《動(dòng)物致傷專(zhuān)家共識(shí)》（2018）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改50.動(dòng)物致傷專(zhuān)家共識(shí)（2018）要點(diǎn)動(dòng)物致傷是急診外科常見(jiàn)的問(wèn)題。正確的傷口處理、高危感染傷口預(yù)防性應(yīng)用抗生素、根據(jù)需要及免疫史進(jìn)行破傷風(fēng)和(或)狂犬病等疾病的預(yù)防是動(dòng)物致傷處理的基本原則。目前國(guó)內(nèi)動(dòng)物致傷處置尚不規(guī)范，導(dǎo)致治療延誤，甚至并發(fā)嚴(yán)重感染引起多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。1流行病學(xué)1.1犬咬傷流行病學(xué)咬傷通常是由患者認(rèn)識(shí)的動(dòng)物所致。1.2貓咬傷流行病學(xué)貓通常是通過(guò)它們的牙或爪造成傷口。2微生物學(xué)動(dòng)物咬傷傷口的主要病原菌為致傷動(dòng)物口腔菌群和人皮膚菌群。感染通常是由混合的多種病原體導(dǎo)致。常見(jiàn)病原體包括：巴斯德氏菌屬、葡萄球菌、鏈球菌及厭氧菌(按患病率排序)。犬

2、咬傷二氧化碳噬纖維菌(一種需要復(fù)雜營(yíng)養(yǎng)的革蘭氏陰性桿菌)，可導(dǎo)致動(dòng)物咬傷后菌血癥和致死性膿毒癥，尤其是在無(wú)脾患者、長(zhǎng)期酗酒者以及有基礎(chǔ)肝臟疾病的患者中。貓咬傷也可傳播漢氏巴爾通體，一種導(dǎo)致貓抓病的微生物。人咬傷傷口感染涉及的病原體通常為人類(lèi)口腔及皮膚的正常菌群，查到的微生物類(lèi)型與動(dòng)物咬傷不同：多殺巴斯德菌是一種罕見(jiàn)的菌株；嚙蝕艾肯菌(一種革蘭氏陰性厭氧菌)，是人口腔正常菌群中的一種常見(jiàn)菌，在729的人咬傷傷口中查到，但在動(dòng)物咬傷中罕見(jiàn)；需氧性革蘭氏陽(yáng)性球菌(如A組鏈球菌)和厭氧菌，在人咬傷傷口中更常見(jiàn)(與其他動(dòng)物咬傷傷口相比)。3臨床表現(xiàn)3.1犬咬傷臨床表現(xiàn)犬咬傷可導(dǎo)致從小傷口(如抓傷、擦傷)

3、到較大且復(fù)雜的傷口(如深部開(kāi)放撕裂傷、深部刺傷、組織撕脫和擠壓傷)的多種損傷。大型犬的咬合可產(chǎn)生強(qiáng)大力量，其導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷。致死性的損傷(盡管比較罕見(jiàn))通常發(fā)生在幼兒的頭部和頸部，或見(jiàn)于幼兒重要器官的直接貫穿傷。當(dāng)大齡兒童或成人被犬咬傷時(shí)，四肢(尤其是優(yōu)勢(shì)手)是最易受傷的部位。3.2貓咬傷臨床表現(xiàn)2/3的貓咬傷都涉及上肢；抓傷通常發(fā)生在上肢或面部。由于貓具有細(xì)長(zhǎng)鋒利的牙齒，應(yīng)特別注意深部穿刺傷。當(dāng)這類(lèi)穿刺傷發(fā)生在手部時(shí)，細(xì)菌可被接種至手部間隙、骨膜下或關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)致手部間隙感染、骨髓炎或膿毒性關(guān)節(jié)炎。3.3人咬傷臨床表現(xiàn)當(dāng)患者被其他人咬傷時(shí)，?？梢?jiàn)一個(gè)半圓或橢圓區(qū)紅斑或瘀傷，皮膚本身可能完好也可

4、能不完好。3.3.1兒科傷口。發(fā)生在幼童的人咬傷一般位于面部、上肢或軀干部，常發(fā)生于和那些咬傷他們的孩子一起進(jìn)行攻擊性游戲時(shí)，傷口可能沒(méi)有破損皮膚且通常較輕微。3.3.2握拳傷。青少年和成人的人咬傷常表現(xiàn)為覆蓋在掌指關(guān)節(jié)上的小傷口，這些傷口產(chǎn)生于互毆中當(dāng)一方用握緊的拳頭揮拳碰撞上對(duì)方牙齒時(shí)。4傷口感染特征咬傷傷口感染的臨床表現(xiàn)可能包括發(fā)熱、紅斑、腫脹、壓痛、膿性引流物和淋巴管炎，并發(fā)癥包括皮下膿腫、手部間隙感染、骨髓炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎、肌腱炎和菌血癥。多殺巴斯德菌感染在貓或犬咬傷后迅速特征性發(fā)生，紅斑、腫脹和劇烈疼痛在咬傷1224h即已明顯。感染的全身體征，如發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大，并不常見(jiàn)。該微生物

5、導(dǎo)致的局部蜂窩織炎可亞急性發(fā)作，損傷后2472h開(kāi)始出現(xiàn)；不到20的患者會(huì)發(fā)生全身性感染，但可能累及骨、關(guān)節(jié)、血液和腦膜。5輔助檢查5.1實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于有感染的咬傷傷口和全身性感染體征的患者，需要在抗生素治療前進(jìn)行需氧和厭氧血培養(yǎng)。5.2傷口培養(yǎng)對(duì)無(wú)感染的咬傷傷口進(jìn)行培養(yǎng)沒(méi)有價(jià)值。5.3X線平片和超聲檢查關(guān)節(jié)附近的深部咬傷有必要行正位和側(cè)位的X線平片，以評(píng)估骨或關(guān)節(jié)破壞以及異物(如嵌入的牙齒)證據(jù)。5.4頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描頭部的犬咬傷偶爾會(huì)穿透顱骨。6治療6.1穩(wěn)定對(duì)于有活動(dòng)性出血的傷口應(yīng)給予直接壓迫，并應(yīng)在傷口遠(yuǎn)端區(qū)域進(jìn)行神經(jīng)血管評(píng)估。深至重要結(jié)構(gòu)的傷口應(yīng)作為嚴(yán)重穿透?jìng)幚怼?.2傷口準(zhǔn)備細(xì)

6、致的傷口處理是動(dòng)物或人咬傷所致撕裂傷處理的最重要步驟之一。適當(dāng)?shù)木植柯樽碛兄趥诘某浞智鍧崱闇p少傷口的細(xì)菌計(jì)數(shù)，傷口表面應(yīng)使用1的聚維酮碘或1的苯扎氯銨清洗，同時(shí)深部應(yīng)采用大量生理鹽水加壓沖洗。失活組織清創(chuàng)術(shù)對(duì)于去除任何感染灶非常重要。在麻醉?xiàng)l件下，應(yīng)仔細(xì)探查傷口以尋找深部結(jié)構(gòu)損傷和可能存在的異物。應(yīng)在解剖位和握拳位仔細(xì)探查掌指關(guān)節(jié)上方或附近的傷口，以評(píng)估下方腱鞘、筋膜、關(guān)節(jié)囊和掌骨頭損傷。如果潛在深部咬傷發(fā)生在骨附近，或有可能存在異物，應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查(如X線平片或超聲)。刺傷傷口處理具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)性。6.3一期閉合傷口閉合的方法因咬傷類(lèi)型不同而在一定程度上有差異。接受過(guò)培訓(xùn)和對(duì)

7、撕裂傷修復(fù)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生對(duì)犬咬傷所致的單純撕裂傷可采取一期傷口閉合。對(duì)大多數(shù)貓咬傷或人咬傷則不閉合傷口，等待二期愈合。大多數(shù)病例中，發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)較高的傷口不應(yīng)進(jìn)行一期閉合。6.4延遲閉合選擇將咬傷傷口開(kāi)放引流，可能至受傷72h以后再行延遲閉合捧，。在初期治療中仍應(yīng)進(jìn)行傷口清潔和失活組織清創(chuàng)，并用濕生理鹽水敷料包扎一日2次，直到進(jìn)行閉合。6.5外科會(huì)診下列傷口通常需要進(jìn)行專(zhuān)科會(huì)診：穿透骨合并骨折、肌腱、關(guān)節(jié)或其他重要結(jié)構(gòu)的深傷口；復(fù)雜的面部撕裂傷；伴有神經(jīng)血管受損的傷口；伴有復(fù)合感染的傷口(如膿腫形成、骨髓炎或關(guān)節(jié)感染)。7預(yù)防性抗生素應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少一些動(dòng)物咬傷的感染發(fā)生率，尤其是

8、貓咬傷。盡管不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但對(duì)于某些高危傷口有必要進(jìn)行預(yù)防，包括：深部刺傷(尤其是貓咬傷)；擠壓傷相關(guān)的中度到重度傷口；在有基礎(chǔ)的靜脈和，或淋巴受損區(qū)域的傷口；手部、生殖器、面部、靠近骨或關(guān)節(jié)(尤其是手和人工關(guān)節(jié))等部位的傷口需要閉合的傷口；發(fā)生在缺乏抵抗力的宿主的咬傷(如免疫功能受損、無(wú)脾或脾功能障礙及成人糖尿病患者)。發(fā)生于兒童的人咬傷通常很輕微，不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。8狂犬病和破傷風(fēng)預(yù)防8.1狂犬病預(yù)防狂犬病是動(dòng)物咬傷的常見(jiàn)問(wèn)題，尤其是當(dāng)襲擊是非激惹所致的，或動(dòng)物呈現(xiàn)病態(tài)，是野生或流浪的。我國(guó)疾病預(yù)防控制中心基于動(dòng)物暴露的類(lèi)型提供有關(guān)狂犬病風(fēng)險(xiǎn)和暴露后是否需要預(yù)防的指南，

9、咬傷、抓傷、擦傷或經(jīng)黏膜或破損的皮膚接觸到動(dòng)物唾液均可傳播狂犬病?？袢”┞逗罂袢∫呙缑庖呓臃N程序包括：“2-1-1”程序和“五針?lè)ā?，?duì)于符合應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑的暴露應(yīng)給予被動(dòng)免疫的注射，早期傷口沖洗、清創(chuàng)是更為重要的預(yù)防措施。8.2破傷風(fēng)預(yù)防動(dòng)物和人咬傷均為破傷風(fēng)易感傷口。對(duì)于任何皮膚破損的咬傷，應(yīng)確定患者的破傷風(fēng)免疫接種狀態(tài)。對(duì)需要的患者，在首診時(shí)就應(yīng)注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素、白喉破傷風(fēng)非細(xì)胞性百日咳混合疫苗或破傷風(fēng)白喉混合疫苗。還應(yīng)評(píng)估是否需要注射破傷風(fēng)免疫球蛋白。9咬傷感染的處置10經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療11不常見(jiàn)的動(dòng)物咬傷其他動(dòng)物咬傷傷口處理的原則不變。大多數(shù)小動(dòng)物的咬傷，如松鼠、嚙齒類(lèi)動(dòng)物(如

10、大鼠)、兔、豚鼠，通常與貓咬傷的處理方式相同。發(fā)生深部結(jié)構(gòu)損傷和危及生命傷口的可能性隨咬傷動(dòng)物的大小而增加(如短吻鱷、鯊魚(yú)、大型食肉動(dòng)物)。12隨訪治療初期治療后出院的患者應(yīng)由合適的臨床醫(yī)生在2448h內(nèi)隨訪評(píng)估傷口狀態(tài)，對(duì)整體情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)進(jìn)一步治療給予決策指導(dǎo)。13并發(fā)癥動(dòng)物咬傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括：深部結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷及感染。任何已感染的咬傷傷口均可進(jìn)展為深部結(jié)構(gòu)感染(骨、關(guān)節(jié)、肌腱)和血液感染。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)。遭遇過(guò)犬咬傷并至少需要輕微傷口修復(fù)的兒童，尤其是如果傷口深或不止一處，有可能發(fā)生PTSD的癥狀，表現(xiàn)為恐懼、不敢接觸犬類(lèi)，家屬出現(xiàn)白責(zé)、害怕傷口愈合出現(xiàn)問(wèn)題等情況，對(duì)于PTSD患兒沒(méi)有給予正確