乙狀結(jié)腸單腔造口的體會(huì)

1、乙狀結(jié)腸單腔造口的體會(huì) 文章編號(hào)：1009-5519（2007）22-3414-02 中圖分類號(hào)：r6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：b 腸造口是將腸道直接引出腹壁而使腸內(nèi)容物能直接排出體外的術(shù)式，乙狀結(jié)腸單腔造口是將乙狀結(jié)腸于左下腹提出造口，是治療結(jié)直腸腫瘤及梗阻、結(jié)直腸外傷、先天性結(jié)直腸肛門疾病的一種重要手術(shù)方式，是結(jié)腸造口最常用的手術(shù)方式。現(xiàn)將我院自1995年7月2005年12月實(shí)施153例乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)分析報(bào)道如下。 1 臨床資料 本組男89例，女64例，年齡3585歲，平均62.7歲，其中因急性低位腸梗阻急診手術(shù)16例，直腸損傷1例，平診miles手術(shù)136例。 2 結(jié)果 21 2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)造口腸

2、黏膜發(fā)黑、發(fā)紫，立即游離結(jié)腸脾曲，減少張力，重新造口；5例術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)造口邊緣腸黏膜暗紅色或微呈黑色，經(jīng)解除所有壓迫造口的物品，生理鹽水清洗，tdp局部照射及嚴(yán)密觀察，血供逐步恢復(fù)；2例術(shù)后分別第六天、第八天造口處黏膜皮膚分離。 22 隨訪4年，3例出現(xiàn)輕度造口狹窄，經(jīng)灌腸、口服石蠟油以及造口部位手指擴(kuò)張，癥狀緩解；7例出現(xiàn)造口旁疝，但均較小，未影響病人日常生活，未作特殊處理。 23 6例由于急診剖腹探查手術(shù)，術(shù)前未進(jìn)行造口定位，患者術(shù)后衣著、造口護(hù)理不便。38例出現(xiàn)造口周圍炎。 3 討論 31 造口位置的確定：造口位置的確定原則包括：（1）各種體位造口者均能自己看到造口；（2）造口周圍皮膚

3、應(yīng)平整，避免切口瘢痕、臍凹陷、腫瘤浸潤區(qū)或髂骨突起處，無慢性皮膚病，便于造口器材的佩戴；（3）造口部位應(yīng)不影響生活習(xí)慣、衣服穿著；（4）造口部位應(yīng)與預(yù)定切口保持一定距離，避免污染切口。正常體型的病人造口部位應(yīng)在左下腹，一般選在左髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處。我們的體會(huì)是造口位置應(yīng)在術(shù)前由醫(yī)師、病人及其家屬共同確定。具體方法是備皮后取臥位、坐位、下蹲位及站立位時(shí)暴露腹部，根據(jù)以上原則確定造口位置，用龍膽紫涂一實(shí)心圓圈標(biāo)記。本組136例平診手術(shù)均術(shù)前確定造口位置，術(shù)后隨訪4年，病人均能很方便護(hù)理，16例因急性腸梗阻手術(shù)，術(shù)前未預(yù)先確定造口位置，其中2例術(shù)后病人不能看見造口部位，給病人自己護(hù)理

4、帶來不便，4例由于造口靠近髂前上棘，造口周圍不平整，佩戴造口袋后容易造成糞便外漏。 32 左半結(jié)腸的游離及結(jié)腸斷端的關(guān)閉：為了保證在無張力條件下進(jìn)行乙狀結(jié)腸造口，應(yīng)適當(dāng)游離結(jié)腸，腸系膜下動(dòng)脈的切斷部分應(yīng)位于其在主動(dòng)脈起始處，這樣既可減少張力，也保證血供良好，使腸管有足夠的長度。后壁的分離應(yīng)在腹膜后無血管區(qū)的疏松粘連中進(jìn)行。分離層次正確可避免損傷結(jié)腸后的精索或卵巢血管、輸尿管及髂血管。乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端游離長度應(yīng)超過皮膚水平35 cm，腸壁血循環(huán)良好。如果切除范圍涉及乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸，則需充分游離結(jié)腸脾曲。關(guān)閉結(jié)腸過程中應(yīng)盡量減少可能出現(xiàn)的污染。我們常用的關(guān)閉方法是使用kocher鉗鉗夾結(jié)腸近端，并用

5、橡膠手套加以保護(hù)，待腹腔操作完成后再經(jīng)腹壁造口將結(jié)腸斷端拖至腹腔外。少部分病人經(jīng)濟(jì)條件較好，則采用線狀腸管關(guān)閉器關(guān)閉結(jié)腸的兩個(gè)切端，并分別加以消毒保護(hù)，造口時(shí)將近切端經(jīng)腹壁造口拉出腹腔，剪去關(guān)閉線上的金屬閉合釘后，進(jìn)行結(jié)腸皮膚間的吻合。這樣做的優(yōu)點(diǎn)是關(guān)閉與切斷同時(shí)進(jìn)行，方便易行，可完全避免使用有齒血管鉗時(shí)可能出現(xiàn)的鉗子松脫的情況，最大程度地減少污染，但此方法會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院術(shù)中2例發(fā)現(xiàn)造口腸管血供差，均考慮由于乙狀結(jié)腸動(dòng)脈的切斷部位離腸系膜下動(dòng)脈的起始部位較遠(yuǎn)，張力較高所致，通過游離結(jié)腸脾曲后處理，術(shù)后恢復(fù)良好。 33 皮膚環(huán)狀切口的制作：在預(yù)定造口處用鼠齒鉗將皮膚提起，做一圓形切口，切除

6、皮膚及皮下組織直徑23 cm（依病人的胖及結(jié)腸粗細(xì)決定），“”形切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌到腹膜外間隙后，或經(jīng)腹直肌外側(cè)緣進(jìn)入腹膜外，沿側(cè)腹壁于腹膜外潛行分離至降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處結(jié)腸旁溝出腹膜，將隧道擴(kuò)大至2指以上。切開后術(shù)者左手食指及中指經(jīng)腹腔伸入造口，探查造口大小。如造口恰可容納23指，其大小對大多數(shù)病人來說即已合適。肥胖、腸管擴(kuò)張、腸系膜肥厚的病人造口口徑應(yīng)適當(dāng)增大。造口過大，易造成術(shù)后造口脫垂、造口旁疝，且不便于佩戴造口袋；造口過小，易造成術(shù)后造口狹窄或排便困難。筆者認(rèn)為經(jīng)腹膜外造口手術(shù)操作容易，減少手術(shù)時(shí)間；消除了結(jié)腸旁溝間隙，排除了小腸內(nèi)疝的潛在危險(xiǎn)；同時(shí)使腹膜切

7、口與肌層分離處不呈一條直線，又因被覆的腹膜有一定的保護(hù)作用，有助于避免造口旁疝、造口脫垂、造口回縮及造口狹窄等并發(fā)癥；且利用腹膜的感覺有助于便前感知。我院7例造口旁疝，4例是經(jīng)剖腹手術(shù)切口拖出造口，1例是經(jīng)腹膜外造口（病人有慢性支氣管炎），2例是經(jīng)腹直肌外側(cè)造口。 3.4 造口完成：將乙狀結(jié)腸近端經(jīng)腹膜外隧道無張力、不扭曲拖出高于皮膚約5 cm，關(guān)閉側(cè)腹膜與結(jié)腸數(shù)針，將乙狀結(jié)腸漿肌層與皮下固定，距腹壁23cm處切除多余腸管，將腸壁斷端全層與皮膚切口間斷縫合。如病人術(shù)后使用粘貼式造口袋，行平坦型造口；如病人術(shù)后使用捆綁式造口袋，則行突出型造口。造口完成后，立即用消毒的透明一件式或二件式人工肛門袋

8、封閉造口，防止傷口感染，并可減輕術(shù)后護(hù)理負(fù)擔(dān)。經(jīng)腹壁造口從腹腔內(nèi)穿出時(shí)，不應(yīng)用鉗子用力牽拉，以避免腸壁和系膜組織撕裂。乙狀結(jié)腸單腔造口應(yīng)盡量爭取一期成形，這樣可避免外露腸道漿膜面發(fā)生炎癥，導(dǎo)致滲出，以后肉芽組織增生，纖維化后瘢痕收縮，最終導(dǎo)致造口狹窄；二期成形僅在急診腸梗阻手術(shù)或擇期手術(shù)腸道準(zhǔn)備不佳等腸道內(nèi)有大量糞便或過度肥胖、腸系膜過短等致腸道拖出有明顯張力時(shí)，為避免嚴(yán)重污染切口或回縮時(shí)應(yīng)用。我院3例造口狹窄均是由于急性腸梗阻行二期成形所致。 35 術(shù)后觀察 351 造口處出血通常發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果，可用11000腎上腺素浸濕的藥棉敷于滲血的腸管上即可止血，嚴(yán)重出血?jiǎng)t需

9、要找到出血?jiǎng)用}分支，結(jié)扎或電凝止血。 352 造口缺血的原因常常是左半結(jié)腸血管弓損傷或分離不正確，也可能是其張力過大。造口缺血的早期表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜水腫，隨后出現(xiàn)黏膜顏色改變及至壞死。我們的體會(huì)是在腸系膜下動(dòng)脈位于主動(dòng)脈起始處離斷該血管，這樣既可減少張力，也保證血供良好。如需進(jìn)一步延長血管弓，應(yīng)在胰腺下緣下方切斷腸系膜下血管。單純黏膜表面表淺缺血可在嚴(yán)密觀察下暫不處理。缺血的黏膜常會(huì)脫落，周圍殘存的黏膜可再生修復(fù)留下的缺損。皮下筋膜水平以上的全層壞死雖不需急診手術(shù)，但愈合后常常遺留造口狹窄。筋膜水平以下的全層壞死則需急診手術(shù)處理，以防腹腔內(nèi)污染。 353 造口回縮：主要因結(jié)腸游離不夠所致的結(jié)腸張力過大