醫(yī)院中藥飲片處方分析

1、中藥飲片處方分析目的：分析我院中藥飲片處方書寫的合格率、臨床使用的適宜性、基本用藥情況，從而規(guī)范中藥飲片處方的書寫，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)并指導(dǎo)臨床合理使用中藥飲片。方法：對(duì)2011年6月1日2012年5月31日中藥飲片處方12499張進(jìn)行抽查及系統(tǒng)分析。結(jié)果：其中不合理處方349張，占處方總數(shù)的2.79% ，合理處方12150張，處方合格率為97.20%；處方用中藥飲片總品種數(shù)為409種，年銷量大于100 kg的常用品種26種。 結(jié)論：中藥處方書寫基本合格，但仍然存在一些問(wèn)題，醫(yī)師與藥師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)減少不合理處方。應(yīng)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范要求，本醫(yī)院是一所三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院成立了處方點(diǎn)評(píng)工作小組，由具有豐

2、富中藥學(xué)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)的中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的人員負(fù)責(zé)中藥處方的抽查點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及中藥飲片使用的適宜性(用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進(jìn)行評(píng)價(jià)，向?qū)＜医M提交點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方，實(shí)施干預(yù)并制定改進(jìn)措施。有效規(guī)范了中藥飲片處方的書寫并促進(jìn)了合理用藥，同時(shí)也掌握了本院近年的中藥使用情況，為中藥房的采購(gòu)工作及臨床用藥提供參考。資料與方法從我院信息系統(tǒng)（his）中調(diào)出2011年6月1日2012年5月31日門診中藥飲片處方12499張。以醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范和處方管理辦法的要求為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中華人民共和國(guó)藥典、藥品說(shuō)

3、明書及相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其中問(wèn)題處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性和中藥飲片的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果其中不合理處方349張，占處方總數(shù)的2.79% ，合理處方12150張，處方合格率為97.20%。表1 不合格處方分類統(tǒng)計(jì)不合格處方類型不規(guī)范處方處方數(shù)占不合格處方比例占所查處方比例備注處方缺項(xiàng)15845.271.26無(wú)診斷或用藥與診斷不符11332.370.90超療程用藥000用藥不適宜處方用法、用量不當(dāng)5114.610.40存在配伍禁忌72.000.05重復(fù)用藥144.010.11聯(lián)合用藥不宜61.710.04討論本院不合理中藥處方存在的問(wèn)題有：未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全和需要醫(yī)師加強(qiáng)責(zé)任心和

4、改變用藥習(xí)慣，診斷與用藥不符合如：診斷月經(jīng)不調(diào)，證型淤血內(nèi)阻，選用蒲公英、赤芍、當(dāng)歸調(diào)經(jīng)，而不選用益母草、當(dāng)歸、川穹來(lái)調(diào)經(jīng)。注腳未寫中藥處方注腳是指醫(yī)師開(kāi)寫中藥處方時(shí)在右上角加以注解。其作用是簡(jiǎn)明指示調(diào)劑人員對(duì)該藥的飲片的特殊處理方法。對(duì)芳香類含揮發(fā)油的中藥，時(shí)間煎煮太久、揮發(fā)油蒸發(fā)太多，藥效就要差很多。如：鉤藤、砂仁等均需后下，同樣的還有些需要先煎的如：牡蠣、龍骨等醫(yī)師如果不寫，藥師液不會(huì)另外包，這樣一來(lái)，就會(huì)因?yàn)榧逯髸r(shí)間不夠，煎出的有效成分就少了。如果不寫注腳病人服用效果就會(huì)打折扣。用法用量不規(guī)范傳統(tǒng)中醫(yī)師寫飲片用法是，水煎服，每日一劑，用法含糊不清，加大醫(yī)師對(duì)中藥處方格式及書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)

5、力度，改變傳統(tǒng)用藥習(xí)慣，對(duì)降低該條處方不合理的比重非常中藥。我院目前已實(shí)施電子處方，因而手寫處方所造成的處方字跡不清等錯(cuò)誤已經(jīng)根除，但不寫診斷、用法用量有誤、用錯(cuò)處方類型等問(wèn)題還時(shí)有發(fā)生?，F(xiàn)在的電子處方又帶來(lái)了一些問(wèn)題，如患者從醫(yī)師開(kāi)完處方，不計(jì)價(jià)直接去交費(fèi)，則處方就沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)師的審核，如果取藥時(shí)，藥師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，患者就要先退費(fèi)并請(qǐng)醫(yī)師重新開(kāi)具正確的處方（電子處方不能修改）才能取藥，給患者和醫(yī)院的工作都帶來(lái)很多麻煩，這也就給醫(yī)師提出了更高的業(yè)務(wù)要求。表1 中藥飲片處方使用銷量排名前30位的中藥飲片序號(hào)品名年銷售量藥物分類藥典規(guī)定劑量1生地401408清熱藥9-152苡米304812利水滲濕藥9-

6、303馬齒筧260212清熱藥9-154白茅根244456止血藥9-305當(dāng)歸240290補(bǔ)虛藥6-126夜交藤217873安神藥9-157大青葉215835清熱藥6-158土茯苓215835清熱藥15-609連翹210857清熱藥6-1510丹參208907活血化瘀9-1511黃芩208121清熱藥3-912炒白術(shù)192935補(bǔ)虛藥6-1213蒲公英184007清熱藥9-1514炒白芍170275補(bǔ)虛藥6-1515板藍(lán)根158654清熱藥6-1516黃芪154414補(bǔ)虛藥9-3017石膏154028清熱藥15-6018茯苓151624利水滲濕藥9-1519赤芍148667清熱藥6-1220雙

7、花146055清熱藥6-15討論從表1可以看出，本院中藥飲片處方用量排名最高的中藥飲片是清熱藥生地，生地、苡米、白茅根、馬齒筧運(yùn)用范圍廣泛是中藥飲片中的常用藥。，本院處方用藥量大且使用率較高的中藥飲片以清熱瀉火藥為多，其次是利水滲濕藥和補(bǔ)虛藥。這是因?yàn)楸臼袣夂蜓谉崛藗兤毡槭群蒙?，又因地處?nèi)蒙區(qū)，少數(shù)民族聚居，部分人善飲酒好食燒烤，患者往往因過(guò)食生冷肥甘或恣意飲酒而影響脾胃的運(yùn)化功能，導(dǎo)致水液不化，易聚而成濕，停而為痰。而燒烤食物和酒均多辛辣且大熱容易濕熱夾雜致痰多咳嗽，因此臨床常用茯苓、薏苡仁等健脾利水滲濕藥配伍蘆根、知母等清熱瀉火藥和杏仁、冬瓜仁及法半夏等化痰止咳藥。另外，濕性重濁粘滯，多

8、阻遏氣機(jī)，中醫(yī)師依據(jù)患者的癥狀及體質(zhì)多配伍理氣藥陳皮、枳殼等，通過(guò)辨證論治做到臨床診斷準(zhǔn)確，用藥合理，保證療效。另外，通過(guò)對(duì)處方用藥量和使用率的統(tǒng)計(jì)分析，還可以合理地制定中藥房的采購(gòu)計(jì)劃，有效避免因采購(gòu)不當(dāng)造成的藥品脫銷或積壓。據(jù)統(tǒng)計(jì)我院中藥飲片處方平均單張?zhí)幏降乃幬稊?shù)是24，有些中草藥劑量都超過(guò)規(guī)定劑量，比如生地有每付30g、黃芪有每付60g、馬齒筧有每付60g等。說(shuō)明我院中藥味數(shù)普遍偏多，最多達(dá)到33味，劑量偏大。據(jù)資料，傷寒論的112處方中，平均每方為4.8味，金匱要略現(xiàn)用的201處方中，平均每方為4.6味。這些經(jīng)典名方組成嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，療效顯著，沿用至今，而中醫(yī)處方的藥味多而復(fù)雜，很

9、難分辨，不僅影響中醫(yī)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，而且容易造成藥材和醫(yī)療資金的浪費(fèi)，因此，在臨床應(yīng)推廣藥味單純及配伍精當(dāng)?shù)拿健Ⅱ?yàn)方，中醫(yī)師應(yīng)合理使用每味中藥，開(kāi)好每一張?zhí)幏?，以確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。 中藥的不良反應(yīng)人們對(duì)中藥的不良反應(yīng)問(wèn)題往往存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為中藥不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均低于西藥。實(shí)際上，中藥成分復(fù)雜，每張?zhí)幏?，往往包括?shù)味甚至數(shù)十味中草藥，其中有效成分和毒性成分相互共存。肝臟是人體的代謝器官，當(dāng)中藥成分進(jìn)入人體后，由于生理、病理狀態(tài)的不同，會(huì)發(fā)生各種可知或不可知的毒副作用，從而導(dǎo)致肝損傷等不良反應(yīng)。此外，患者的年齡及體質(zhì)差異、服藥時(shí)間等多種因素也與中藥致肝損傷有關(guān)。

10、 注意中西藥配伍對(duì)藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)的影響基于我國(guó)國(guó)情，我院的皮膚科和內(nèi)科病人中西藥聯(lián)合運(yùn)用幾乎是100% ，相互作用復(fù)雜。因此，藥師對(duì)同一個(gè)病人的處方應(yīng)進(jìn)行綜合分析，及時(shí)向臨床大夫提供中草藥與化學(xué)藥物作用的情況，以保證發(fā)揮協(xié)同作用，及時(shí)向臨床提供警示，最大程度地降低不良反應(yīng)的發(fā)生。例如，蒲公英能影響喹諾酮類藥物的吸收；具有活血化瘀功能的丹參、當(dāng)歸與阿司匹林、華法林（芐丙酮香豆素）合用時(shí)，可使其作用增強(qiáng)，易導(dǎo)致出血等；含有有機(jī)酸成分的中藥，如烏梅、陳皮、山楂等，當(dāng)它們與一些堿性藥物如氫氧化鋁、碳酸氫鈉、氨基糖苷類抗生素等合用時(shí)，會(huì)發(fā)生酸堿中和而降低或失去藥理作用；大黃、虎杖等含鞣質(zhì)較多的中藥，與磺胺類藥物合用時(shí)，會(huì)導(dǎo)致代謝障礙，使肝臟內(nèi)磺胺類藥物濃度增加，嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性肝炎；甘草及多元環(huán)堿性強(qiáng)的生物堿，與利血平、麻黃堿同用時(shí)，甘草酸能使生物堿絡(luò)合沉淀而減少吸收，致藥效降低。當(dāng)前，中藥的現(xiàn)狀與醫(yī)藥現(xiàn)