卒中領(lǐng)域進(jìn)展回顧

1、卒中領(lǐng)域進(jìn)展回顧(全文)全球卒中終身風(fēng)險(xiǎn)：難以承受之痛2018年N Engl J Med雜志刊登了來自全球疾病負(fù)擔(dān)硏究(GBD )的 1990-2016年全球、區(qū)域和國(guó)家卒中終身風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告。該報(bào)告中利用全球疾 病負(fù)擔(dān)硏究(GBD 2016 )數(shù)據(jù),評(píng)估195個(gè)國(guó)家中25歲以上人群的卒中、 缺血性卒中或出血性卒中終生風(fēng)險(xiǎn),并以社會(huì)人口指數(shù)進(jìn)行分層。報(bào)告中主 要呈現(xiàn)了兩組重要數(shù)據(jù)。第一組數(shù)據(jù)是全球卒中風(fēng)險(xiǎn)排行榜。全球、區(qū)域和國(guó)家的卒中終身風(fēng)險(xiǎn)數(shù) 據(jù)顯示,在2016年z 25歲的人群卒中終生風(fēng)險(xiǎn)為24.9% ,不同區(qū)域和國(guó) 家之間存在差異。在21個(gè)GBD區(qū)域中，東亞風(fēng)險(xiǎn)最高,其次為中歐和東歐。 中國(guó)人

2、群總體的終身卒中風(fēng)險(xiǎn)和男性的風(fēng)險(xiǎn)分別高達(dá)39.3%和41.1% ,在 同項(xiàng)匕匕較中均居于全球首位。將各國(guó)按照社會(huì)人口地理指數(shù)進(jìn)行區(qū)分，中-高 指數(shù)國(guó)家居民的卒中終身風(fēng)險(xiǎn)最高(31.3% )，其次是中等指數(shù)國(guó)家(29.3% ), 高指數(shù)和低指數(shù)國(guó)家居民的卒中終身風(fēng)險(xiǎn)分別為23.5%和13.2%。第二組數(shù)據(jù)是2016年與1990年的卒中終身風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比。全球人群卒中的 終生風(fēng)險(xiǎn)從1990年的22.8%上升至2016年的24.9%相對(duì)増加了 8.9%。 在全球不同區(qū)域，卒中終身風(fēng)險(xiǎn)的變化呈兩極分化趨勢(shì)。卒中終身風(fēng)險(xiǎn)增幅 最大的是撒哈拉以南的東西部非洲地區(qū)、北非、中東部歐洲、東亞、南亞和 東南亞地區(qū)，而中

3、亞、拉丁美洲南部和熱帶地區(qū)、高收入亞太地區(qū)和撒哈拉 以南非洲地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)在同一時(shí)期大幅下降，這與全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況趨勢(shì)相同?？傮w而言,全球卒中風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出巨大的地區(qū)差異，東亞、中歐和東歐的卒 中終生風(fēng)險(xiǎn)較高，卒中防治工作仍然任重道遠(yuǎn)。卒中基因研究：大隊(duì)列合作的魅力2018年，NATURE GENETIC雜志發(fā)表了一項(xiàng)在超過52萬人的隊(duì)列進(jìn) 行的研究，硏究納入了 29項(xiàng)大規(guī)模研究的數(shù)據(jù)，收集了世界各地不同種族 人群的DNA樣品。通過全基因組關(guān)聯(lián)分析,該研究鑒定出了 32個(gè)和卒中發(fā) 病機(jī)制密切相關(guān)的基因，其中10個(gè)在國(guó)際研究中曾經(jīng)被報(bào)道過的，而其余 22個(gè)是既往未經(jīng)報(bào)道的卒中相關(guān)的基因區(qū)域。這項(xiàng)硏究將已

4、知的和卒中相關(guān)的基因區(qū)域數(shù)量增至32個(gè)，它們具備兩 個(gè)重要特點(diǎn)：第一個(gè)特點(diǎn)是與其他血管疾病相關(guān)基因相互重疊，證實(shí)了這些 基因區(qū)域與其他血管病變共享遺傳變異；第二個(gè)特點(diǎn)是這些基因區(qū)域與抗栓 藥物代謝的基因相互關(guān)聯(lián)，這說明藥物基因組與疾病的發(fā)病機(jī)制相互關(guān)聯(lián)。 卒中危險(xiǎn)位點(diǎn)常常出現(xiàn)在抗血栓治療的藥物基因位點(diǎn),對(duì)于卒中藥物發(fā)現(xiàn)至 關(guān)重要。這項(xiàng)硏究通過鑒定新的卒中變異位點(diǎn)提示了既往未被深入研究的卒中機(jī) 制，并且提出了進(jìn)一步可靠的基因功能硏究和實(shí)驗(yàn)隨訪的框架。這些發(fā)現(xiàn)是 理解卒中的遺傳基礎(chǔ)方面的一個(gè)重大進(jìn)步。缺血性卒中的再灌注治療：拓寬的治療窗口急性期的再灌注治療是缺血性卒中早期治療最重要的原則。伴隨著急

5、性缺 血性卒中血管內(nèi)治療的歷史演變，再灌注領(lǐng)域研究的不斷深入,科學(xué)家將再 灌注治療的時(shí)間窗不斷拓寬，從3 h到4.5h ,再到6h。在2018年，兩個(gè)大 型研究逬一步將時(shí)間窗從6h突破至24h。第一個(gè)研究是應(yīng)用磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)或計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注 成像(CTP )評(píng)估臨床半暗帶分診覺醒卒中及遲發(fā)型卒中患者應(yīng)用Trevo裝 置行取栓治療(DAWN )硏究。DAWN硏究是一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)開放 標(biāo)簽結(jié)局盲法評(píng)價(jià)的臨床試驗(yàn)。研究共納入患者206例，其中107例接受了 機(jī)f戒取栓聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療，另外99例患者接受了標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療。硏究結(jié)果顯示,在有效性結(jié)局方面,90d改良Rankin

6、評(píng)分(mRS )和 神經(jīng)功能獨(dú)立(mRS2分)概率，取栓組都顯著優(yōu)于對(duì)照組。在各亞組分 析中，也均與總的結(jié)果一致。對(duì)于安全性結(jié)局，24h的癥狀性顱內(nèi)出血和 90d任何原因所致的死亡,兩組間沒有顯著差異。因此，對(duì)于發(fā)病距離最后 正常時(shí)間6 24h且伴有臨床與影像不匹配的急性缺血性卒中患者，取栓術(shù) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療相比標(biāo)準(zhǔn)治療，改善其90 d功能結(jié)局。第二個(gè)大型研究是由斯坦福大學(xué)發(fā)表的灌注圖像下選擇發(fā)病616h機(jī) 械取栓硏究。研究將入組患者隨機(jī)分配至血管內(nèi)血栓切除術(shù)組和單純藥物治 療組，其中取栓組92例，標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療組90例。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與藥物治療組相比,取栓組患者隨訪90 d后的mRS顯著改 善，實(shí)

7、現(xiàn)再灌注及再通者的比例均更高。就安全性而言，與藥物治療組相比, 取栓組患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率并無顯著差異，死亡率有降低趨勢(shì)。因此, 對(duì)于大腦中動(dòng)脈近段和頸內(nèi)動(dòng)脈梗死、并且組織還沒有發(fā)生梗死的發(fā)病6 16h的缺血性卒中患者，血管內(nèi)取栓治療加上標(biāo)準(zhǔn)治療與單純標(biāo)準(zhǔn)治療相比, 有更好的功能結(jié)局。這兩項(xiàng)大型臨床硏究為拓寬血管內(nèi)血栓切除術(shù)在卒中患者中應(yīng)用的時(shí)間 窗提供了最新證據(jù)支持?；谶@兩項(xiàng)硏究結(jié)果，在2018年2月美國(guó)心臟病 學(xué)學(xué)會(huì)更新的急性腦血管病治療指南中對(duì)于機(jī)械取栓增加了新的推薦意見。 同時(shí)，這兩個(gè)研究還給我們帶來了對(duì)于急性期腦灌注評(píng)價(jià)手段的啟示，即陽(yáng) 性結(jié)果的關(guān)鍵在于通過適宜的手段評(píng)估可挽救

8、腦組織的存在。以上兩項(xiàng)試驗(yàn)針對(duì)的都是發(fā)病時(shí)間明確的缺血性卒中患者,然而在實(shí)踐中 患有部分發(fā)病時(shí)間不明的患者，對(duì)于這些患者是否有再灌注治療的機(jī)會(huì)? 2018年發(fā)表了再灌注治療時(shí)間窗的拓寬還有第三項(xiàng)大型研究一針對(duì)醒后 卒中患者基于MRI溶栓安全性及有效性硏究(WAKE-UP )硏究。WAKE-U P試驗(yàn)采用磁共振成像上彌散加權(quán)成像-體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR )影像的錯(cuò)配作為存在可挽救腦組織的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。研究共納入503 例患者，其中組織型纖溶酶原激活物(tPA )溶栓治療組254例，對(duì)照組249 例。研究證實(shí)了對(duì)于未知癥狀發(fā)作時(shí)間的DWI上表現(xiàn)為缺血性病變，而FLAIR 相應(yīng)區(qū)域無實(shí)質(zhì)高信號(hào)

9、的急性卒中患者，和安慰劑相比，使用靜脈溶栓能夠 為患者帶來更好的功能預(yù)后。相應(yīng)地，接受靜脈溶栓的患者出血風(fēng)險(xiǎn)也有升 高的趨勢(shì)。這三項(xiàng)硏究的發(fā)表奠定了缺血性卒中急性期再灌注治療時(shí)間窗的擴(kuò)大，更 多患者將因此獲益。新型tPA用于卒中治療：遲來的證據(jù)第三代組織型纖溶酶原激活劑替奈昔酶(TNK-tPA )相比于阿替昔酶(r-tPA )具有更長(zhǎng)的半衰期和更強(qiáng)的纖維蛋白結(jié)合特異性，是近些年備受關(guān) 注的新型溶栓藥物。盡管TNK-tPA具有臨床應(yīng)用更便捷，但能否將它應(yīng)用于 急性缺血性卒中的臨床治療，仍有需要臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。EXTEND-IATNK硏究是一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲法終 點(diǎn)硏究。硏究納

10、入了頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞的缺血性卒中患 者，患者發(fā)病時(shí)間為0 4.5 h ,卒中前mRS4分）、造影劑過敏和隨機(jī)化之前出現(xiàn)快速神經(jīng)學(xué)恢 復(fù)的患者被排除在硏究之外。硏究結(jié)果顯示，與r-tPA0.9 mg/kg相比, TNK-tPAO.25 mg/kg靜脈溶栓可以帶來初始血管造影時(shí)更多的再灌注，并 且安全性與r-tPA相當(dāng)，可以作為血管內(nèi)治療之前替代r-tPA的有效藥物。繼多項(xiàng)臨床TNK實(shí)驗(yàn)宣告失敗之后，EXTEND-IATNK硏究的勝利大大 増加了研究者對(duì)新型溶栓藥物應(yīng)用的信心。新型溶栓藥物的臨床應(yīng)用將使院 線急救更加便捷，給患者帶來更多獲益機(jī)會(huì)。聯(lián)合抗血小板治療：并非多多益善盡管

11、再灌注治療時(shí)間窗的擴(kuò)大給更多的患者帶來健康的機(jī)會(huì)，但是再灌注 治療針對(duì)的都是中重度殘疾的患者，對(duì)于輕型卒中患者是否有效仍然是個(gè)懸 而未決的問題。2018年，發(fā)表了評(píng)價(jià)輕型卒中患者溶栓有效性的PRISMS 試驗(yàn)，硏究原計(jì)劃納入948例發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評(píng)分在0 5分的患者，因 贊助提前終止,最終在32個(gè)月內(nèi)納入了 313例患者。PRISMS硏究提示， 相比口服阿司匹林，靜脈tPA溶栓治療并不能改善輕型非致殘性卒中的90 d 功能預(yù)后，并有更高的癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然研究提前終止并且有相對(duì) 較高比例的90 d功能結(jié)局失訪率，但結(jié)果仍有重要意義，本研究結(jié)果進(jìn)一 步支持溶栓治療并不能使輕型、非致

12、殘性卒中患者的功能獲益。相比之下,對(duì)于非致殘缺血性腦血管病患者,抗血小板治療高歌猛進(jìn)，取 得了一項(xiàng)又一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。2018年發(fā)表了輕型卒中和高危短暫性 腦缺血發(fā)作(TIA )患者的雙重抗血小板治療的POINT研究。POINT試驗(yàn) 選擇發(fā)病12 h內(nèi)的輕型卒中和高危TIA患者，評(píng)價(jià)阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷與 單用阿司匹林相比的有效性和安全性?？寡“逯委熯x擇問題上，POINT硏 究得到了與2013年CHANCE硏究一致的結(jié)論。兩項(xiàng)試驗(yàn)療效相似，安全性相差很大，是否是POINT的聯(lián)合治療的時(shí) 間過長(zhǎng)所致？ 2018年的世界卒中大會(huì)上，美國(guó)南卡大學(xué)的Jordan Elm教 授報(bào)告了 POINT

13、研究的時(shí)間序列分析。結(jié)果顯示z氯毗格雷+阿司匹林聯(lián)合 治療的獲益主要發(fā)生在前21d ,超過了主要出血風(fēng)險(xiǎn)。治療期間主要出血風(fēng) 險(xiǎn)是持續(xù)存在且較低的。CHANCE硏究z另一項(xiàng)類似的研究中氯毗格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗治療療 程為21 d ,顯示同樣的獲益且不増加主要出血。結(jié)合CHANCE的結(jié)果一起 考慮，本硏究結(jié)果顯示當(dāng)氯毗格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗治療療程限制為21d , 可最大化増加獲益并減少風(fēng)險(xiǎn)。在阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷治療的基礎(chǔ)上再増加抗血小板藥物是否還能提 高治療效果，2018年發(fā)表了英國(guó)科學(xué)家發(fā)起的TARDIS試驗(yàn)，硏究結(jié)果提 示，對(duì)于近期腦缺血的患者,強(qiáng)化抗血小板治療未降低復(fù)發(fā)性卒中或TIA的

14、發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但是顯著增加了嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。不能把三聯(lián)抗血小板 作為常規(guī)的臨床實(shí)踐。非致殘性缺血性腦血管?。簭淖C據(jù)到指南2018年循證醫(yī)學(xué)概念的提出者Gordon Guyatt教授在BMJ上發(fā)表題 為評(píng)估氯毗格雷加阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)預(yù)防急性輕型缺血性卒中 或TIA患者卒中復(fù)發(fā)和出血事件的有效性和安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入3項(xiàng)研究，F(xiàn)ASTER. CHANCE和POINT ,共計(jì)10 447 例患者。研究的主要結(jié)論是：在雙抗治療開始后21d內(nèi)，甚至可能10d內(nèi)， 停用雙抗治療可最大限度地提高治療效益并最大限度地減少危害?；诖隧?xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，BMJ同期發(fā)表了 BMJ臨

15、床指南快速推薦意見，推 薦對(duì)于急性輕型缺血性卒中或高危TIA患者，應(yīng)在癥狀發(fā)作后24 h內(nèi)盡快給 予氯毗格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療,并且持續(xù)治療10 21do兩條 快速推薦的核心證據(jù)來源于CHANCE硏究：對(duì)于高危TIA和輕型缺血性卒 中，建議在發(fā)病24h內(nèi)啟用阿司匹林加氯毗格雷的雙重抗血小板治療；對(duì)于 高危TIA和輕型缺血性卒中，建議雙重抗血小板治療的時(shí)間是10 21d , 而不要超過21d。依據(jù)GRADE證據(jù)分級(jí),雙重抗血小板治療可降低卒中復(fù) 發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高質(zhì)量證據(jù)，21d以后繼續(xù)雙抗治療不額外為中等質(zhì)量證據(jù),21d 以后繼續(xù)雙抗治療額外增加中重度出血風(fēng)險(xiǎn)為高質(zhì)量證據(jù)。2018年底，韓國(guó)

16、國(guó)立大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病中心的裴熙俊教授發(fā) 表在Stroke雜志上的韓國(guó)一項(xiàng)登記硏究也再次支持CHANCE和POINT雙 抗治療的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論。原因不明的栓塞性卒中：機(jī)制和治療難以確定原因不明的栓塞性卒中（ESUS ）,這一新概念在2014年由Robert G.Hart教授等專家首次提出。他們同時(shí)提到，栓子可能是低危/隱匿心臟來 源，靜脈來源的反常性栓塞或主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈、月鹵動(dòng)脈的非閉塞性斑塊。 抗凝治療在原因不明的栓塞性卒中二級(jí)預(yù)防中可能優(yōu)于抗血小板治療的假 設(shè)。基于這一假設(shè)”多項(xiàng)抗凝治療試驗(yàn)開始實(shí)施。2018 年 6 月，Robert G.Hart 教授在 NEJM 上發(fā)表了 NE

17、VIGAEESUS 試驗(yàn)結(jié)果。NEVIGATEESUS是一項(xiàng)事件驅(qū)動(dòng)，HI期臨床隨機(jī)對(duì)照研究z在 31個(gè)國(guó)家共459個(gè)分中心納入了 7213例患者z隨機(jī)劃入利伐沙班組（利伐 沙班15 mg qd +阿司匹林安慰劑）或阿司匹林組（阿司匹林100 mg qd聯(lián) 合利伐沙班安慰劑）。既往硏究顯示利伐沙班（包括當(dāng)前硏究中使用的15 mg/d劑量）可以有效預(yù)防房顫患者的卒中復(fù)發(fā)，而當(dāng)前試驗(yàn)并未觀察到利 伐沙班可以降低缺血性卒中復(fù)發(fā)率/全身性栓塞發(fā)生率,提示未檢測(cè)到的陣發(fā) 性房顫可能不是復(fù)發(fā)性卒中的主要原因。在534例超聲心動(dòng)圖診斷的卵圓孔未閉（PFO ）患者NEVIGATE ESUS 亞組分析中，發(fā)現(xiàn)抗

18、凝治療可以減少一半患者卒中的復(fù)發(fā)。結(jié)合既往兩項(xiàng)試 驗(yàn)（PICSS和CLOSE ）的系統(tǒng)分析，缺血性卒中預(yù)防復(fù)發(fā)傾向于抗凝治療。 需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)對(duì)于原因不明栓塞性卒中后發(fā)現(xiàn)合并PFO的患者到底是抗 凝、抗血小板治療或是PFO封堵治療最能獲益。腦岀血的藥物治療：難以止住的終點(diǎn)在所有類型的卒中中，自發(fā)性K出血比例高達(dá)20% ,目前唯一能改善功 能結(jié)局的干預(yù)措施是早期強(qiáng)化降壓。在發(fā)病最初的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，1/3的腦出 血患者有血腫擴(kuò)大，且與預(yù)后不良相關(guān)。影像學(xué)標(biāo)記如計(jì)算機(jī)體層攝影血管 造影（CTA ）點(diǎn)征是預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的可能標(biāo)志，大部分人認(rèn)為應(yīng)該藥物 止血，但既往研究發(fā)現(xiàn)，止血藥不僅不能改善功能結(jié)局，還可

19、能會(huì)増加下肢 靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。2018年，英國(guó)的Nikola Sprigg教授發(fā)表了 TICH-2試驗(yàn)結(jié)果。TICH-2 旨在探討顱內(nèi)出血患者超急性期氨甲環(huán)酸治療能否降低血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)及改善 患者預(yù)后。共納入發(fā)病8 h內(nèi)的腦出血患者2325例，其中氨甲環(huán)酸組1161 例（靜脈給予lg氨甲環(huán)酸推注，隨后8h輸注lg氨甲環(huán)酸），安慰劑組1164 例。盡管氨甲環(huán)酸降低了血腫擴(kuò)大、早期死亡和嚴(yán)重不良事件，90 d功能 狀態(tài)在氨甲環(huán)酸和安慰劑組的腦出血患者沒有顯著性差異。事后亞組分析的 結(jié)果提示，這可能是樣本量和患者的選擇造成的，仍需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)的 探索。下一步的研究可以通過計(jì)算機(jī)體層攝影平掃混雜征、C

20、TA 點(diǎn)征” 等影像學(xué)手段篩選或人工智能預(yù)測(cè)可能發(fā)生血腫擴(kuò)大的患者，提前給予氨甲 環(huán)酸治療。這三種方法都是下一個(gè)臨床試驗(yàn)的起點(diǎn)，期待氨甲環(huán)酸這類價(jià)格 低廉、易得，且相對(duì)安全的藥物可以改寫教科書”對(duì)腦出血領(lǐng)域的治療產(chǎn)生 重要影響。腦血管病康復(fù)治療:聚焦藥物近年來，盡管在急性期血管再通治療方面取得了巨大進(jìn)展，仍有約50% 的幸存者將終身殘疾，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，迫切需要可以減少 神經(jīng)損傷、改善功能預(yù)后的康復(fù)治療。目前常用的康復(fù)手段主要是物理治療 和促康復(fù)藥，其中，使用最廣泛的是抗抑郁藥。在臨床試驗(yàn)中評(píng)價(jià)最多的是 氟西汀，用于新發(fā)卒中的康復(fù)治療。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，抗抑郁藥也是促康復(fù) 藥。國(guó)際

21、同步啟動(dòng)了三個(gè)臨床試驗(yàn)，分別是英國(guó)的FOCUS ,澳大利亞、新西 蘭和越南的AFFINITY，以及瑞典的EFFECTS在這三項(xiàng)研究中，氟西汀的 主要目的并不是治療抑郁，而是促進(jìn)康復(fù)。每項(xiàng)試驗(yàn)都是獨(dú)立進(jìn)行的，最終 將通過Meta分析得到最精確的總體結(jié)果估計(jì)。其中z英國(guó)的FOCUS硏究結(jié)果2018年發(fā)表在Lancet上z旨在探究 卒中發(fā)作后215 d的患者,常規(guī)給予6個(gè)月的氟西?。?0 mg/d ）治療是 否能夠降低卒中后依賴、致殘、促進(jìn)患者康復(fù)及停藥之后的臨床改善（延長(zhǎng) 隨訪至12個(gè)月）。研究實(shí)際納入患者3152例，最終進(jìn)入隨機(jī)的有3127例。 其中1564例患者服用氟西汀6個(gè)月治療,1563例

22、患者服用安慰劑。研究結(jié) 果顯示，主要終點(diǎn)是陰性的，兩組間只有精神健康問卷結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 說明氟西汀能夠改善抑郁，但不能改善患者臨床結(jié)局，且增加了骨折的發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)結(jié)果并不支持常規(guī)使用氟西汀治療卒中后抑郁和促進(jìn)功能恢復(fù)。 但這并不是最終結(jié)果，在接下來AFFINITY. EFFECTS及三項(xiàng)研究Meta分 析的結(jié)果將提供更多關(guān)于這方面的證據(jù)。腦血管病醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)：循證醫(yī)學(xué)的勝利腦血管病領(lǐng)域又一進(jìn)展是腦血管病的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn),醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)第一次有了循證醫(yī)學(xué)的支持證據(jù)。2018年第一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的數(shù)據(jù)是來自我國(guó)的研究，這是基于過去的十年，我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量整體的逬步。2018年發(fā)表了 3 個(gè)關(guān)于醫(yī)療

23、質(zhì)量的觀察性研究數(shù)據(jù)。策一個(gè)是我國(guó)和美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量的比較， 發(fā)表在JAHA雜志上,第二個(gè)是我國(guó)和印度醫(yī)療質(zhì)量的比較，第三個(gè)是來自 于我國(guó)的CNSR1和CNSR2卒中登記硏究的數(shù)據(jù)，發(fā)表在Circulation的分 冊(cè)上。2018年2月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布了急性缺血性卒中患 者早期管理指南，明確了美國(guó)指南對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的推薦。但證據(jù)級(jí)別是B-NR , 也就是中等強(qiáng)度證據(jù)。說明證據(jù)來源于1個(gè)或多個(gè)設(shè)計(jì)比較好的非隨機(jī)對(duì)照 試驗(yàn)、觀察試驗(yàn)或者注冊(cè)試驗(yàn)，以及這些試驗(yàn)的Met a分析，但沒有標(biāo)準(zhǔn)的 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究去支持醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)可以改善預(yù)后，國(guó)際上也一直在尋找 這樣的干預(yù)證據(jù)頁(yè)到2018年我國(guó)在JAMA雜志上發(fā)表了第一個(gè)干預(yù)硏究:金橋工程”。這是一項(xiàng)整群隨機(jī)對(duì)照硏究，旨在探究多重干預(yù)模式對(duì)遵從 急性缺血性卒中醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)的影響z即對(duì)現(xiàn)有的指標(biāo)的干預(yù)能否改善臨床 纟吉局。研究設(shè)計(jì)