1124655403第40部分：住院病程記錄 疑難病例討論記錄

1、ics11.020c 07ws中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準ws/t xxxxx2013電子病歷共享文檔規(guī)范第40部分：住院病程記錄 疑難病例討論記錄specification for sharing document of electronic medical recordpart 40: the discussion of difficult case records（本稿完成日期：）2013 - xx - xx發(fā)布2013 - xx - xx實施中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布ws/t xxxxx2013目次前言ii1范圍12規(guī)范性引用文件13術(shù)語和定義14文檔內(nèi)容構(gòu)成25文檔頭規(guī)范25.1文檔活動

2、類規(guī)范25.2參與者類規(guī)范35.3關(guān)聯(lián)活動類規(guī)范56文檔體規(guī)范76.1章節(jié)構(gòu)成76.2健康評估章節(jié)76.2.1健康評估章節(jié)條目構(gòu)成76.2.2健康評估章節(jié)元素組成76.3診斷章節(jié)86.3.1診斷章節(jié)條目構(gòu)成86.3.2診斷章節(jié)元素組成96.4治療計劃章節(jié)96.4.1治療計劃章節(jié)條目構(gòu)成96.4.2治療計劃章節(jié)元素組成106.5用藥章節(jié)106.5.1用藥章節(jié)條目構(gòu)成106.5.2用藥章節(jié)元素組成11附錄a（資料性附錄）疑難病例討論記錄文檔示例13前言ws/t xxx電子病歷共享文檔規(guī)范分為以下五十三部分：第1部分：病歷摘要；第2部分：門（急）診病歷；第3部分：急診留觀病歷；第4部分：西藥處方；第

3、5部分：中藥處方；第6部分：檢查報告；第7部分：檢驗報告；第8部分：治療記錄；第9部分：一般手術(shù)記錄；第10部分：麻醉術(shù)前訪視記錄；第11部分：麻醉記錄；第12部分：麻醉術(shù)后訪視記錄；第13部分：輸血記錄；第14部分：待產(chǎn)記錄；第15部分：陰道分娩記錄；第16部分：剖宮產(chǎn)記錄；第17部分：一般護理記錄；第18部分：病重（病危）護理記錄；第19部分：手術(shù)護理記錄；第20部分：生命體征測量記錄；第21部分：出入量記錄；第22部分：高值耗材使用記錄；第24部分：入院評估；第25部分：護理計劃；第26部分：出院評估與指導(dǎo)；第26部分：手術(shù)同意書；第27部分：麻醉知情同意書；第28部分：輸血治療同意書；

4、第29部分：特殊檢查及特殊治療同意書；第30部分：病危（重）通知書；第31部分：其他知情告知同意書；第32部分：住院病案首頁；第33部分：中醫(yī)住院病案首頁；第34部分：入院記錄；第35部分：24小時內(nèi)入出院；第36部分：24小時內(nèi)入院死亡記錄；第37部分：住院病程記錄 首次病程記錄；第38部分：住院病程記錄 日常病程記錄；第39部分：住院病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄；第40部分：住院病程記錄 疑難病例討論記錄；第41部分：住院病程記錄 交接班記錄；第42部分：住院病程記錄 轉(zhuǎn)科記錄；第43部分：住院病程記錄 階段小結(jié)；第44部分：住院病程記錄 搶救記錄；第45部分：住院病程記錄 會診記錄；第46

5、部分：住院病程記錄 術(shù)前小結(jié)；第47部分：住院病程記錄 術(shù)前討論；第48部分：住院病程記錄 術(shù)后首次病程記錄；第49部分：住院病程記錄 出院記錄；第50部分：住院病程記錄 死亡記錄；第51部分：住院病程記錄 死亡病例討論記錄；第52部分：住院醫(yī)囑；第53部分：出院小結(jié)。本部分為ws/t xxx的第40部分。本標準由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會提出。本標準起草單位： 本標準的主要起草人：21電子病歷共享文檔規(guī)范 第40部分：住院病程記錄 疑難病例討論記錄1 范圍ws xxx 的本部分規(guī)定了疑難病例討論記錄的文檔模板，遵循衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范中文檔架構(gòu)的要求以及對文檔頭和文檔

6、體的一系列約束。 本部分標準適合于疑難病例討論記錄的應(yīng)用。2 規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。gb/t 7408 數(shù)據(jù)元和交換格式 信息交換 日期和時間表示法gb/t 3304 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼gb/t 4880.1 語種名稱代碼 第1部分：2字母代碼gb/t 11714 全國組織機構(gòu)代碼編制規(guī)則ws 218 衛(wèi)生機構(gòu)(組織)分類與代碼ws/t 304 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南ws 363-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄ws 364-20

7、11 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼ws/t xxx-2013 衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范ws/t xxx-2012 電子病歷基本數(shù)據(jù)集3 術(shù)語和定義3.1術(shù)語衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范中界定的術(shù)語和定義適用于本文件。4 文檔內(nèi)容構(gòu)成業(yè)務(wù)文檔內(nèi)容構(gòu)成見表1. 表 1 業(yè)務(wù)文檔內(nèi)容構(gòu)成文檔構(gòu)成信息模塊基數(shù)文檔頭文檔活動類信息1.1患者信息1.1創(chuàng)作者信息1.1數(shù)據(jù)錄入者信息0.1文檔管理者信息1.1關(guān)聯(lián)活動信息0.*文檔體健康評估章節(jié)1.1診斷章節(jié)1.1治療計劃章節(jié)1.1用藥章節(jié)1.15 文檔頭規(guī)范5.1 文檔活動類規(guī)范文檔活動類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應(yīng)關(guān)系描述見表2。表 2 文檔活動類元素組成及其與數(shù)據(jù)

8、元的對應(yīng)關(guān)系元素名稱基數(shù)說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標識符realmcode1.1地域代碼,cn 代表中國typeid1.1文檔注冊模型，缺省值: root=2.16.840.1.113883.1.3， extension=pocd_mt000040templateid1.1文檔模板編號oid,其中root= 2.16.156.10011.2.1.1.60id1.1文檔流水號標識，其中root=2.16.156.10011.1.1,而具體的傎由機器生成，并置于id/extension中code1.1用來說明記錄文檔的類型，其中code=c0040，codesystem= 2.16.156.10011

9、.2.4，codesystemname=衛(wèi)生信息共享文檔編碼體系title1.1文檔標題,此處為：疑難病例討論記錄effectivetime1.1文檔機器生成時間confidentialitycode1.1文檔密級代碼，其中缺省值: codesystem=2.16.840.1.113883.5.25languagecode1.1文檔語言類型編碼，其中缺省值：code=zh-cnsetid0.1文檔集合編號，元素用以追蹤修訂版次 自變值：由系統(tǒng)自動產(chǎn)生的內(nèi)容值versionnumber0.1文檔版本號5.2 參與者類規(guī)范參與者類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應(yīng)關(guān)系描述見表3。表 3 參與者類元素組成及

10、其與數(shù)據(jù)元的對應(yīng)關(guān)系元素名稱基數(shù)說明與描述數(shù)據(jù)元標識符recordtarget1.*文檔記錄對象或健康保健對象,其中缺省值typecode=rct， contextcontrolcode=op|-patientrole1.1患者角色，其中缺省值 classcode=pat|-|-id1.1住院號, 其中缺省值root=2.16.156.10011.1.12，而具體的編號置于id/extension中de01.00.014.00|-|-patient0.1患者個人基本信息，其中缺省值 classcode=psn ，determinercode=instance|-|-|-id0.1患者身份標識（

11、身份證），其中缺省值root=2.16.156.10011.1.2，而具體的編號置于id/extension中de02.01.031.00|-|-|-name1.*患者姓名de02.01.039.00|-|-|-administrativegendercode患者性別，應(yīng)用gb/t 2261.1標準代碼，其中codesystem=2.16.156.10011.2.3.3.4de02.01.040.00|-|-|-age0.1患者年齡de02.01.005.01|-|- providerorganization classcode=org determinercode=instance|-|-|

12、- asorganizationpartof classcode=part|-|-|- effectivetime討論日期時間 xsi:type=ivl_tsde06.00.218.00|-|-|-|- wholeorganization|-|-|-|-|- addr討論地點de06.00.274.00author1.*文檔創(chuàng)作者，缺省值: typecode=aut，contextcontrolcode=op|-time1.1文檔創(chuàng)建時間|-assignedauthor1.1指定創(chuàng)作者，缺省值: classcode=assigned|-|-id1.*作者的唯一標識符，其中 root=2.16.

13、156.10011.1.7,而具體的編號置于id/extension中|-|-assignedperson1.1|-|-|-name0.1醫(yī)生姓名de02.01.039.00custodian1.1文檔管理機構(gòu)信息,其中缺省值typecode=cst|-assignedcustodian1.1缺省值: classcode=assigned|-|-representedcustodianorganization1.1表達負責臨床文檔內(nèi)容保管維護的組織機構(gòu)，其中classcode=org ，determinercode=instance|-|-|-id1.*文檔保管的醫(yī)療機構(gòu)標識，其中root=2

14、.16.156.10011.1.5，而具體的編號置于id/extension中|-|-|-name0.1保管機構(gòu)名稱legalauthenticator1.*主任醫(yī)師簽名|-timede09.00.053.00|-signaturecode|-assignedentity1.1服務(wù)者實體|-|-id簽名者的唯一標識符，其中root=2.16.156.10011.1.4,而具體的編號置于id/extension中|-|-code其中，displayname=主任醫(yī)師|-|-associatedperson其中缺省值 classcode=psn, determinercode=instance|-

15、|-|-name姓名de02.01.039.00authenticator1.*醫(yī)師簽名|-timede09.00.053.00|-signaturecode|-assignedentity1.1服務(wù)者實體|-|-id簽名者的唯一標識符，其中root=2.16.156.10011.1.4,而具體的編號置于id/extension中|-|-code其中，displayname=醫(yī)師|-|-associatedperson其中缺省值 classcode=psn, determinercode=instance|-|-|-name姓名de02.01.039.00authenticator1.*主治醫(yī)

16、師簽名|-timede09.00.053.00|-signaturecode|-assignedentity1.1服務(wù)者實體|-|-id簽名者的唯一標識符，其中root=2.16.156.10011.1.4,而具體的編號置于id/extension中|-|-code其中，displayname=主治醫(yī)師|-|-associatedperson其中缺省值 classcode=psn, determinercode=instance|-|-|-name姓名de02.01.039.00authenticator1.*主持人簽名|-assignedentity1.1服務(wù)者實體|-|-id簽名者的唯一標

17、識符，其中root=2.16.156.10011.1.4,而具體的編號置于id/extension中|-|-code其中，displayname=主持人|-|-associatedperson其中缺省值 classcode=psn, determinercode=instance|-|-|-name姓名de02.01.039.00participant1.*參與者typecode=prcp |-associationentity其中，classcode=assigned |-|-associationperson|-|-|-name1.*參與人名單de08.30.032.005.3 關(guān)聯(lián)活動類

18、規(guī)范關(guān)聯(lián)活動類規(guī)范元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應(yīng)關(guān)系描述見表4。表 4 關(guān)聯(lián)活動類規(guī)范元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應(yīng)關(guān)系元素名稱基數(shù)說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標識符relateddocument0.*父文檔信息，表達本文檔與父文檔間衍生的關(guān)系，以及引用的父文檔相關(guān)信息，便于追蹤查找更新文檔的原始文檔及相關(guān)信息|-parentdocument1.1父文檔|-|-id1.*父文檔標識符|-|-setid0.1文檔集序列號|-|-versionnumber0.1文檔版本號componentof1.1就診場景|-encompassingencounter1.1|- effectivetime1.1就醫(yī)時間|-|-

19、 location1.1|-|-|- healthcarefacility1.1其中缺省值classcode=sdloc|-|-|-|-serviceproviderorganization1.*機構(gòu)角色，其中classcode=org，determinercode=instance|-|-|-|-|-asorganizationpartof1.1classcode= part |-|-|-|-|-|-wholeorganization1.1病床號，其中缺省值classcode=org ，determinercode=instance|-|-|-|-|-|-|-id1.1其中缺省值 root=

20、2.16.156.10011.1.22 ，具體值保存在id/extension中de01.00.026.00|-|-|-|-|-|-|-name1.1病床號|-|-|-|-|-|-|-asorganizationpartof1.*病房號，缺省值classcode=part|-|-|-|-|-|-|-|-wholeorganization1.1其中缺省值classcode=org ，determinercode=instance|-|-|-|-|-|-|-|-|-id1.1病房號標識，其中缺省值 root=2.16.156.10011.1.21 ，具體值存放在id/extension中de01.

21、00.019.00|-|-|-|-|-|-|-|-|-name1.1病房號|-|-|-|-|-|-|-|-|-asorganizationpartof1.*科室名稱，其中缺省值classcode=org，determinercode=instance|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-id1.1科室標識符，其中缺省值root=2.16.156.10011.1.26 ，具體值存放在id/extension中de08.10.026.00|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-name1.1科室名稱|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-asorganizationpartof1.1病區(qū)名稱，其

22、中缺省值 classcode=part|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-wholeorganization1.1缺省值classcode=org determinercode=instance|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-id1.*病區(qū)標識符，缺省值: root=2.16.156.10011.1.27，具體值保存在id/extension中|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-name1.1病區(qū)名稱de08.10.054.00|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-asorganizationpartof1.1醫(yī)院，缺省值classcode=par

23、t|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-wholeorganization1.1其中缺省值 classcode=org determinercode=instance|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-id1.1醫(yī)院標識符，其中缺省值root=2.16.156.10011.1.5 ，具體值存放在id/extension中|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-name1.*醫(yī)院名稱6 文檔體規(guī)范6.1 章節(jié)構(gòu)成業(yè)務(wù)文檔章節(jié)構(gòu)成描述見表5。表 5 文檔體章節(jié)構(gòu)成章節(jié)名稱基數(shù)約數(shù)描述健康評估章節(jié)1.1r主要用于記錄疑難病例討論過程中的具體討論意見的

24、詳細描述診斷章節(jié)1.1r描述醫(yī)師對患者病情的分析診斷治療計劃章節(jié)1.1r描述針對患者病情做出的治療計劃或干預(yù)用藥章節(jié)1.1r對中藥煎煮及服用的方法的描述6.2 健康評估章節(jié)6.2.1 健康評估章節(jié)條目構(gòu)成健康評估章節(jié)條目構(gòu)成見表6。表 6 健康評估章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述討論意見1.1r疑難病例討論過程中的具體討論意見的詳細描述主持人總結(jié)意見1.1r主持人就疑難病癥討論過程總結(jié)意見的詳細描述6.2.2 健康評估章節(jié)元素組成健康評估章節(jié)元素組成描述見表7。表 7 健康評估章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標識符component健康評估章節(jié)根元素|-section|

25、-|-codecode1.1r健康評估章節(jié)代碼，其中code=51848-0,displayname=assessment note, codesystem=2.16.840.1.113883.6.1 codesystemname=loinccodesystemdisplaynamecodesystemname|-|-text人讀部分|-|-entry討論意見條目|-|-|-observationclasscode1.1其中classcode=obs, moodcode=evnmoodcode|-|-|-|-codecode1.1r討論意見條目代碼，其中，displayname=討論意見 co

26、desystem=2.16.156.10011.2.2.1 codesystemname=衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄de06.00.018.00displaynamecodesystemcodesystemname|-|-|-|-valuexsi：type1.1r討論意見條目取值,其中 xsi:type=st|-|-entry主持人總結(jié)意見條目|-|-|-observationclasscode1.1其中classcode=obs, moodcode=evnmoodcode|-|-|-|-codecode1.1r主持人總結(jié)條目代碼，其中，displayname=主持人總結(jié) codesystem=2.1

27、6.156.10011.2.2.1 codesystemname=衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄de06.00.018.00displaynamecodesystemcodesystemname|-|-|-|-valuexsi：type1.1r主持人總結(jié)條目取值,其中 xsi:type=st6.3 診斷章節(jié)6.3.1 診斷章節(jié)條目構(gòu)成診斷章節(jié)條目構(gòu)成見表8。表 8 診斷章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述中醫(yī)“四診“觀察結(jié)果1.1r中醫(yī)“四診”觀察結(jié)果的詳細描述。包括望、聞、問、切四診內(nèi)容。 6.3.2 診斷章節(jié)元素組成診斷章節(jié)元素組成描述見表9。表 9 診斷章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應(yīng)的

28、數(shù)據(jù)元標識符component診斷記錄章節(jié)根元素|-section|-|-codecode1.1r診斷章節(jié)代碼，其中code=29548-5， codesystem=2.16.840.1.113883.6.1，displayname=diagnosis ，codesystemname=loinccodesystemdisplaynamecodesystemname|-|-text人讀部分|-|-entry中醫(yī)“四診”觀察結(jié)果條目|-|-|-observation1.1|-|-|-|-codecode1.1r其中，codesystem=2.16.156.10011.2.2.1 ，codesyst

29、emname=衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄de02.10.028.00codesystemcodesystemnamedisplayname|-|-|-|-valuexsi:type0.1缺省值xsi:type=st6.4 治療計劃章節(jié)6.4.1 治療計劃章節(jié)條目構(gòu)成治療計劃章節(jié)條目構(gòu)成見表10。表 10 治療計劃章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述辨證論治條目1.1r對辨證分型的名稱、主要依據(jù)和見的治則治法的詳細描述6.4.2 治療計劃章節(jié)元素組成治療計劃章節(jié)元素組成描述見表11。表 11 治療計劃章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標識符component治療計劃章節(jié)根元素|-sec

30、tion|-|-coder其中，code=18776-5，displayname=treatment plan，codesystem=2.16.840.1.113883.6.1codesystemname=loinc|-|-text人讀部分|-|-entry辨證論治條目|-|-|- observation1.1其中缺省值，classcode=obs,moodcode=evn|-|-|-|-codecode1.1r辨證論治條目代碼，其中，codesystem= 2.16.156.10011.2.2.1 ，codesystemname=衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄de05.10.131.00displaynamecodesystemcodesystemname|-|-|-|-valuexsi:type其中，xsi:type=st6.5 用藥章節(jié)6.5.1 用藥章節(jié)條目構(gòu)成用藥節(jié)條目構(gòu)成見表12。表 12 用藥章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述醫(yī)囑內(nèi)容1.1r醫(yī)囑內(nèi)容的詳細描述中醫(yī)依據(jù)中藥處方格式及書寫規(guī)范描述中藥煎煮法1.1r中藥煎煮的方法描述中藥用藥方法1.1r中藥用藥方法描述6.5.2 用藥章節(jié)元素組成用藥章節(jié)元素組成