身癥狀。鼻塞伴清水樣鼻涕，鼻

17、腔粘膜明顯紅腫，鼻道內(nèi)有較多的膿性分泌物。2、慢性鼻炎 鼻塞為間隙性、交替性，也可呈持續(xù)性，晚間為甚，側(cè)臥時(shí)下部鼻腔尤覺鼻塞。鼻腔分泌物多，呈粘液性，較粘稠，常用口呼吸。鼻腔粘膜中度充血，鼻粘膜腫脹以下鼻甲最多，其次為中鼻甲及鼻中隔，用血管收縮劑后，粘膜腫脹迅速消退。（二）由腫瘤引起1、鼻腔癌 早期為一側(cè)鼻塞，初為間隙性，后為持續(xù)性。為腫瘤阻塞所致，常伴有膿血性分泌物。晚期腫瘤侵犯對(duì)側(cè)鼻腔，可致雙側(cè)鼻塞，嚴(yán)重者有呼吸困難。2、副鼻竇腫瘤 篩竇腫瘤早期侵犯鼻腔，出現(xiàn)單側(cè)鼻塞。上頜竇腫瘤早期侵犯鼻腔較少，鼻塞癥狀相對(duì)較晚，多為單側(cè)性；而額竇和蝶竇腫瘤在晚期才出現(xiàn)鼻塞。3、鼻咽癌 為腫瘤侵犯鼻腔或阻

18、塞后鼻孔所致。早期腫瘤鼻塞較少，晚期腫瘤巨大，可致雙側(cè)鼻腔阻塞，病人張口呼吸。4、其他腫瘤如內(nèi)翻性乳頭狀瘤、纖維血管瘤等均可有鼻塞。內(nèi)翻性乳頭狀瘤好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁及副鼻竇，具有局部破壞性，容易復(fù)發(fā)。通過(guò)活組織檢查及CT檢查可明確診斷。三、嗅覺障礙嗅覺障礙多數(shù)由腫瘤的原因引起。（一）鼻腔腫瘤 源于嗅神經(jīng)的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的首發(fā)癥狀是嗅覺障礙，當(dāng)鼻腔癌侵犯嗅區(qū)時(shí)也會(huì)產(chǎn)生嗅覺障礙，它也可由于氣道阻塞所致。 （二）副鼻竇腫瘤 篩竇腫瘤早期侵犯鼻腔，較早出現(xiàn)嗅覺減退。上頜竇腫瘤早期出現(xiàn)嗅覺減退較晚，多為單側(cè)性，但對(duì)側(cè)鼻腔嗅覺不受影響，故病人多無(wú)此主訴；而額竇和蝶竇腫瘤在晚期才出現(xiàn)嗅覺減退。（三）鼻咽癌 嗅

19、覺障礙較少，可以是腫瘤侵犯神經(jīng)或腫瘤直接侵犯嗅區(qū)所致。（四）其他良性腫瘤如內(nèi)翻性乳頭狀瘤、可有嗅覺減退，多為腫瘤侵犯嗅區(qū)所致。四、鼻部疼痛 可表現(xiàn)為鼻內(nèi)痛、上牙痛、偏頭痛等，多為腫瘤侵犯神經(jīng)或骨質(zhì)破壞所致，部分為腫瘤壓迫所致，必需和炎癥引起的疼痛相鑒別，如副鼻竇炎。（一）鼻腔癌 主要表現(xiàn)為鼻內(nèi)痛，腫瘤侵犯硬腭或齒槽骨引起上牙疼痛。晚期腫瘤導(dǎo)致骨質(zhì)破壞而引起疼痛。（二）副鼻竇腫瘤 上頜竇癌破壞前壁骨質(zhì)向前擴(kuò)展時(shí)，使面頰部腫脹或有脹痛，侵及底壁時(shí)牙齒松動(dòng)及疼痛。若病變波及眶下神經(jīng)、三叉神經(jīng)，則局部疼痛加劇，同時(shí)面部皮膚有麻木感。額竇癌骨質(zhì)破壞時(shí)有疼痛，而顱內(nèi)侵犯時(shí)有劇烈頭痛；篩竇癌較早有疼痛癥狀，

20、多位于中央。五、鼻部腫塊（一）外鼻惡性腫瘤 主要為基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌，基底細(xì)胞癌初起為隆起的灰白色結(jié)節(jié)，表面有鱗屑，逐漸發(fā)展為潰瘍，表面有痂皮，脫落后有少量出血，潰瘍邊緣較硬，與正常皮膚分界較清楚；鱗狀細(xì)胞癌發(fā)展較快，可呈菜花狀，出現(xiàn)潰瘍后有易出血，有較明顯疼痛，破潰后呈火山口形潰瘍，邊緣較硬，活組織檢查可以確診。（二）鼻息肉 鼻息肉是最常見的鼻腔腫塊，呈葡萄樣。（三）鼻腔癌 鼻腔檢查見腫瘤表面不平，質(zhì)較硬而脆，易出血；而肉瘤或淋巴瘤則表面較光滑，質(zhì)地較軟，生長(zhǎng)迅速，潰爛較少；壞死性肉牙腫則表面有壞死物，有惡臭，常伴有發(fā)熱。活組織檢查可以確診。（四）副鼻竇腫瘤 上頜竇癌侵犯鼻腔時(shí)可見鼻腔內(nèi)

21、廣基的菜花樣或結(jié)節(jié)樣新生物，質(zhì)脆易出血。篩竇癌則鼻頂新生物；額竇腫瘤則中鼻道可新生物，蝶竇腫瘤則在嗅溝見出血性息肉樣新生物。但到晚期鼻腔與副鼻竇腫瘤不易區(qū)分，尤其是鼻腔癌與篩竇癌。（五）鼻咽癌 鼻咽癌侵犯鼻腔時(shí)可在鼻腔見到新生物，同時(shí)后鼻孔完全阻塞，鼻咽腔內(nèi)新生物。有時(shí)不易區(qū)分，可綜合CT及其他檢查來(lái)判斷腫瘤的初發(fā)部位。有時(shí)則根據(jù)腫瘤的退縮情況來(lái)決定起初發(fā)部位。（六）鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤 腫瘤常多發(fā)，外觀呈顆粒狀、乳頭狀或息肉狀，紅或紫紅色。六、鼻外形及周圍器官的改變 鼻腔及副鼻竇腫瘤由于腫瘤的擠壓時(shí)鼻外形發(fā)生改變，即鼻背變寬、突起，晚期腫瘤可穿破鼻背皮膚。腫瘤侵犯眼眶可使眼球移位，以上頜竇和篩

22、竇癌向眼眶內(nèi)擴(kuò)展為多見，鼻腔和上頜竇癌眼眶內(nèi)侵犯時(shí)多向上外側(cè)移位，額竇及篩竇癌位于眼眶內(nèi)上方或內(nèi)側(cè)，故侵犯眼眶時(shí)眼球向外或外下方移位。上頜竇癌常有面頰部隆起，向上侵犯眶下緣有骨質(zhì)破壞時(shí)，可發(fā)現(xiàn)眶下緣不連續(xù)。腫瘤侵犯或阻塞鼻淚管時(shí)有淚液增加、流淚等。篩竇癌及額竇癌可有額部隆起。 第四節(jié) 喉癥狀一、聲音嘶?。曀唬?聲嘶是喉部病變的主要癥狀，多因喉部病變引起，也可因全身性疾病引起。聲音嘶啞的程度因病變的輕重而異，輕者僅出現(xiàn)音調(diào)變低、變粗，嚴(yán)重者只能發(fā)耳語(yǔ)音，甚至失聲。常見的原因有惡性腫瘤和良性病變引起。（一）惡性腫瘤1、聲門上喉癌 侵犯聲帶時(shí)才有聲嘶，故為聲門上喉癌較晚期的癥狀。喉鏡檢查見聲門上新

23、生物，聲帶可見新生物或正常。2、聲門癌 早期即有聲嘶，呈進(jìn)行性加重，聲嘶與腫瘤的部位有關(guān)，當(dāng)腫瘤位于聲帶邊緣時(shí)，腫瘤雖小，聲嘶嚴(yán)重；當(dāng)腫瘤位于聲帶表面未影響聲帶閉合時(shí)，腫瘤雖較大，聲嘶卻不嚴(yán)重。晚期常伴有呼吸困難和喉鳴。3、聲門下喉癌 早期癥狀不明顯，侵犯聲帶時(shí)則有聲嘶。4、聲帶麻痹 以喉返神經(jīng)病變引起的聲帶麻痹為多見，因左側(cè)喉返神經(jīng)行徑較長(zhǎng)，故左側(cè)聲帶麻痹更為多見。一側(cè)聲帶麻痹的初期聲嘶較輕或出現(xiàn)雙音，以后聲嘶明顯。后期由于對(duì)側(cè)聲帶代償作用，發(fā)言稍好轉(zhuǎn)。喉鏡檢查見病側(cè)聲帶固定于旁正中位，不能外展與內(nèi)收，對(duì)側(cè)聲帶活動(dòng)正常，發(fā)音時(shí)聲門有裂隙，后期對(duì)側(cè)聲帶內(nèi)收時(shí)可超越中線與病側(cè)聲帶靠攏。引起聲帶麻

24、痹的常見腫瘤為甲狀腺癌、鼻咽癌后組腦神經(jīng)損傷、食管癌氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或弓下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺癌的弓下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔腫瘤、頸部手術(shù)時(shí)損傷等。（二）良性病變1、聲帶小結(jié) 發(fā)病緩慢，多因長(zhǎng)期用聲過(guò)度或用聲不當(dāng)所致，多發(fā)生于職業(yè)用嗓者。聲音嘶啞為主要癥狀，初期發(fā)高音困難，發(fā)低音正常，發(fā)聲易疲勞，并逐漸加重，由間隙性聲音嘶啞發(fā)展為持續(xù)性聲嘶。喉鏡檢查兩側(cè)聲帶游離緣中點(diǎn)可見對(duì)稱的白色小結(jié)節(jié)，發(fā)言時(shí)妨礙聲帶閉合。2、聲帶息肉 與聲帶小結(jié)相似，發(fā)病緩慢，多因長(zhǎng)期用聲過(guò)度或用聲不當(dāng)所致。聲嘶程度視息肉大小而異，小息肉聲嘶較輕，大息肉或?qū)捇⑷饴曀惠^重。聲嘶呈持續(xù)性，聲音低沉而單調(diào)，息肉蒂小且活動(dòng)度大者，有時(shí)可

25、產(chǎn)生雙音。喉鏡檢查可見聲帶中部或前聯(lián)合有帶蒂或廣基的半透明灰白色或淡紅色的新生物。3、喉部良性腫瘤 常見的良性腫瘤有乳頭狀瘤、纖維瘤、血管瘤等，以乳頭狀瘤最多見。病程較緩慢，進(jìn)行性持續(xù)性聲嘶，逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)可失聲，有時(shí)可出現(xiàn)喉鳴及呼吸困難。喉乳頭狀瘤多見于10歲以下兒童，以多發(fā)性居多，且易復(fù)發(fā)，喉鏡檢查可見聲帶或室?guī)嫌械t色、表面不平、呈乳頭狀突起的新生物；喉血管瘤，喉鏡檢查可見聲帶或聲門上區(qū)有暗紅色新生物，表面稍不平或呈結(jié)節(jié)狀；喉纖維瘤，見聲帶前、中部有灰白色或淡紅色的圓形或橢圓形新生物，表面光滑，較硬?；罱M織檢查可明確診斷。4、喉部炎癥 包括急性炎癥和慢性炎癥。急性炎癥起病較急，常繼發(fā)

26、于上呼吸道感染，聲嘶逐漸加重，伴有喉痛、咳嗽等。喉鏡檢查見喉粘膜及聲帶充血、腫脹，有時(shí)可見粘膜下出血及膿性滲出物。慢性炎癥以聲嘶為主要癥狀，發(fā)展緩慢，輕者聲音低沉、變粗，重者嘶啞，禁聲后好轉(zhuǎn)。喉鏡檢查見聲帶呈粉紅色，邊緣變鈍、肥厚，可出現(xiàn)聲門閉合不良。5、喉特異性炎癥 如結(jié)核、急性傳染病等引起的聲音嘶啞。大多有特異性的表現(xiàn)，全身癥狀明顯，診斷不困難。二、呼吸困難 呼吸困難是喉部的常見癥狀之一，為喉部阻塞引起，大多為吸氣性呼吸困難，表現(xiàn)為吸氣時(shí)間長(zhǎng)，深而慢，呼氣時(shí)聲門開的很大，所以呼氣時(shí)呼吸困難不明顯。常伴有吸氣期喉鳴，喘鳴聲音很響，是由于喉腔狹窄，吸入的氣體在通過(guò)狹窄的聲門時(shí)形成氣流旋渦反擊聲

27、帶而形成的聲帶顫動(dòng)的尖銳聲音，呼氣時(shí)因聲門開大無(wú)喉鳴發(fā)生。聲門上和聲門下喉癌則大多在晚期發(fā)生呼吸困難，而聲門區(qū)腫瘤由于發(fā)生在喉最狹窄的部位，較早發(fā)生呼吸困難。而喉部炎癥時(shí)則常伴有全身癥狀，檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的充血、水腫等。三、喉疼痛 聲門上喉癌早期僅有咽部不適，喉異物感，隨著病情的發(fā)展而出現(xiàn)咽喉疼痛，常呈針刺樣痛，吞咽時(shí)加劇，并可放射至同側(cè)耳內(nèi)。而聲門區(qū)喉癌和聲門下喉癌則在晚期出現(xiàn)喉部疼痛，伴有炎癥時(shí)疼痛加劇。喉部炎癥時(shí)疼痛較明顯，尤其在急性炎癥時(shí)，常伴有明顯的吞咽痛。四、喉外形改變 早期喉癌喉外形無(wú)變化，晚期腫瘤壓迫或侵犯甲狀軟骨，或直接侵犯至喉外軟組織，使喉外形增寬、變形和甲狀軟骨上切跡消失。

28、并注意甲狀軟骨左右推動(dòng)時(shí)與頸椎間的摩擦音是否存在，晚期病人常消失。 第五節(jié) 咽癥狀一、咽部疼痛 咽部疼痛為一常見的癥狀，以急慢性感染為主，而腫瘤引起的咽部疼痛多為單側(cè)性，現(xiàn)分述如下。（一）口咽或咽旁惡性腫瘤 開始癥狀不明顯，僅有咽部不適感或異物感及瘙癢感，后發(fā)展為一側(cè)咽部疼痛，吞咽時(shí)加重，并可向耳內(nèi)放射。檢查可見粘膜結(jié)節(jié)狀侵潤(rùn)或隆起，或呈乳頭狀或菜花狀新生物，有時(shí)腫瘤表面潰瘍，扁桃體及咽側(cè)壁可見腫塊等，活組織檢查可確診。（二）急性炎癥 急性咽炎、扁桃體炎、均有明顯的咽部疼痛，可一側(cè)或雙側(cè)，吞咽或咳嗽時(shí)加劇。常伴有明顯的全身癥狀如發(fā)熱、頭痛、食欲不振、乏力、全身酸痛等。體格檢查見急性病容，咽部急

29、性充血，以扁桃體、舌及咽腭弓、咽后壁明顯，扁桃體腫大，有時(shí)表面有點(diǎn)狀黃白色濾泡，可有分泌物，融合后成膜狀。頸部淋巴結(jié)腫大，且有壓痛。（三）慢性炎癥 有反復(fù)發(fā)作的咽部疼痛、易感冒，常有咽部不適或口干、口臭，咽部異物感、咳嗽等。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大，表面不平，舌腭弓慢性充血等，反復(fù)發(fā)作則有頸部淋巴結(jié)腫大。二、吞咽困難口咽腫瘤一般有一側(cè)的吞咽障礙，吞咽時(shí)有異物感。梨狀窩癌的吞咽障礙多伴有一側(cè)的吞咽疼痛。腫塊較大時(shí)有語(yǔ)言不清或有鼻音。但是喉結(jié)核也可出現(xiàn)吞咽困難，更常見的是食管癌的首發(fā)癥狀。要鑒別的是由心理障礙造成的“梅核氣”，這些病人感到咽部有異物，吞咽時(shí)有異物，或吞咽困難。食管鏡或食管鋇劑造影

30、能予以鑒別。第六節(jié) 口癥狀一、張口困難（一）口咽或咽旁惡性腫瘤 腫瘤較大侵犯翼肌時(shí)有張口困難。頰粘膜癌、齒齦癌可較早引起張口困難，多為腫瘤侵犯翼肌、咬肌或翼鄂窩，而舌癌致張口困難則較晚。其他腫瘤如鼻咽癌、上頜竇癌、口咽腫瘤也可引起張口困難。（二）鼻咽癌 鼻咽癌侵犯翼內(nèi)外肌、翼腭窩時(shí)有張口困難，經(jīng)過(guò)治療后好轉(zhuǎn)。放射治療后部分病人也有張口困難，為放射治療后顳合關(guān)節(jié)或咬肌纖維化所致。（三）急性炎癥 急性扁桃體炎、咽炎或齒齦炎時(shí)，有張口困難，但抗炎治療后好轉(zhuǎn)。二、口腔痛 口腔痛是指構(gòu)成口腔器官的硬軟組織的各種痛癥，大部分由局部因素所致，部分為機(jī)體某系統(tǒng)性疾病的早期或主要表現(xiàn)。（一）口腔腫瘤1、口腔內(nèi)腫瘤 如舌癌、齒齦或頰粘膜腫瘤等均可以引起局部疼痛，一般通過(guò)臨床檢查可以發(fā)現(xiàn)腫塊，且表面不平。通過(guò)活組織檢查確診。2、口腔外腫瘤 上頜竇癌常有上齒糟的疼痛，有時(shí)誤認(rèn)為牙齒