核心醫(yī)療制度的價值

1、核心醫(yī)療制度的價值 核心醫(yī)療制度是臨床診療過程中每個醫(yī)務人員必須執(zhí)行的醫(yī)療規(guī)章制度，目的是為了最大程度地提高臨床診療質(zhì)量。我們在臨床教學工作中發(fā)現(xiàn)核心醫(yī)療制度對神經(jīng)病學研究生教學工作也有促進作用。 1核心醫(yī)療制度在新的醫(yī)學教學形式下的作用 隨著我國醫(yī)學教育的改革和發(fā)展，醫(yī)學研究生教育出現(xiàn)了一些新的特點，招生的擴大使研究生數(shù)量明顯增加，教學資源也更加豐富，對教育的要求更加現(xiàn)代化和高精化1。但是我們在臨床醫(yī)學教育中也發(fā)現(xiàn)隨之而來的一些問題。許多學生為了考研，在本科學習階段忽視臨床實習，將主要精力放在外語學習和考研準備上，導致臨床基本知識和基本技能水平低下，并且對臨床診療常規(guī)不熟悉。而在研究生學習階

2、段由于找工作、做科研，在臨床上時間也大為縮短，易為畢業(yè)后的臨床工作造成隱患。醫(yī)學研究生除了要在導師的指導下進行科研能力的培養(yǎng)，完成一定的科研論文準備工作外，必須在病房進行臨床“三基”能力的鍛煉，以提高研究生的醫(yī)學診療能力。以往的臨床學習是研究生在帶教老師的帶領下，參加科室日常診療活動，在日常醫(yī)療工作中學習。研究生臨床能力的培養(yǎng)主要取決于帶教老師的臨床水平、工作和教學態(tài)度，以及研究生自己的溝通能力和學習能力，隨意性很大。很多研究生只是被動的參與臨床工作，當醫(yī)生危機感與責任感不強，到實際工作中明顯能力不足。為了適應新的醫(yī)學教育形勢，越來越多新的教學模式被用于醫(yī)學研究生的教學中，如案例式教學，以問題

3、為中心的教學模式等23。而我們發(fā)現(xiàn)，作為臨床醫(yī)療工作中比較重要的組成部分，核心醫(yī)療制度的教學功能也逐漸顯現(xiàn)出來，而且對研究生臨床能力的規(guī)范化培養(yǎng)非常關鍵。 2不同的核心醫(yī)療制度對研究生教學的作用 不同的核心醫(yī)療制度對研究生教學有不同的作用，下面將分別闡述: 21三級醫(yī)生查房制度。在神經(jīng)內(nèi)科，科主任查房每周至少一次，副主任醫(yī)師查房每周至少三次，其中副主任醫(yī)師以上級別要求至少每兩周教學查房一次，查房時要求相關下級醫(yī)師參加。進入臨床學習的神經(jīng)病學研究生基本安排由高年資主治醫(yī)師帶教，分管46張病床，要求在上級醫(yī)師查房前做好充分的準備工作。在查房過程中上級醫(yī)師要查看研究生體格檢查手法以及病歷質(zhì)量，對研究

4、生存在的問題及時糾正，甚至對研究生與病人溝通的技巧都要進行指導。在具體執(zhí)行中尤其注意神經(jīng)系統(tǒng)相關檢查手段及量表的應用，如每周需要進行的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(nationalinstitutesofhealthstrokescale，nihss)、簡易智能評定量表(mmse)和焦慮、抑郁等心理評定量表。對常見疾病如腦血管疾病、癲癇、多發(fā)性硬化等還要重點檢查有沒有嚴格按照臨床路徑執(zhí)行，診療措施是否按照目前相關指南規(guī)范化處理。通過三級醫(yī)師查房制度讓研究生明白必須把自己當作住院醫(yī)師看待，而不再只是個學生而已;使研究生必須全面掌握自己負責床位病人的情況，對臨床診療程序有了直接實踐經(jīng)驗，也增加了研究

5、生的責任感和相互協(xié)作的團隊感。在三級醫(yī)師查房制度的實行中，上級醫(yī)師講述的國內(nèi)外先進的循證醫(yī)學理念和學科研究進展，以及在臨床工作中遇到的實際問題也迫使研究生多看本專業(yè)和相關學科基礎和臨床知識，增加了臨床學習的動力和競爭意識。通過理論和實際的結合，大大提高了研究生的臨床工作能力。 22病歷書寫基本規(guī)范。神經(jīng)內(nèi)科要求首次病程記錄必須由本科醫(yī)師完成，研究生則在上級醫(yī)師指導下通過自己采集病史并進行系統(tǒng)的體格檢查來完成病歷書寫，在記錄時嚴格注意時間、位點內(nèi)的醫(yī)療行為。好的病程記錄可以促使研究生加強對病人病情的細致觀察，全面掌握病情變化，時刻提醒自己做醫(yī)生應該對病人盡的義務，從而起到規(guī)范自己臨床工作的作用。

6、通過和上級醫(yī)師的病歷記錄對比可以找出自己的不足和臨床思維的局限;而反過來，由于上級醫(yī)師有自己習慣的臨床思維模式，研究生有時候通過規(guī)范的病史詢問和對病人的密切觀察，可以完善病人的資料，對臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。病歷書寫基本規(guī)范的實施，可以幫助研究生及時發(fā)現(xiàn)診療過程中的不足，增加獨立思考的機會，提高臨床思維和解決實際問題的能力;還加強了研究生對醫(yī)療文書的法律意義的重視，反過來進一步自覺規(guī)范病歷書寫，促進臨床醫(yī)療質(zhì)量的提高。 23值班、交接班制度。日常值班、交接班是醫(yī)療行為中最基本、最固定的方式，參加人員多，連續(xù)性強，因此可以作為研究生臨床學習很好的載體。為了充分利用日常值班、交接班制度的教學優(yōu)

7、勢，神經(jīng)內(nèi)科對研究生做了明確的要求:嚴格遵守醫(yī)院工作紀律，完成從學生到醫(yī)生的整體轉(zhuǎn)變。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和程序。要求研究生不得單獨交接班，必須先向帶班本科醫(yī)師匯報;遇到患者有病情變化，必須及時請示上級醫(yī)師，不得自行處理。跟隨老師會診，擴大交叉學科的知識面。在此過程中逐漸訓練自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題以及總結歸納的能力。醫(yī)德醫(yī)風培養(yǎng)。通過師生間傳、幫、帶，使研究生注意學習在臨床工作中同事間相互協(xié)作的和諧關系，遇到問題用積極的方式處理，以保證臨床工作秩序及醫(yī)療行為正常開展，減少醫(yī)療隱患，避免醫(yī)療差錯事故發(fā)生。通過日常值班、交接班制度的執(zhí)行，加強了研究生對醫(yī)療規(guī)章制度的切身體會，使研究生全面了解到科室所有

8、患者的情況，擴大了對疾病病種的掌握程度;也增加了其在臨床醫(yī)療工作中的參與感和責任心，對畢業(yè)以后的臨床工作打下了堅實的基礎。 24病例討論制度。包括疑難病歷討論和死亡病歷討論。神經(jīng)內(nèi)科規(guī)定凡遇到疑難病歷、治療效果不佳、病情嚴重的病人，均應組織會診討論，盡早明確診治方案，避免不規(guī)范治療。死亡病例則在病人死后一周之內(nèi)進行，重點是總結經(jīng)驗和教訓，提高臨床診療水平。神經(jīng)內(nèi)科要求研究生輪流進入監(jiān)護病房，跟隨上級醫(yī)師一起學習神經(jīng)科危重癥的管理。神經(jīng)內(nèi)科急重癥病人較多，隨著我國人口老齡化進程的加快，高齡病人越來越多，其中以腦血管疾病多見。這部分患者多伴有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、動脈粥樣硬化等基礎疾病

9、;而在住院過程中常易并發(fā)感染、多器官衰竭的合并癥，由此導致病情加重，死亡率增加4。神經(jīng)科監(jiān)護病房病人住院時間長，用藥復雜，會診科室涉及廣泛，要求研究生具備更強責任心，密切注意病人病情變化;這也要求研究生必須熟練掌握穿刺等有創(chuàng)操作，熟悉各種監(jiān)護設施的觀察和使用。通過對危重癥病人的管理，系統(tǒng)學習急重癥診療措施和搶救技能，鍛煉自己的應急能力和反應速度。在監(jiān)護病房期間，疑難病歷討論和死亡病歷討論較多，這要求研究生先對診療過程進行回顧和總結;遇到交叉學科的問題，多查閱文獻資料，形成自己的臨床思維;而通過討論，驗證自身的觀點，吸收討論精華，擴大臨床視野。在每一次討論中研究生都可以獲得一些經(jīng)驗和教訓，促進他

10、們加快掌握對各種危重癥情況的處理，有助于培養(yǎng)他們對臨床診療各種的興趣和參與感，對提高臨床能力可以起到很好的推動作用。 25醫(yī)患溝通制度。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化和我國衛(wèi)生法制建設的不斷完善，患者維權意識不斷增強，想要得到的醫(yī)療信息越來越多。而醫(yī)療保險改革的不成功，政府對醫(yī)療投入嚴重不足，以及一些媒體不負責任的宣傳，都導致了現(xiàn)在我國醫(yī)患關系過度緊張，相互不信任。臨床研究生畢業(yè)后大部分將走上醫(yī)生的崗位，因此在研究生學習階段加強醫(yī)患溝通意識和技巧的訓練尤為重要。神經(jīng)內(nèi)科嚴格規(guī)定研究生不得單獨接診病人，必須跟隨值班老師進行診療活動，可以在老師指導下與患者及家屬進行簡單的初步溝通。在病人住院期間重點學習上級醫(yī)師與病人及家屬就病情變化、有創(chuàng)檢查及有風險處置前后、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、急危重疾病轉(zhuǎn)歸等項目的溝通方式。在實踐中讓研究生學習醫(yī)患溝通技巧，如尊重對方、耐心傾聽對方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則進行。同時還要留意自身的情緒反應，學會自我控制;發(fā)現(xiàn)存在的問題或潛在的隱患要及時請示上級醫(yī)師，不要自己處理。 通過加強研究生對醫(yī)患溝通制度的認識，可以增強他們的責任意識和法律意識;而通過對研究生醫(yī)患溝通技巧的培訓，提高了