臨床重癥與藥學(xué)超說明書用藥專家共識(shí)(三)：消化系統(tǒng)與免疫篇

1、臨床重癥與藥學(xué)超說明書用藥專家共識(shí)（三）：消化系統(tǒng)與免疫篇一、消化系統(tǒng)用藥1、奧曲肽奧曲肽（octreotide）化學(xué)名為奧曲肽，是人工合成的天然生長(zhǎng)抑素的八肽衍生物，可以抑制生長(zhǎng)激素（ GH ）和胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)肽和5-羥色胺的病理性分泌增加。1.1說明書摘要適應(yīng)證：（1）肢端肥大癥；（2 ）緩解與功能性胃腸胰內(nèi)分泌瘤有關(guān)的癥狀和體征；（3 ）預(yù)防胰腺術(shù)后并發(fā)癥；（4）與內(nèi)窺鏡硬化劑等特殊手段聯(lián)合用于肝硬化所致的食管-胃靜脈曲張出血的緊急治療。用法：（1 ）皮下注射。肢端肥大癥：起始0.050.1 mg ， q8h，每日不得超過 1.5 mg的最大劑量。胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤：起始0.05 mg，

2、 qd-q12h ，漸增至0.2 mg，q8h。預(yù)防胰腺手術(shù)后并發(fā)癥：0.1 mg，q8h，連續(xù)7 d，第1次用藥至少在術(shù)前1 h進(jìn)行(2) 靜脈滴注。治療食管-胃靜脈曲張出血時(shí)， 0.025 mg ?1-1連續(xù)靜脈滴注，最多治療5 d。1.2超說明書用藥適應(yīng)證腸梗阻：中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南？外科學(xué)分冊(cè)將奧曲肽作為急性假性結(jié)腸梗阻的治療藥物17。有隨機(jī)對(duì)照研究顯示，奧曲肽0.3 mg ih qd與東萇菪堿60 mgih qd相比，可以顯著減少腫瘤晚期惡性腸梗阻患者的每日嘔吐次數(shù)和惡心程度18(有效性等級(jí) Class n b，推薦等級(jí) Class 口 b，證據(jù)等級(jí) Category B )。二、

3、其他用藥1、血液保存液(I)藥品英文名：Anticoagulant Citrate Dextrose Solution(I)。主要成分：本品系枸櫞酸鈉、枸櫞酸和葡萄糖的滅菌水溶液。其組分為每1 000 mL含枸櫞酸鈉(C6H5Na3O7 辺H2O ) 22.0 g、枸櫞酸(C6H8O7 ?H2O ) 8.0 g 和葡萄糖(C6H12O6 ?H2O ) 24.5 g，均應(yīng)為標(biāo)示量的95.0%105.0%。1.1 說明書摘要適應(yīng)證：血液抗凝保存液。用法：本品7 mL供采集全血 50 mL。保存期21 d。1.2 超說明書用藥1.2.1 超適應(yīng)證 連續(xù)血液凈化治療的局部抗凝：對(duì)于無肝衰竭的高出血風(fēng)險(xiǎn)

4、患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板 2、APTT60 s 或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者，在進(jìn)行連續(xù)血液凈化治療時(shí)建議使用枸櫞酸抗凝53-55（有效性等級(jí) Class I，推薦等級(jí) Class n a，證據(jù)等級(jí) Category B ）。1.2.2 超用法血液凈化管路動(dòng)脈端持續(xù)輸注：4%枸櫞酸鈉抗凝劑按照血流速度的1.21.5倍在體外管路動(dòng)脈端（即血泵前）注入，在血液凈化管路靜脈端或中心靜脈持續(xù)輸注鈣劑拮抗其抗凝活性（10%葡萄糖酸鈣的速度為枸櫞酸速度的0.061 , 10%氯化鈣的速度為枸櫞酸速度的0.02 ）。文獻(xiàn)報(bào)道，枸櫞酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率 56。因此，有出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用枸櫞

5、酸鈉局部抗凝較為安全57-58，應(yīng)注意并發(fā)癥的識(shí)別和處理，如電解質(zhì)酸堿紊亂、枸櫞酸蓄積等（有效性等級(jí)Classi，推薦等級(jí)Class n a，證據(jù)等級(jí) Category B ）。2、胸腺法新胸腺法新是化學(xué)合成的胸腺肽a1，含28個(gè)氨基酸多肽，主要作用于T細(xì)胞，對(duì)T細(xì)胞的分化和成熟都具有明顯的加速作用，能增強(qiáng)Th細(xì)胞的相關(guān)功能，激活CD4細(xì)胞增強(qiáng)混合的淋巴細(xì)胞反應(yīng)。2.1 說明書摘要 適應(yīng)證：（1 ）慢性乙型肝炎。（2）作為免疫損害病者的疫苗增強(qiáng)劑：免疫系統(tǒng)功能受到抑制者，包括接受慢性血液透析和老年病患者，本品增強(qiáng)患者對(duì)病毒性疫苗，例如流感疫苗或乙肝疫苗 的免疫應(yīng)答。用法：皮下注射。（1 ）慢性

6、乙型肝炎：1.6 mg皮下注射，每周2次，兩劑相隔 34 d，治療應(yīng)連續(xù)6個(gè)月（52針），期間不可中斷。（2）作為免疫損害病者的疫苗增強(qiáng)劑：1.6 mg皮下注射，每周2次，每次相隔34 d。療程應(yīng)持續(xù) 4周（共8針），第一針應(yīng)在接種疫苗后立即給予。2.2 超說明書2.2.1 超適應(yīng)證膿毒癥：胸腺法新具有免疫調(diào)節(jié)作用，可用于降低膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)及死亡率。來自一項(xiàng) 2013年發(fā)表在Critical Care多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究資料，研究共納入 361例膿毒癥患者，探討了胸腺法新與安慰劑組在28天全因死亡率、SOFA評(píng)分、人類白細(xì)胞抗原-DR（ mHLA-DR ）等方面的差異。結(jié)果顯示，

7、使用胸腺法新能夠降低膿毒癥患者28天的全因死亡率（胸腺肽a 1組死亡率為26%，安慰劑組死亡率為35% , P=0.062 ） 59。多項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，胸腺法新作為膿毒癥患者的免疫增強(qiáng)劑能夠調(diào)節(jié)膿毒癥患者的全身炎癥反應(yīng)以及降低死亡率60,61。中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南2014關(guān)于膿毒癥的免疫調(diào)理中，提及胸腺法新對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行免疫調(diào)理以改善其免疫麻痹的狀態(tài)有一定意義62。2020年的新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）提到，對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低、細(xì)胞免疫功能 低下的重型患者，建議考慮使用胸腺法新63（有效性等級(jí)Class n a，推薦等級(jí)Class n a，證據(jù)等級(jí)

8、 Category B ）。2.2.2 超用法超劑量：1.6 mg , qd-bid皮下注射。2013年發(fā)表在Critical Care多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究提示胸腺法新1.6 mg bid 皮下注射連續(xù) 5 d ,然后1.6 mg qd 皮下注射連續(xù) 2 d的治療方案， 能夠減少膿毒癥患者28天死亡率且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的藥物相關(guān)性不良反應(yīng)59。國(guó)內(nèi)大規(guī)模臨床研究提示膿毒癥患者使用胸腺法新1.6 mg bid皮下注射連續(xù) 7 d治療，其28天的病死率、90天的病死率、28天APACHE II評(píng)分均顯著低于安慰劑組64（有效性等級(jí) Class n a,推薦等級(jí) Class n a,證據(jù)等級(jí) Ca

9、tegory B ）。3、烏司他丁注射用烏司他丁 （Uli nasatin for Injectio n）主要成分為烏司他丁，為新鮮人尿中提取的一種能抑制多種蛋白水解酶活力的糖蛋白，屬蛋白酶抑制劑。通過抑制胰蛋白酶等各種胰酶活性用于胰腺炎的治療；通過穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶的釋 放和抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生用于急性循環(huán)衰竭的搶救治療。3.1 說明書摘要 適應(yīng)證：(1) 急性胰腺炎；(2) 慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎的急性惡化期；(3) 急性循環(huán)衰竭的搶救用藥。用法：(1 )急性胰腺炎、慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，10萬U tid，靜滴12 h。( 2)急性循環(huán)衰竭，10萬U tid，靜滴12 h，或每次10萬U溶

10、于510 mL 氯化鈉 注射液中，緩慢靜脈推注，可根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減。3.2 超說明書3.2.1 超適應(yīng)證急性呼吸窘迫綜合征：發(fā)表在World J Crit Care Med的一項(xiàng)薈萃分析，共納入29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共1 726名ARDS患者。結(jié)果顯示，其中的 26項(xiàng)研究共1 552名患者中，烏司他丁組能顯著提高氧合指數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD ) =18.5 ,95%CI : 1.422.29;其中的18項(xiàng)研究共987名患者資料組，烏司他丁組能降低ICU死亡率(RR =0.48, 95%CI: 0.380.59);其中的 6項(xiàng)研究 364名患者中，烏司他丁組能縮短ICU住院時(shí)間 (SMD = -0.97, 95%CI: -1.20-0.75)65 (有效性等級(jí) Class I，推薦等級(jí) Class n a，證據(jù)等級(jí) Category B )。3.2.2 超用法超劑量：烏司他丁20萬U tid，連續(xù)3 d，然后10萬U tid ，連續(xù)4 d。Zhang Ying等發(fā)表在 The Journal of Infect