疫情下咳嗽的診療策略及藥物合理應(yīng)用(2020完整版)

1、疫情下咳嗽的診療策略及藥物合理應(yīng)用（2020完整版）目前，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情發(fā)展迅猛,全球確診人 數(shù)已逾百萬。受疫情影響，肺功能檢查、呼出氣一氧化氮（FeNO）和誘 導(dǎo)痰檢查等基本暫緩。那么，疫情之下，如何科學(xué)規(guī)范診治與管理咳嗽患 者？急性、亞急性、慢性咳嗽的具體治療原則是什么？如何合理應(yīng)用藥 物？咳嗽患者如何做好居家管理?01 COVID-19患者病理特征從我國(guó)新冠肺炎死亡患者的病理解剖的結(jié)果,可直觀地了解感染新冠 病毒后對(duì)機(jī)體帶來的危害。肺組織失去彈性，肺實(shí)變明顯,切面有大量的 黏液分泌物，以及伴隨的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS病理改變（見圖1 ）。COVID-19逝

2、者系統(tǒng)解剖HS1左個(gè)的區(qū)對(duì)厚芍龍林廣it粘違；圈2 E圮白色堪片狀空社；出3肺切面友臼色4A飼液弘滋出齊可戈勞 他憊倉，舊4氣壬厲內(nèi)亢白已池決我紬徐；出5右沖支用妣內(nèi)屯狀躱號(hào)絡(luò)泯用務(wù)；掃6 P包輪內(nèi)兄涯黃包清龍渝 件，応心耳充盤愴滿；劉丁心諷切面貳走紅色龜勺儀；馮8小帥卞“吐材隼易錢亨柚只】從組織病理學(xué)改變來看，肺泡有明顯的充血、水腫，透明膜的形成, 以及炎性細(xì)胞的浚潤(rùn)，肝臟組織里面也有類似的炎性損傷（見圖2）。圖2COVID-19逝者病理Figure 2: Pathological ma nifos tat ions of right (A) and kft (B) lung tissur

3、liver tissue (C)r and heart tissue (0) in a patient with severe pneumonia caused by $ARS-CoV-2SARS-CoV-2-severe acute rwpiratory syndrome coronavirus 2.02咳嗽的分類和病因咳嗽按照病程可以分成急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽是指病程小于3周；亞急性咳嗽是指病程在38周之間；病程大于8周且胸部影像學(xué)和肺部檢查沒有明顯異常的，則稱之為慢性咳嗽。COVID-19與咳嗽關(guān)系COVID-19與咳嗽病因之間存在舂直接關(guān)系和間接關(guān)系。直接關(guān)系是指由C

4、OVID-19本身導(dǎo)致的咳嗽，如輕型、普通型、重型 和危重型的COVID-19患者臨床出現(xiàn)的咳嗽都屬于急性咳嗽的范疇。在患 者恢復(fù)期的38周之間，有相當(dāng)部分患者還存在咳嗽的癥狀，這一階段則 屬于亞急性咳嗽的范疇。目前關(guān)于新冠肺炎慢性咳嗽的報(bào)道較少，主要是因?yàn)榛颊呖祻?fù)以后的 時(shí)間不長(zhǎng)，但是肯定有相當(dāng)部分患者會(huì)像SARS和禽流感一樣的,肺部發(fā) 生纖維化改變而導(dǎo)致咳嗽，這就屬于慢性咳嗽的階段。間接關(guān)系是指患者原本存在誘發(fā)咳嗽的病因，如上氣道咳嗽綜合征、 慢性阻塞性肺疾病、慢性間質(zhì)性肺病等，在疫情期間可能因?yàn)楦腥拘鹿诓?毒，或即使沒有感染，但是疫情階段出現(xiàn)了咳嗽急性加重的情況。急性咳嗽病因性咳嗽的常見

5、病因主要有昔通感冒和急性氣管-支氣管炎，在 COVID-19疫情期間，有相當(dāng)部分的輕型患者,甚至是晉通型患者，也可 以出現(xiàn)急性咳嗽，這也屬于感染誘發(fā)的范疇。COVID-19患者的咳嗽癥狀 以干咳為主，在2月份世界衛(wèi)生組織(WHO )對(duì)我國(guó)新冠肺炎聯(lián)合考察 報(bào)告中的數(shù)據(jù)顯示,干咳癥狀占比在67.7%。兒童COVID-19患者發(fā)生 咳嗽比例則比成人少，不到50% ,癥狀表現(xiàn)也相對(duì)更輕。亞急性咳嗽病因亞急性咳嗽的病因主要有三方面，第一個(gè)是感染后咳嗽(PIC ),少 部分是遷延性感染性咳嗽，還有就是慢性咳嗽的亞急性階段。其中PIC是 亞急性咳嗽最常見的病因。而在疫情階段，COVID-19患者，包括輕型

6、和 普通型，在急性期的癥狀消退以后，咳嗽仍然遷延不愈,持續(xù)時(shí)間38 周,也屬PICO亞急性咳嗽除具備呼吸道感染或新冠感染史以外，臨床癥狀則表現(xiàn)為 干咳，或咳少量的白黏痰，一般無黃膿痰。X線胸片檢查無異常，常為自 限性,多可自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。慢性咳嗽病因慢性咳嗽的病因有很多，在我國(guó)五大常見病因包括，咳嗽變異性哮喘 (CVA，患者占比32.6% )、上氣道咳嗽綜合征(UACS , 18.6% )、嗜 酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB , 17.2% )、變應(yīng)性咳嗽(AC , 13.2% )以及胃 食管反流性咳嗽(GREC , 4.6% )。除了這些以外，比如說慢性支氣管

7、炎,之前被認(rèn)為是慢性咳嗽最常見原因。但通過近年研究發(fā)現(xiàn)，慢性支氣管炎所占病因比例不超過5%，很多慢性咳嗽的病因常被誤診為慢性支氣管炎。不同病因的慢性咳嗽,其臨床特征也各有不同，具體特征見表1。表1慢性咳嗽常見病因的臨床特征可能鈣因主要癥狀伴筋虛狀誘發(fā)切1首因親CVA刺激性干咳，通幣咳瞰比較劇烈，感暫、冷空氣.灰塵及油夜間及凌JS咳數(shù)為其31耍特彳正煙等容易誘發(fā)或加砸咳墩IMCS咳獺、孩痰可有鼻釦鼻腔分泥物增 加.頻緊渭噪、咽后黏液 附護(hù)及II后滴流感具有李節(jié)性，提示與接觸 待異性變應(yīng)原有關(guān)EB慢性刺激性咳歎常是曜一癥狀.干 咳或咳少許白色點(diǎn)液民 多白天、 少數(shù)伴夜間咳燃無氣矚、呼吸因難等油煙、

8、灰塵.異昧或冷空 W常為咳嗽誘發(fā)因索AC刺激性干咳，多陣發(fā)性，白天或夜 間均可咳瞰當(dāng)伴有咽蝦發(fā)癢油煙、灰塵、冷空氣、講 話等容易說炭咳瞰GERC咳嫩多發(fā)生在日1可和宜立位及體位可伴反酸.閻臂后燒灼感迸食酸性、油膩負(fù)物易誘變換時(shí)，干咳或咳少鬣白色點(diǎn)痰及唆氣等興型反流癥狀發(fā)或加重咳嗽03咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療般情況下，咳嗽的治療流程是在明確病因的基礎(chǔ)上,針對(duì)病因治療來緩解癥狀，這種病因?qū)蛑委熓强人栽\治的基出。病因?qū)蛑委煹脑\治流程主要有兩類，一類是全面檢查，常用的輔助 檢查包括鼻旁竇X線片、支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析、食管 24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)和胸部CT等然后再根據(jù)檢查出的病因進(jìn)行針對(duì)性治療,

9、但全面檢查的花費(fèi)高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。第二個(gè)是邊檢查邊治療,首先考慮咳嗽最常見的病因,根據(jù)患者的病 史和臨床表現(xiàn)推測(cè)，然后進(jìn)行檢查治療。如果治療成功，流程到此為止； 如果治療失敗，對(duì)下一個(gè)最有可能的病因來進(jìn)行檢查治療，如此循環(huán)重復(fù), 直到患者的癥狀得到緩解或消失（見圖3）。但邊檢查邊治療，同樣存在 花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。在2015年中國(guó)咳嗽指南慢性咳嗽診療流程中，新増 FeNO檢查作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充或替代方案。圖3病因?qū)蛑委熯厵z查邊治療慢性咳嫩起病前上睜吸逍感衆(zhòng)史11ACEICE支Ui於擴(kuò)張割無別儀泊反泓性題喘:心交24小時(shí)俊鬥PH監(jiān)測(cè)組fiW受體拮臨J或 加大環(huán)內(nèi)雷類筑生禦為避免交叉感染

10、風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院暫停了、肺功能檢查、FeNO、誘導(dǎo)痰檢 查等檢查。此時(shí)不能完全跟平時(shí)的流程一樣進(jìn)行病因?qū)蛑委煹脑\治流 程。檢查少、流程短的經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)該是我們有效管理咳嗽的重要組成 部分（見圖4）。圖4咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療臨床線索導(dǎo)向策常見病因?qū)虿呗砸擞糜诩拆埑终鞑粔騾强栈蚨囫阂蛲浯嬖诘那闆r經(jīng)驗(yàn)性治療方法主要有兩大類，第一類方法叫做臨床線索導(dǎo)向策略, 是根據(jù)患者除咳嗽以外的伴隨癥狀來推測(cè)患者病因，然后給予相應(yīng)的治 療。如果治療成功,則大致明確患者病因；如果治療不成功,再考慮其他 病因。第二類方法是病因?qū)虿呗?，如果患者的伴隨癥狀不多,也不明顯， 則無法使用臨床線索導(dǎo)向來安排治療,此時(shí)就從最常見的

11、病因開始試探性 治療,如果效果不佳,就按病因的常見順序依次治療。04不同類型咳嗽的具體治療原則急性咳嗽治療原則急性咳嗽常見病因有昔通感冒及急性氣管一支氣管炎等,其對(duì)應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)性治療原則,見表2。表2急性咳嗽可能的病因逬行經(jīng)驗(yàn)性治療的原則可能的病因治療原則以對(duì)癥為主，一般無需使用抗菌藥物晉通感冒常用減充on劑I、抗過敏藥、退熱藥物、頂咳藥物I臨床通常采用上述藥物的夏友制別以対癥處理為主劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳瞰有痰而不易咳出，可 十火用袪痰藥急性氣支氣管炎如有細(xì)菌感染，可依據(jù)感染的病原休及藥物敏感試驗(yàn)選擇 抗菌藥物伴支氣管痙攣時(shí)可使用支氣管舒張藥物治療亞急性咳嗽治療原則在處理亞急性咳嗽時(shí)，要

12、首先明確咳嗽是否繼發(fā)于呼吸道感染?如果 答案為是，則高度懷疑為PIC所致咳嗽。感染后咳嗽多為自限性，治療通 常沒有必要使用抗生素，部分咳嗽癥狀明顯的患者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗 組胺藥加減充血?jiǎng)┑?。如果咳嗽并非繼發(fā)于呼吸道感染，則考慮患者的亞 急性咳嗽由其他病因引起。其他病因引起的亞急性咳嗽以及PIC經(jīng)驗(yàn)性治 療無效的亞急性咳嗽，可參考慢性咳嗽的診治流程（見圖5）。圖5亞急性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療原則慢性咳嗽治療原則慢性咳嗽根據(jù)不同病因擬定相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)性治療原則,般先經(jīng)驗(yàn)性治 療4周，如果有效，維持3個(gè)月療程（見圖6）。圖6慢性咳嗽常見病因的治療原則治療原則與喀相同ICS聯(lián)合支輒管好 張利治療纜快建有低軀

13、 UACS/PNDS 的超眥疾病而定 使用病E1洽行和對(duì) 癥治療建議甘iSICS治療. 痔續(xù)8閶以上初姥洽疔可聯(lián)含應(yīng) 用潑尼松口眼變皮0S激施或抗組 胺藥枷治療有嫂 吸入眾皮壓激素治 療4砌以上，釦期 可短期魔盤皮質(zhì) 漱素調(diào)整生活方貳 使用制矗藥柏促何 詢力藥還行治療慢性咳嗽按照病因分類治療有助于提高治療的成功率，根據(jù)臨床特征 可將慢性咳嗽分為三大類，激素敏感性咳嗽如CVA、AC、EB ;UACS 和 GERCO激素敏感性咳嗽患者數(shù)量占比約50% ,治療建議先口服小劑量激素, 癥狀緩解后改用吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)或聯(lián)合陽受體激動(dòng)劑治療。 UACS/PNDS. AC等建議使用美敏偽麻溶液、復(fù)

14、方甲氧那明進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性 治療。GERC則采用抑酸藥聯(lián)合促胃動(dòng)力藥等進(jìn)行治療。盡管經(jīng)驗(yàn)性治療在治療時(shí)間、費(fèi)用、患者體驗(yàn)等諸多方面都有優(yōu)勢(shì)， 但我們?nèi)孕枳⒁饨?jīng)驗(yàn)治療有一定的盲目性，應(yīng)注意排除支氣管惡性W瘤、 結(jié)核和其他肺部疾病，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療無效者，建議及時(shí)到有條件的醫(yī)院 進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。05臨床上常用的鎮(zhèn)咳與祛痰藥物臨床常應(yīng)用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物來控制咳嗽癥狀。鎮(zhèn)咳藥包括中樞性鎮(zhèn)咳 藥和外周性鎮(zhèn)咳藥。中樞性鎮(zhèn)咳藥對(duì)延腦中樞具有抑制作用,外周性鎮(zhèn)咳 藥通過抑制咳嗽反射弧中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。祛痰藥可提高咳嗽 對(duì)氣道分泌物的清除效率，促進(jìn)痰液排除（見表3 ）。H1 -受體拮抗劑、P 2-受體激動(dòng)

15、劑等也常用于咳嗽治療。表3臨床上常用鎮(zhèn)咳與袪痰藥物中樞性擴(kuò)咳藥愈創(chuàng)木酚甘油醛依賴性頸咳約：可待因、福爾可定桃金娘油非依賴性頑咳藥：右美沙芬、噴托気澳索和澡已新維林右啡垸乙酰半胱氨酸夕卜周性頃咳藥浚甲司坦那可丁、苯丙呃林、莫吉司坦、苯佐那酯，等在新頒布的咳嗽診治指南中，在急性咳嗽階段推薦有策一代抗組胺藥 物、減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑來治療急性咳嗽，包括普通感冒和 急性氣管、支氣管引起的咳嗽。亞急性咳嗽是復(fù)方甲氧那明非常有效的適應(yīng)證，臨床硏究表明，急性、 亞急性咳嗽復(fù)方甲氧那明1周治療的有效率在90%以上。在慢性咳嗽的治療中，指南推薦將復(fù)方甲氧那明用于UACS / PNDS、 AC和PIC等

16、經(jīng)驗(yàn)性治療。邱忠民教授在臨床硏究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)不同級(jí)別醫(yī) 院的慢性咳嗽患者予以經(jīng)驗(yàn)性序貫三步療法（見圖7）,觀察患者治療的 有效率，結(jié)果驗(yàn)證,復(fù)方甲氧那明在不同級(jí)別醫(yī)院的患者均獲得了較高的 治療有效率，在三級(jí)醫(yī)院中，成功率達(dá)91% ,在二級(jí)醫(yī)院中，成功率為 85%。對(duì)三步療法的不同治療步驟的療效進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，1/3以上的患 者在第一步治療后即獲得癥狀緩解。也就是說，使用復(fù)方甲氧那明進(jìn)行經(jīng) 驗(yàn)性治療可使得超過1/3的患者咳嗽癥狀緩解。圖7以復(fù)方甲氧那明為基礎(chǔ)的三步序貫療法9）第齊以06甲戲怖WHD .應(yīng)務(wù)摩宵堆待;冊(cè).直至嘶加，fiQMII *!方離 Em.il入 口矽51的松 IS mq/d .

17、 W1JH ZJ6啜人布t7C 300. BID對(duì)UL8嗥JJK無慈細(xì)更*1過人第W步 H方申JWKM&f?梅刪SiR后連港刃時(shí)如引&內(nèi)初.JHO 用瓠二掙帥貴贊丹rnBimMSmRIOmg佃陜合生矯方式兇呼 如第二?7 懈iMraiii f 廈 w&aaBgw kdfeEtf K0MMMKEM .MltWYuLet J Ifwr Adv Rrr Ok.?01 】hfn：n（6）:225-?JZ06疫倩期間咳嗽患者居家管理疫情期間，患者醫(yī)院就醫(yī)存在不便，可仍需規(guī)范用藥和持續(xù)治療來控 制病情，可從以下5個(gè)方面來進(jìn)行管理，避免咳嗽病情急性加重。規(guī)范持續(xù)治療患者要規(guī)范用藥和持續(xù)治療,不能私自減量和停

18、藥，以免病情復(fù)發(fā)或 控制不佳加重病情,減少頻繁到醫(yī)院就診的機(jī)會(huì)。如果咳嗽加劇，可以暫 時(shí)加大原有治療的力度或加用鎮(zhèn)咳藥物，以快速緩解癥狀，待疫情結(jié)束后 再到醫(yī)院就診,在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療措施。如經(jīng)以上自我管理咳嗽得不 到減輕或治療藥物消耗用完時(shí)，仍要在做好防護(hù)如戴口罩的前提下,到醫(yī) 院就診。注意消除或避免接觸咳嗽誘發(fā)因素避免接觸誘發(fā)咳嗽加重的因素,常見因素如油煙，過敏原或食物等。 避免在室內(nèi)吸煙，避免廚房油煙產(chǎn)生或聚集，注意定期換洗床單或者被單, 換洗物盡量在陽光下暴曬。避免在家里鋪地毯,或經(jīng)常清掃，不給塵蛹繁 殖和生長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。不養(yǎng)寵物,或者做到與寵物分離或隔離。注意通風(fēng)，減少呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染也是咳嗽發(fā)作或加重的常見原因。春夏換季，氣候 溫度變化較大，門窗常緊閉，加之疫情期間外出減少,很容易導(dǎo)致室內(nèi)空 氣混濁，使除新型冠狀病毒外的其他病毒感染機(jī)會(huì)増加。此時(shí),定期進(jìn)行 室內(nèi)通風(fēng)非常重要。最好每天通風(fēng)至少2次，每次30分鐘左右，以保持 空氣新鮮,減少室內(nèi)包括病毒在