三級甲等醫(yī)院評審自查報告

1、三級甲等醫(yī)院評審自查報告1、醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準，獲得批準 等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。C2、衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應不低于1、 15 ： lo C3、病房護士與開放床位之比應不低于0、4 ： lo C4、在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)250%。C5、全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1%。B1、臨床科室主任具有正高職稱290%。B2、護士中具有大專及以上學歷者250%。B3、平均住院日W12天。B4、保持適宜的床位使用率W93%。B5、開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記 錄A1、醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政 部門設(shè)置標準。

2、醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療 的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可 提供24小時急診診療服務。主要承擔急危重癥和疑難疾病的診 療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。C1、有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾 病診療的設(shè)滋設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。c2、急診科獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。C3、重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。C4、醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。B 符合,并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī) 學床位占醫(yī)院總床位的5%8%,符合重癥收治標準的患者280%。 A符合“ B”，并 重

3、癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位28%,符合重癥 收治標準的患者290%。臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級 衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前 列。臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。C1、診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標準并獲 得執(zhí)業(yè)許可登記。C2、一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的 層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前大病種）B1、符合“ C,并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？?。A1、符合“ B”，并有衛(wèi)生部批準的

4、臨床重點?？?。醫(yī)技科室 服務能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。醫(yī) 技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能 力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。C1、醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級 衛(wèi)生行政部門標準。B1、符合“C”，并醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。B2、符合“ C”，并醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設(shè)置、 統(tǒng)一管理、資源共享。B3、符合“C”，并有省級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。A符合 “B”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。二醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾

5、健康權(quán)益放 在第一位。堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在 第一位。C1、醫(yī)院文化建設(shè)和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立 醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。C2、有保障基本醫(yī)療服務的相關(guān)制度與規(guī)范。C3、參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評 審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總?cè)舜?、資金支持等資 料。(1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。(2) 完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會 公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。B1、符合“C,并有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu) 化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、

6、控制費用的措施。B2、符合“C”，并評審前三年所參與或開展的各類社會公益 活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。C1、符合，并深化公立醫(yī)院改革取得成效。C2、符合，并社會調(diào)查滿意度高。按照規(guī)范開展住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地 建設(shè)。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資 與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè)。C1、具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。C2、有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師 資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。C3、課程設(shè)計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要 求。C4、嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結(jié)。B符 合“C

7、”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。A符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié) 和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重 點項目。將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為 推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。c1、根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范（20xx、1、16）、臨床診療指南（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（xx ） 139號;xx、4、7）、臨床路 徑管理指導原則（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（xx）99號；xx、10、13）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結(jié) 合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。C2

8、、根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定 實施方案。C3、醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。C4、根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護理實踐指南（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（xx ）55號；xx、6、15）及相關(guān)規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī) 范、標準。B符合“ C,并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨 床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改 進。A1、符合，并開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進 入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。A2、符合，心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、骯、膝關(guān) 節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的 管理資料。A3、符合“B”，有信息化支持臨

9、床路徑管理、單病種管理。 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮 短患者診療等候時間。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短 患者診療等候時間和住院天數(shù)。C1、對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。C2、對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。C3、有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的 措施。B符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過 多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮 短患者診療等候時間和住院時間。A1、符合，并門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。A2、符合,醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報 告，特殊檢查縮短預約時間。A3、符合“

10、B”，近五年患者平均住院天數(shù)有降低趨勢。按 照國家基本藥物臨床應用指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（xx ） 232號；12、29）和國家基本藥物處方集（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)1 xx ） 232 號；XX、12、29）及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方 行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。按照國家基本藥物臨床 應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理 有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。C1、有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本 藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。C2、有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進 行督查、分析及反饋。B符合“ C”

11、，并有主管職能部門定期對 優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本 醫(yī)療服務需要。A1、符合,并國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有 相應的采購、庫存量。A2、符合“ B ”，對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥 物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。控制公立 醫(yī)院特需服務規(guī)模?？刂乒⑨t(yī)院特需服務規(guī)模。C1、有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。C2、特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模W10%。B1、符合“C,并特需門診量不超過專家門診量10%。B2、符合，并住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W7%。A1、符合,并特需門診總量占總門診量W5%。A2、符合，住院特需床位數(shù)量

12、占開放床位數(shù)W5%。三 承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務將對口 支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生 服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實滋方 案，專人負責。將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援 醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度 工作計劃，有實施方案，專人負責。（六）。1、支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具 體實施方案。C2、有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。C3、針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導、人 才培養(yǎng)及管理幫扶。4、

13、參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。B符 合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院 管理、學科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行 實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。A符合“ B”，并通過三年對口 幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院 是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專科建設(shè)取得顯著成效。 承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關(guān) 的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。承擔政府分配的為 社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方 案，并有具體措施予以保障。C1、對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有相關(guān)制度和具

14、體措施予以保障。C2、有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實 施。C3、有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務一 年”的明確規(guī)定。C4、到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例260%。B1、符合“C”，并主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng) 工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。B2、符合“ C”，有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授 課課件、學時、考核和評價等。B3、符合“ C”，到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比 例 270%。A1、符合“ B”，并到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù) 比例$90%。A2、符合“B”，有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好， 受

15、訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法（主席令第17號；20xx、12、1）和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例（國務院令第376 號;2003、5、9）等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報 告、預防等任務。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突 發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、 救治、報告、預防等任務。C1、有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工 作。C2、有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工 作。C3、對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切 接觸者采取必要的治療和控制措施。C4、對本單位內(nèi)被傳染病病原

16、體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢 物實施消毒和無害化處置。C5、有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患 者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。C6、有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保 障措施。C7、依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救 助服務。B符合“ C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病 報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。A符合“ B”，并主 管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病 管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流 程。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效

17、銜接的工作流 程。C1、有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道有效銜接的工作流 程。C2、有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。C3、醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接 制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。B1、符合“C,有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā) 傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。B2、符合“C”，有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的 診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患 者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道 傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦 血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。A 符合“

18、，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導 檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。開展健康教育與健康促進、健康 咨詢等多種形式的公益性社會活動。開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社 會活動。C1、有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進 以及健康咨詢等公益性活動。C2、有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活 動。C3、醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一 的禁煙標志。B符合“ C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進， 對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果 評價，持續(xù)改進。A符合“ B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。1、3、6在基本醫(yī)療保障

19、制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙 向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程。1、3、6、1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框 架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程。C在國家 醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施 雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程，有完整的相關(guān)資料。B符合,并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果 評價、A符合“ B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強 協(xié)作，共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。1、3、7根據(jù)統(tǒng)計法（主席令第15號；xx、6、27；自1、1起施行）與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī) 療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)

20、據(jù)真實可靠。1、3、7、1根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院 基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān) 數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。C1、有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程， 按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥 等相關(guān)信息報送工作。C2、有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。B符合 “C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。A1、符合“ B”，當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近 三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報 或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四應急管理遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí) 行各級政府制定的應急預

21、案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊 急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案， 承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。C1、各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的 應急預案的內(nèi)容。C2、醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務、C3、根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。C4、根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。C5、有完備的應急響應機制。B1、符合“ C”，有主管職能部門負責應急管理工作，相關(guān)人 員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。B2、符合“C”，有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公

22、共衛(wèi)生事 件防控工作的完整資料、A符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療 救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進應急管理工作。加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立醫(yī)院應急指揮 系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。建立健 全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。C1、有醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，負責醫(yī)院應急管理。C2、有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任 人。C3、主管職能部門負責日常應急管理工作。C4、有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任 務。C5、醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。C6、有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。C7、相關(guān)人員知曉本

23、部門、本崗位的履職要求。B1、符合“ C,有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào) 機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。B2、符合，有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。B3、符合“ C”，應急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合 理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能 夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。A1、符合，有應急演練或應急實踐總結(jié)分析，對應急指 揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。A2、符合，有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部 門授權(quán)履行信息發(fā)布。明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應 急預案，提高快速及應能力。開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需 要應對的主

24、要突發(fā)事件及應對策略、C組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的 各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的 重點。B符合“ C”，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可 能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院 應急管理的措施A符合,并定期進行災害脆弱性分析，對 應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教 育。編制各類應急預案。C1、根據(jù)災害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對 不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。C2、制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確 在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反 應行動的程序。C3、有節(jié)假日及夜間應

25、急相關(guān)工作預案，配備充分的應急處理 資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。B符合“C”，并 編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人 員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。A符合“B”，并定期 并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。開展應急培訓和演 練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力開展 全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的 整體應急能力。C1、醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級 各類人員進行應急相關(guān)法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能 力的培訓，組織考核。C2、各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。C3、有開展各

26、類突發(fā)事件的總體預案和專項預案的應急演練。1、符合“C,培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應 對的主要公共突發(fā)事件。B2、符合“C” ,相關(guān)人員掌握主要應急技能和防災技能。B3、符合“C”，有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急 演練。B4、符合“C”，有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi) 生事件的綜合演練A符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉 率達到100%。1、4、4、2醫(yī)院有停電事件的應急對策。C1、有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。C2、明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術(shù) 室、ICU等主要場所應急用電。C3、配備充分的應急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應急用照明 燈

27、。C4、員工都應知曉停電時的對策程序B1、符合“ C”，對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進 行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。B2、符合“C”，對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電 有應急措施。B3、符合“C”，定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、I CU、醫(yī) 技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護 記錄。A1、符合，供電部門24小時值班制，有完整的交接班 記錄。A2、符合，有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精 確到分，有處理人員的簽名。A3、符合，有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資 料。1、4、5合理進行應急物資和設(shè)備的儲備。1、4、5、1制訂應急物資和設(shè)備儲備計劃，且有

28、嚴格的管理 制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設(shè)備短 缺的緊急供應渠道。C1、有應急物資和設(shè)備的儲備計劃。C2、有應急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。C3、有必備物資儲備目錄，有應急物資和設(shè)備的使用登記。B1、符合“C”，應急物資和設(shè)備有定期維護，確保效期，自 查有記錄。B2、符合“ C”，現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥 品器材、生命復蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品 的儲備。B3、符合“C”，有主管職能部門監(jiān)管記錄。A符合“ B”， 并與供應商之間有應急物資和設(shè)備緊急供應的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學教育教學師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育的 要求。教學師資、設(shè)備設(shè)施符

29、合醫(yī)學院校教育要求，承擔研究生 學歷教育，具備研究生學位授權(quán)點。C醫(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學院校 教學的教學師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學要 求。B符合“ C”，并具備參與或承擔高等學校教材（教科書） 編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床專科技術(shù)培訓中 心或基地。A1、符合,為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓中心或基地。A2、符合“ B”，能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學 位授權(quán)點，并已有畢業(yè)學員。承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學 和實習任務。承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。C1、完成本科及以上臨床教學工作，通過歷次教學評估。C2、有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。C3、有專

30、門部門和專職人員負責教學管理工作。C4、有相應專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5、有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。B1、符合“ C”，對所承擔的教學工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改 進，有可追溯的記錄B2、符合“ C,為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作。B3、符合“C”，獨立承擔碩士研究生教育。A符合“ B”， 并獨立承擔博士研究生教育。承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī) 院骨干醫(yī)師培訓任務。承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干 醫(yī)師培養(yǎng)任務。C1、有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實施方 案，提供相應培訓條件及資金支持。C2、有專職人員負責培訓工作。B1、

31、符合“C”，有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期 督查、督教。B2、符合“ C,為省級衛(wèi)生行政部門批準的住院醫(yī)生規(guī)范化 培訓基地。B3、符合“C”，有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數(shù) 量及檔案管理等相關(guān)資料。A1、符合，能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專 業(yè)培訓任務。A2、符合，有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培 養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進培訓工作。開展繼續(xù)醫(yī) 學教育工作情況。開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。C1、有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī) 劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。C2、有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì) 量監(jiān)督B1、符合“C,

32、有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。B2、符合“ C”，有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升 掛鉤。B3、符合“C”，繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率$90%。B4、符合“C”，每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目25個。A1、符合，繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率$95%。A2、符合，每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目25個。指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜 衛(wèi)生技術(shù)。指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推 廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。C1、有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的 相關(guān)規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。C2、有指定部門和人員對培訓項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。 C3、有年度下

33、級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數(shù)量、學科等相關(guān)資料B1、符合“ C”，選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支 援西部及社區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。B2、符合“ C”，有選派援助人員名單、學科及援助項目等相 關(guān)資料。A1、符合，有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目及效果評價。A2、符合，對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù) 改進。六科研及其成果推廣有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度 和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施有鼓勵醫(yī)務人員參與科 研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。c1、有科研工作管理制度。C2、有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的具體措施。C3、有科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設(shè)施。C4、

34、有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行管理。B1、符合，有省級的重點學科或省級重點實驗室。B2、符合“ C”，醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費 相關(guān)資料。B3、符合“C”，對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù) 改進，有記錄A1、符合“ B”，有國家級的重點學科或國家級重點實驗室或 國家藥物臨床試驗機構(gòu)。A2、符合“ B”，醫(yī)院年度科研經(jīng)費與醫(yī)院總體收入增長同步 承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié) 合的研究工作，并取得成效。、6、2、1承擔各級各類科研項目， 獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究成果C1、有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果 的相關(guān)資料。

35、C2、有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級 或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥 師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。C3、有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相 關(guān)資料。C4、醫(yī)院配套經(jīng)費到位率280% （以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。B1、符合“ C”，有近5年來承擔省級科研項目數(shù)量、獲得科 研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。B2、符合“C”，有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表 文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與 在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。B3、符合“C

36、”，醫(yī)院配套經(jīng)費到位率290% （以年終財務報 表數(shù)據(jù)為準）。A1、符合“ B”，有近5年來承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得 科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。A2、符合“B”，有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期 刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比 例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。A3、符合“B,臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利 技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。A4、符合“ B,醫(yī)院配套經(jīng)費到位率295% （以年終財務報 表數(shù)據(jù)為準）。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并 取得成效。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得 成效。c1、有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策。C2、年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果 轉(zhuǎn)化實踐應用或引進技術(shù)提高臨床診療水平的案例。B符合“C” ,并年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案 例。A符合，并年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐 應用的案例。依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（G C P）要求開展臨床試驗。、6、4、1依法取得相關(guān)資質(zhì)， 并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。C1、有獲取國家藥物臨床相關(guān)機構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有 相應的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。C2、能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試 驗。C3、對研究人員的資質(zhì)與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做