醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案1

1、醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案為進(jìn)一步貫徹落實衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)32號）和年全省衛(wèi)生工作會議精神及醫(yī)政工作安排，鞏固年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案、青島市衛(wèi)生局年全市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（青衛(wèi)藥政字2號）及年“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要求，結(jié)合我院實際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突

2、出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、活動目標(biāo)通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，鞏固年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物

3、臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。三、組織機(jī)構(gòu)（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治領(lǐng)導(dǎo)小組組長：顏曉波副組長：董曉靜 高 平 李 雯成員：魏國強(qiáng) 郭道瑞 薛彩霞 張 雁 李玉艷 萬振華 岳曉波張麗君抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案，制定抗菌藥物管理制度，監(jiān)督、檢查抗菌藥物管理組及全院抗菌藥物政策、制度執(zhí)行情況。（二）抗菌藥物管理工作組組長：副組長：成員： 抗菌藥物管理工作組職責(zé)：起草抗菌藥物管理有關(guān)文件、制度，討論抗菌藥物供應(yīng)目錄，管理、組織抗菌藥

4、物臨床應(yīng)用管理的日常工作，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測、定期分析評估，組織培訓(xùn)及合理用藥宣傳。四、活動范圍醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室。五、活動內(nèi)容（一）健全組織，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制根據(jù)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案的要求，醫(yī)院成立抗菌藥物專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組及管理工作組?？剖抑魅问强咕幬锱R床應(yīng)用管理第一負(fù)責(zé)人，要將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和科室管理的重要內(nèi)容納入工作日程；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。（二）摸清底數(shù)，全面開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查由藥劑科牽頭組織相關(guān)部門對院、科兩級抗菌藥物

5、臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，調(diào)查范圍包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名在前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例，急診抗菌藥物處方比例等。（三）共同參與，建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系加強(qiáng)感染性疾病科和臨床微生物室的工作，充分發(fā)揮感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師作用，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（四）分級使用，加強(qiáng)抗茵藥物臨床應(yīng)用管理藥劑科、院感科、醫(yī)務(wù)科應(yīng)切實履行指導(dǎo)臨床合理用藥的工作

6、職能，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理應(yīng)用教育、培訓(xùn)和監(jiān)督工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。由院感科及藥劑科制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，報送醫(yī)院藥事管理委員審核，院感科負(fù)責(zé)實施嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（五）把好入口，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理藥劑科要對醫(yī)院抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通

7、用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)，三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)?？咕幬锊少從夸洠òú少徔咕幬锏钠贩N、劑型和規(guī)格）要向醫(yī)院藥事管理委員會備案。藥劑科因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，經(jīng)分管院長審核同意后，向醫(yī)院藥事管理委員會提出申請。由醫(yī)院藥事管理委員會核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。因特殊感染患者治

8、療需求，需使用本機(jī)構(gòu)采購目錄以外抗菌藥物的，醫(yī)院啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性采購使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總數(shù)不得增加。（六）完善制度，將抗茵藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍進(jìn)一步落實處方點(diǎn)評制度，臨床藥師制度、抗菌藥物分級使用管理制度，抗菌藥物處方動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警、干預(yù)制度。各科室要嚴(yán)格控制抗菌藥物占藥品用量的比例，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，

9、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40ddd(40 definde daily dose)以下；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。（七）切實做好合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測與評估藥劑科和檢驗科要加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌

10、耐藥監(jiān)測工作，每月向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性監(jiān)測報告和趨勢分析；分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)癥超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。（八）動態(tài)監(jiān)測，加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢查和細(xì)菌耐藥監(jiān)測進(jìn)一步加強(qiáng)對臨床抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥情況的監(jiān)測、預(yù)警和干預(yù)措施。藥劑科和檢驗科要及時準(zhǔn)確上報相關(guān)數(shù)據(jù)，杜絕遲報、漏報、瞞報現(xiàn)象，自覺接受上級衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管。要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗

11、樣本送檢率不低于30%;開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。（九）加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)院將加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員，特別是新進(jìn)崗醫(yī)務(wù)人員合理用藥的培訓(xùn)，切實提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，杜絕臨床工作中經(jīng)驗用藥或不按規(guī)定預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)象。醫(yī)院將對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，才能授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。培訓(xùn)過程中要重點(diǎn)突出對中華人民共和國藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、中國國家處方集和衛(wèi)

12、生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識，合理使用抗菌藥物。（十）部門協(xié)同，落實抗菌藥物處方點(diǎn)評制度醫(yī)院將組織醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)等相關(guān)管理和專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點(diǎn)評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查普通外科、骨關(guān)節(jié)外科、婦 科、乳腺疾病科、呼吸內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室。建立不合理用藥警示談話、通報和公示制度。對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍

13、內(nèi)進(jìn)行通報。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對用藥不合理的科室，醫(yī)院對科室負(fù)責(zé)人實行問責(zé)制。對用藥不合理的醫(yī)生，醫(yī)院要通過警告談話、限期改正、限定處方權(quán)、取消處方權(quán)等及時干預(yù)。對嚴(yán)重違規(guī)使用藥品的醫(yī)生要給予暫停執(zhí)業(yè)3-6個月的處理，對經(jīng)教育、培訓(xùn)仍無改正的醫(yī)師，注銷其執(zhí)業(yè)資格；而對未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品的藥師，情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令改正、通報批評，給予警告。（十一）做好省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)山東省衛(wèi)生廳正在積極建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，與全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通，預(yù)計在年6月1日前正式運(yùn)行，年12月底向衛(wèi)生部提交年度監(jiān)測報告。

14、院感科負(fù)責(zé)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的報送及監(jiān)測工作。（十二）利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理藥劑科、院感科、設(shè)備科應(yīng)利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機(jī)和療程等；利用電子處方點(diǎn)評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評范圍和點(diǎn)評數(shù)量；設(shè)備科負(fù)責(zé)開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警。（十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度醫(yī)院藥事管理委員將定期對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向區(qū)衛(wèi)生局報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；對

15、限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報告一次。醫(yī)院藥事管理委員根據(jù)監(jiān)測情況對院內(nèi)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集科主任進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報。（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院藥事管理委員按照中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的進(jìn)行處理和懲罰，對合理使用抗菌藥物行為的進(jìn)行獎勵，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄

16、不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，由醫(yī)院藥事管理委員視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、通報批評、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)等處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院藥事管理委員視情形給予警告、限期整改、通報批評；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。1、門急診處方點(diǎn)評指標(biāo)專項整治活動期間，門診部、藥劑科每月抽查各門急診處方100張，合格率達(dá)98%以上的獎勵100元，低于85%的每5個百分點(diǎn)罰科室100元，抗菌藥使用率低于醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的每5個百分點(diǎn)獎勵科室100元、高于

17、醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的每5個百分點(diǎn)罰科室100元。2、住院患者應(yīng)用抗菌藥物情況指標(biāo)專項整治期間，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科每月抽查科室出院或者同期在院病歷35份。用藥合理及書寫規(guī)范的給予相應(yīng)獎勵；抗菌藥物應(yīng)用不符合要求的，罰責(zé)任醫(yī)師100元/例，罰科室200元/例。3、抗菌藥物分級制度落實情況在門急診處方及住院病歷抽查中發(fā)現(xiàn)越級使用抗菌藥物的，罰個人100元/例、科室100元/例。（十五）加強(qiáng)宣傳，廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動各科室要通過宣傳單、宣傳欄等方式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。藥劑科在門診設(shè)立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳，用通俗易懂、生動形象的方式

18、加大宣傳力度，向公眾廣泛宣傳合理用藥知識，提高全社會合理使用抗菌藥物的認(rèn)知度和參與度。六、活動方式（一）自查自糾階段（5月7月）各科室要根據(jù)本方案有關(guān)要求，加強(qiáng)本單位抗菌藥物管理，積極開展自查自糾工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。（二）督導(dǎo)檢查階段(810月)1專項檢查。醫(yī)院按照衛(wèi)生廳統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，進(jìn)行抗菌藥物臨床藥物專項檢查。并結(jié)合年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動組織對各科室專項督導(dǎo)檢查，評分將納入年終考評總分之中。2重點(diǎn)抽查。醫(yī)院組織檢查組對部分科室進(jìn)行重點(diǎn)抽查。3醫(yī)院將按照相關(guān)規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。（三）總結(jié)交流階段(1011月)年12月1日前，各科室應(yīng)將本科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院將適時通報督導(dǎo)檢查情況，并部署2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。（四）持續(xù)改進(jìn)和鞏固提