KDIGO急性腎損傷臨床指南簡要版

1、kdigo急性腎損傷臨床指南簡要版2012 kidney international 2012; 2(suppl): 1翻譯：杜斌 （北京協(xié)和醫(yī)院） 分級意義患者臨床醫(yī)生政策1級 “我們推薦”你的醫(yī)院中大多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)接受推薦的治療措施，僅有少數(shù)患者不然大多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)接受推薦的治療措施推薦意見可以作為制訂政策或行為評價的參考2級 “我們建議”你的醫(yī)院中多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)接受推薦的治療措施，但很多患者不然不同患者應(yīng)當(dāng)有不同的治療選擇。每名患者需要得到幫助，以便作出與其價值觀和意愿相符合的決策在制訂政策前， 很可能需要對推薦意見進(jìn)行廣泛的討論，并有利益攸關(guān)方參加 支持證據(jù)的質(zhì)量分級證據(jù)質(zhì)量意義a 高 我們

2、相信真正療效與療效評估結(jié)果非常接近b 中 真正療效很可能與療效評估結(jié)果接近，但也有可能兩者存在顯著差別c 低 真正療效可能與療效評估存在顯著差別d 很低 療效評估結(jié)果非常不肯定，常與真實情況相去甚遠(yuǎn) 推薦意見總結(jié) 推薦意見推薦級別 2. aki定義2.1aki的定義與分級 2.1.1aki的定義為以下任一 48小時內(nèi)scr增加 0.3 mg/dl ( 26.5 mol/l)；或 已知或推測在過去7天內(nèi)scr增加至 基礎(chǔ)值的1.5倍；或 尿量 0.5 ml/kg/h x 6 hrs未分級 2.1.2根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對aki的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級（表2）表2 aki的分級分級血清肌酐 尿量1基礎(chǔ)值的1.5

3、 1.9倍 或增加 0.3 mg/dl ( 26.5 mol/l) 0.5 ml/kg/hr x 6 12 hrs2基礎(chǔ)值的2.0 2.9倍 0.5 ml/kg/hr x 12 hrs3基礎(chǔ)值的3.0倍 或肌酐升高至 4.0 mg/dl ( 353.6 mol/l) 或 開始進(jìn)行腎臟替代治療 或年齡 18歲時，egfr下降至 35 ml/min/1.73 m2 0.3 ml/kg/hr x 24 hrs 或 無尿 12 hrs上述診斷標(biāo)準(zhǔn)未分級 2.1.3應(yīng)當(dāng)盡可能確定aki的病因未分級 2.2風(fēng)險評估 2.2.1我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對aki的風(fēng)險進(jìn)行分級1b 2.2.2根據(jù)患者

4、的易感性和暴露情況進(jìn)行治療以減少aki的風(fēng)險（見相關(guān)指南部分）未分級 2.2.3通過測定scr和尿量鑒別aki高?；颊咭詸z測aki未分級 2.3aki高?；颊叩脑u估和一般治療 2.3.1迅速對aki患者進(jìn)行評估，以確定病因，尤其應(yīng)當(dāng)注意可逆因素未分級 2.3.2通過測定scr和尿量對aki患者進(jìn)行監(jiān)測，并依照2.1.2的推薦意見對aki的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級未分級 2.3.3根據(jù)分級和病因?qū)ki患者進(jìn)行治療（圖4）未分級 2.3.4發(fā)生aki后3個月對病情恢復(fù)、新發(fā)疾病或既往ckd加重情況進(jìn)行進(jìn)行評估 如果患者罹患ckd，應(yīng)當(dāng)根據(jù)kdoqi ckd指南的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行治療 即使患者未罹患ckd，仍

5、應(yīng)將其作為ckd的高?；颊?，并根據(jù)kdoqi ckd指南3中有關(guān)ckd高?；颊叩耐扑]治療進(jìn)行治療未分級 2.4臨床應(yīng)用 2.3腎臟功能和結(jié)構(gòu)改變的診斷 3. aki的預(yù)防和治療3.1血流動力學(xué)監(jiān)測和支持治療以預(yù)防和治療aki 3.1.1在沒有失血性休克的情況下，我們建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為aki高?；颊呋騛ki患者擴(kuò)容治療的初始選擇2b 3.1.2對于血管舒張性休克合并aki或aki高?；颊?，我們推薦聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治療1c 3.1.3對于圍手術(shù)期高危患者或感染性休克患者，我們建議根據(jù)治療方案糾正血流動力學(xué)和氧合指標(biāo)，以防止發(fā)生aki或?qū)е耡ki惡化2c 3.2a

6、ki患者一般支持性治療，包括并發(fā)癥的處理 3.3血糖控制與營養(yǎng)支持 3.3.1對于危重病患者，我們建議使用胰島素治療維持血糖110 149 mg/dl (6.1 8.3 mmol/l)2c 3.3.2對于任何階段的aki患者，我們建議總熱卡攝入達(dá)到20 30 kcal/kg/d2c 3.3.3我們建議不要限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防或延遲rrt的治療2c 3.3.4對于無需透析治療的非分解代謝的aki患者，我們建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.8 1.0 g/kg/d，對于使用rrt的aki患者，補(bǔ)充1.0 1.5 g/kg/d；對于使用持續(xù)腎臟替代治療(crrt)或高分解代謝的患者，應(yīng)不超過1.7 g/kg/d2

7、d 3.3.5我們建議aki患者優(yōu)先選擇腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持2c 3.4臨床應(yīng)用 3.4.1我們推薦不使用利尿劑預(yù)防aki1b 3.4.2我們建議不使用利尿劑治療aki，除非在容量負(fù)荷過多時2c 3.5血管擴(kuò)張藥物治療：多巴胺，非諾多巴及利鈉肽 3.5.1我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療aki1a 3.5.2我們建議不使用非諾多巴(fenoldopam)預(yù)防或治療aki2c 3.5.3我們建議不使用心房利鈉肽(anp)預(yù)防（2c）或治療（2b） aki 3.6生長激素治療 3.6.1我們推薦不使用重組人(rh) igf-1預(yù)防或治療aki1b 3.7腺苷受體拮抗劑 3.7.1對于圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息

8、的aki高危新生兒，我們建議給予單一劑量的茶堿2b 3.8預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)aki 3.8.1我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，除非沒有其他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇2a 3.8.2對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖甙類藥物應(yīng)每日給藥一次，而非每日多次給藥2b 3.8.3當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過24小時，我們推薦監(jiān)測藥物濃度1a 3.8.4當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過48小時，我們建議監(jiān)測藥物濃度2c 3.8.5我們建議在適當(dāng)可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，instilled antibiotic beads

9、）而非靜脈應(yīng)用氨基糖甙類藥物2b 3.8.6我們建議使用脂質(zhì)體兩性霉素b而非普通兩性霉素b2a 3.8.7治療全身性真菌或寄生蟲感染時，如果療效相當(dāng)，我們推薦使用唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素b1a 3.9預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)aki 3.9.1我們建議不要單純因為減少圍手術(shù)期aki或rrt需求的目的采用不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)2c 3.9.2對于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用nac預(yù)防aki2d 3.9.3我們推薦不使用口服或靜脈nac預(yù)防手術(shù)后aki1a 4. 造影劑誘導(dǎo)aki4.1造影劑誘導(dǎo)aki：定義，流行病學(xué)和預(yù)后血管內(nèi)使用造影劑后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)推薦意見2

10、.1.1 2.1.2對aki進(jìn)行定義和分級未分級 4.1.1對于血管內(nèi)使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應(yīng)當(dāng)對ci-aki及aki的其他可能原因進(jìn)行評估未分級 4.2ci-aki高危人群評估 4.2.1對于需要血管內(nèi)（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應(yīng)當(dāng)評估ci-aki的風(fēng)險，尤其應(yīng)對既往腎臟功能異常進(jìn)行篩查未分級 4.2.2對于ci-aki高?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)考慮其他造影方法未分級 4.3ci-aki的非藥物干預(yù)措施 4.3.1對于ci-aki高?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑未分級 4.3.2對于ci-aki高?；颊撸覀兺扑]使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑1b 4.4血糖控制與營養(yǎng)支

11、持 4.4.1對于ci-aki高危患者，我們推薦靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療1a 4.4.2對于ci-aki高?；颊?，我們推薦不單獨(dú)使用口服補(bǔ)液1c 4.4.3對于ci-aki高危患者，我們建議口服nac，聯(lián)合靜脈等張晶體液2d 4.4.4我們建議不使用茶堿預(yù)防ci-aki2c 4.4.5我們推薦不使用非諾多巴預(yù)防ci-aki1b 4.5血液透析或血液濾過的作用 4.5.1對于ci-aki高?；颊撸覀兘ㄗh不預(yù)防性使用間斷血液透析(ihd)或血液濾過(hf)清除造影劑2c 5. 透析治療aki5.1aki腎臟替代治療的時機(jī) 5.1.1出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時，

12、應(yīng)緊急開始rrt未分級 5.1.2作出開始rrt的決策時，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被rrt糾正的情況，以及實驗室檢查結(jié)果的變化趨勢，而不應(yīng)僅根據(jù)bun和肌酐的水平未分級 5.2aki停止腎臟替代治療的標(biāo)準(zhǔn) 5.2.1當(dāng)不再需要rrt時（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求，或rrt不再符合治療目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)終止rrt未分級 5.2.2我們建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短rrt療程或治療頻率2b 5.3抗凝 5.3.1對于ci-aki高?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑未分級 5.3.1.1如果aki患者沒有明顯的出血風(fēng)險或凝血功能障礙，且未接受全身抗凝治療，我們推薦在rrt期間使用抗凝

13、1b 5.3.2對于沒有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議： 5.3.2.1對于間斷rrt的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施1c 5.3.2.2對于crrt的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，我們建議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素2b 5.3.2.3對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者crrt期間的抗凝，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施2c 5.3.3對于出血高?；颊?，如果未使用抗凝治療，我們推薦crrt期間采取以下抗凝措施： 5.3.3.1對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議crrt期間使用局部枸櫞酸抗凝，而

14、不應(yīng)使用其他抗凝措施2c 5.3.3.2對于出血高?；颊撸覀兘ㄗhcrrt期間避免使用局部肝素化2c 5.3.4對于罹患肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(hit)患者，應(yīng)停用所有肝素，我們推薦rrt期間使用凝血酶直接抑制劑（如阿加曲班argatroban）或xa因子抑制劑（如達(dá)那肝素danaparoid或達(dá)肝癸鈉fondaparinux），而不應(yīng)使用其他抗凝措施1a 5.3.4.1對于沒有嚴(yán)重肝功能衰竭的hit患者，我們建議rrt期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或xa因子抑制劑2c 5.4血糖控制與營養(yǎng)支持 5.4.1對于aki患者，我們建議使用無套囊無隧道的透析導(dǎo)管進(jìn)行rrt，而不應(yīng)使用隧道導(dǎo)管2d 5.4

15、.2aki患者選擇靜脈置入透析導(dǎo)管時，應(yīng)注意以下考慮： 首選：右側(cè)頸內(nèi)靜脈 次選：股靜脈 第三選擇：左側(cè)勁內(nèi)靜脈 最后選擇：鎖骨下靜脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢肢體側(cè)）未分級 5.4.3我們推薦在超聲引導(dǎo)下置入透析導(dǎo)管1a 5.4.4我們推薦置入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管后，在首次使用前應(yīng)拍攝胸片1b 5.4.5對于罹患aki需要rrt的icu患者，我們建議不在非隧道透析導(dǎo)管置管部位皮膚局部使用抗生素2c 5.4.6對于需要rrt的aki患者，我們建議不使用抗生素鎖預(yù)防非隧道透析導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)感染2c 5.5aki腎臟替代治療的濾器膜 5.5.1對于aki患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進(jìn)行i

16、hd或crrt2c 5.6aki患者腎臟替代治療的模式 5.6.1aki患者應(yīng)使用持續(xù)和間斷rrt作為相互補(bǔ)充未分級 5.6.2對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，我們建議使用crrt而非標(biāo)準(zhǔn)的間斷rrt2b 5.6.3對于急性腦損傷或罹患導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的aki患者，我們建議使用crrt而非間斷rrt2b 5.7aki患者腎臟替代治療的緩沖溶液選擇 5.7.1aki患者進(jìn)行rrt時，我們建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液和置換液2c 5.7.2合并休克的aki患者進(jìn)行rrt時，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液1b 5.7.3合并肝臟功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的aki患者進(jìn)行rrt時，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽2b 5.7.4我們推薦aki患