《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識》（2020）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改78.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識（2020）要點1概述急性循環(huán)衰竭（acutecirculatoryfailure，ACF），是指由于失血、細菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機體代謝需要，從而引起細胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。研究顯示急性循環(huán)衰竭（休克)中，分布性休克占66（其中膿毒性休克占62），低血容量性休克占16，心源性休克占17，梗阻性休克占2。急診嚴重膿毒癥的發(fā)病率為6.4，其中約31的患者發(fā)生休克；伴有顱腦

2、傷的多發(fā)傷患者，其休克發(fā)生率高達2668；心肌梗塞患者發(fā)生心源性休克的比例約為7.5。急性循環(huán)衰竭（休克）嚴重威脅患者生命，如嚴重膿毒癥病死率30，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達50。2共識制定的方法學專家組成員在審閱文獻的基礎上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，制定出共識框架，經(jīng)過2次討論和反復修改，最終完成該共識，并得出推薦意見。之后每位專家按照10分制（0分為完全不同意，10分為完全同意）對每條推薦意見進行評分，計算出推薦力度值（專家評分的中位數(shù)標準差）并標注于每條推薦意見之后。3病理生理急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。4早期識別及診斷不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休

3、克）的病理生理過程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識別應個體化。診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應包括預后評估等。推薦意見：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭（休克）。（9.710.52）4.1病因?qū)е录毙匝h(huán)衰竭（休克）的原因眾多，各類型休克病因不一。4.2臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn)包括：意識改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標。尿量減少：充分補液尿量仍然0.5ml/（kgh），提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等臨床表現(xiàn)；毛細血管充盈時間2s，這些

4、均反映了外周組織的低灌注。盡管急性循環(huán)衰竭（休克）常常合并低血壓（定義為收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降40mmHg），但低血壓并非急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的必要條件。文獻中將急性循環(huán)衰竭（休克）患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循環(huán)障礙的情況稱為隱匿性休克或微循環(huán)性休克。不同類型的急性循環(huán)衰竭（休克）患者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)。分布性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等；低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動性出血、低體溫等；心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等；梗阻性休克患者可能會出現(xiàn)呼吸困難或胸痛等。推薦意見2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括

5、意識改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補液后尿量仍然0.5ml/（kgh），皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細血管充盈時間2秒。（9.540.73）推薦意見3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。（9.391.42）4.3輔助檢查4.3.1診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的輔助檢查血乳酸：血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標，動脈血乳酸反映全身細胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。推薦意見：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。（9.221.07）動脈血氣：動脈血氣分析能夠反映機體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評價患者的呼吸和循環(huán)

6、功能。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE）水平是評估組織灌注不足引起的酸中毒嚴重程度及持續(xù)時間的間接敏感指標4.3.2明確病因的輔助檢查明確病因?qū)M一步治療急性循環(huán)衰竭（休克）患者具有極其重要的意義（見表1）。急性循環(huán)衰竭（休克）按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動力學可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克。4.4預后評估APACHE評分、SOFA評分和血乳酸水平是急性循環(huán)衰竭（休克）患者預后評估的可靠指標。推薦意見5：APACHE評分、SOFA評分、乳酸有助于評估患者預后。（

7、9.411.42）5治療5.1治療原則5.1.1治療目標急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標是采取個體化措施改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標應有所不同，并監(jiān)測相應指標。2013年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為4期：第一期急救階段：治療目標為最大限度地維持生命體征的穩(wěn)定，保證血壓、心率以及心輸出量在正常或安全范圍，以搶救患者生命。第二期優(yōu)化調(diào)整階段：治療目標為增加細胞氧供。第三期穩(wěn)定階段：治療目標為防治器官功能障礙，即使在血流動力學穩(wěn)定后仍應保持高度注意。最后，在第四期降階治療階段：治療目標為撤離血管活性藥物，應用利尿劑或腎臟替代療法（CRRT）調(diào)

8、整容量，達到液體負平衡，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這個分期方法對臨床治療患者有指導意義。推薦意見6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（9.300.86）5.1.2指標監(jiān)測一般臨床監(jiān)測包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標。血流動力學監(jiān)測：包括無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測（見表2）。乳酸及乳酸清除率監(jiān)測：推薦意見7：對急性循環(huán)衰竭（休克）患者應立即進行血流動力學監(jiān)測，有條件的醫(yī)院應盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強監(jiān)護病房。（9.340.96）推薦意見8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應動態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。（9

9、.440.74）5.2治療措施治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補充血容量、糾正酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎治療及器官功能保護等（見圖2）。5.2.1病因治療病因治療是急性循環(huán)衰竭（休克）治療的基礎，各病因的具體治療措施各異，見表3。5.2.2對癥治療對癥治療可簡單記為VIP治療，按臨床治療順序包括改善通氣（ventilate)，液體復蘇（infuse)及改善心泵功能（pump)。5.2.2.1改善通氣部分急性循環(huán)衰竭（休克）患者需要接受機械通氣以改善通氣狀況。5.2.2.2液體復蘇建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。

10、無條件或患者病情不允許時，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大的靜脈。萬分緊急時，也可考慮骨髓腔輸液。液體類型選擇：晶體液可作為首選，必要時加用膠體液，如白蛋白。補液順序先晶體后膠體液體輸注速度：液體應快速輸注以觀察機體對輸注液體的反應，但要避免過快而導致肺水腫，一般采用300500ml液體在2030min內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量負荷實驗：液體復蘇的終點：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。推薦意見9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應第一時間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進行液體復蘇，復蘇液體首選晶體液。（9.340.96）

11、5.2.2.3改善心泵功能血管活性藥物：血管活性藥物的應用一般應建立在充分液體復蘇的基礎上，但對于威脅生命的極度低血壓，或經(jīng)短時間大量液體復蘇不能糾正的低血壓，可在液體復蘇的同時使用血管活性藥物，以盡快提升平均動脈壓并恢復全身血流。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注。臨床應用去甲腎上腺素時，多表現(xiàn)為平均動脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。去甲腎上腺素常用劑量為0.12.0g/（kgmin）。在高血流動力學狀態(tài)的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏，在這部分患者中應用小劑量血管加壓素可能會使血壓顯著增高。正性肌力藥物：前負荷良好而心輸出量仍不足時可考慮給予正性肌力藥物。此時需給

12、予正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺，起始劑量23g/（kgmin），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強心和舒張血管的綜合效應，可增強多巴酚丁胺的作用。當腎上腺素能受體作用下調(diào)，或患者近期應用受體阻滯劑時，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。推薦意見10：血管活性藥物的應用一般應建立在充分液體復蘇治療的基礎上，首選去甲腎上腺素。（9.181.04）推薦意見11：前負荷良好而心輸出量仍不足時給予正性肌力藥物。（9.380.87）5.2.3調(diào)控全身性炎癥反應液體復蘇治療旨在恢復循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應的發(fā)生。因此，應盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級聯(lián)反

13、應，保護內(nèi)皮細胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。故抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。推薦意見12：調(diào)控全身性炎癥反應可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。（9.450.82）5.2.4器官功能保護推薦意見13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學參數(shù)穩(wěn)定時，仍應關(guān)注組織灌注，保護器官功能。（9.710.59）5.3常見類型急性循環(huán)衰竭要點5.3.1分布性休克膿毒性休克：膿毒性休克需在進行初始復蘇的最初6內(nèi)達到：（1）中心靜脈壓812cmH2O；（2）平均動脈壓（MAP）65mmHg；（3）尿量0.5ml/（kgh）；（4）上腔靜脈血氧飽和度0.70或混合

14、靜脈血氧飽和度0.65。治療起始1內(nèi)開始廣譜抗生素治療，抗生素使用前留取生物標本（血、痰、分泌物等），及時引流感染灶并清除壞死組織。中毒性休克：祛除殘余毒物（通過洗胃、導瀉、清洗皮膚等措施），并使用解毒劑治療。吸毒患者有疑似生命危險、或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應給與納洛酮。過敏性休克：祛除過敏原，使用腎上腺素靜脈注射治療。神經(jīng)源性休克：祛除致病因素，維持呼吸循環(huán)功能，使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素靜脈注射治療。5.3.2低血容量性休克創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無顱腦損傷的嚴重創(chuàng)傷患者目標收縮壓設定為8090mmHg，直至大出血停止；有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴重創(chuàng)傷患者平均

15、動脈壓維持在80mmHg乳酸升高和堿剩余負值增大是評估出血情況的敏感指標，紅細胞壓積在4時內(nèi)下降10也提示有活動性出血。未明確出血部位的患者應盡早超聲、CT檢查明確出血部位；出血部位明確的患者及時手術(shù)、介入治療充分止血。有活動性出血患者采用限制性液體復蘇治療，晶體液與膠體液按2：1比例輸注。急性失血患者當中心靜脈壓、平均動脈壓達標，而中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）仍低于70或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）仍低于65，可考慮輸入紅細胞。輸全血或紅細胞應以紅細胞壓積30為目標。此外還應保持患者體溫、監(jiān)測并預防凝血功能障礙。5.3.3心源性休克心源性休克：按基礎疾病進行相應治療。心肌梗死、冠心病患者應緊急進行血運重建治療，如溶栓、經(jīng)皮冠脈介入（PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）；度房室傳導阻滯安裝起搏器；室速、室顫使用電復律或抗心律失常藥物治療；慢性心臟疾?。ㄈ缧募〔。﹦t使用內(nèi)科保守治療；左心系