《131I治療格雷夫斯甲亢指南（2021版）》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改128.131I治療格雷夫斯甲亢指南（2021版）要點格雷夫斯甲狀腺功能亢進癥（GH）是一種常見的自身免疫性內分泌疾病，其發(fā)病率在經歷上升后，近年逐漸趨于穩(wěn)定。131I、抗甲狀腺藥物（ATD）和手術均為甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）的一線治療方法。種方法治療后患者生活質量無明顯差異，可根據(jù)患者的病情、意愿、可利用的醫(yī)療條件進行個體化選擇。131I療效確切、臨床結局可預期、安全、方便。131I治療的目標是使患者達到非甲亢狀態(tài)，即恢復正常甲狀腺功能；或發(fā)生甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）后補充甲狀腺激素以達到并維持正常甲狀腺功能，二者之一均為達到治療目標。一、GH的發(fā)病機制

2、和流行病學問題：甲亢的定義及分類甲亢指甲狀腺腺體不適當?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內分泌疾病。甲狀腺毒癥是指任何原因導致血液循環(huán)中甲狀腺激素過多的一組臨床綜合征，可分為甲亢型和非甲亢型。后者甲狀腺腺體功能并無亢進，多是由于攝入過量外源性甲狀腺激素或甲狀腺炎性反應破壞甲狀腺濾泡、使甲狀腺激素進入血液增多所致。按照發(fā)病部位和病因，甲亢可分為原發(fā)性甲亢和中樞性甲亢。在甲亢分類中，以GH最為多見，約占所有甲亢的80。問題：GH的發(fā)病機制GH是一種器官特異性自身免疫性疾病，常發(fā)生于遺傳易感的人群（特別是女性），吸煙、高碘飲食、應激、感染及妊娠等可促進發(fā)病，細胞免疫及體液免疫均參與了發(fā)病過程。問

3、題：GH的患病率和發(fā)病率甲亢患病率受調查人群的年齡、性別、種族等因素影響而存在差異。二、GH的診斷和治療概述問題：GH的診斷標準依據(jù)以下特征可初步診斷GH：（1）心悸、多汗及易激動等交感神經興奮性增高引發(fā)的高代謝癥狀和體征；（2）甲狀腺彌漫性腫大（少數(shù)病例可無甲狀腺腫大）；（3）TSH水平降低，F(xiàn)T4水平升高；（4）血清TRAb陽性。存在以下特征則有助于輔助GH的診斷：（1）浸潤性突眼；（2）脛前黏液性水腫；（3）131I攝碘率（RAIU）增高或甲狀腺核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強。問題：GH的鑒別診斷（1）非甲亢型甲狀腺毒癥。（2）甲狀腺自主高功能腺瘤與毒性多結節(jié)性甲狀腺腫。（3）中樞性甲減

4、與垂體TSH腺瘤。（4）碘誘導的甲亢。（5）其他原因。問題：GH的治療GH的治療方法主要包括131I、ATD和手術。131I治療相比其他種治療方法具有療效好、不良反應少、起效迅速的優(yōu)勢（表）。推薦：治療GH主要有種方法：131I、ATD和手術治療，根據(jù)臨床實際情況、患者意愿等選擇具體的治療方案（推薦級別：A）。三、GH131I治療的原理、適應證和禁忌證問題：131I治療GH的基本原理131I衰變釋放的射線，在生物組織中的射程平均約0.8mm。吸收進入甲狀腺的131I衰變釋放的能量幾乎全部被甲狀腺組織吸收。射線有較強的電離輻射能力，使甲狀腺濾泡細胞變性和壞死，甲狀腺激素合成分泌減少，甲狀腺體積隨

5、之縮小，由此達到治療GH的目的。問題：131I治療GH的適應證和禁忌證131I治療GH，既可作為成人GH的一線治療方案，也可作為ATD治療不佳患者的根治措施。131I治療尤其適用于下述情形：對ATD出現(xiàn)不良反應；ATD療效差或多次復發(fā)；有手術禁忌證或手術風險高；有頸部手術或外照射史；病程較長；老年患者（特別是伴發(fā)心血管疾病者）；合并肝功能損傷；合并白細胞或血小板減少；合并骨骼肌周期性麻痹；合并心房顫動。131I治療GH的禁忌證：妊娠患者；GH患者合并疑似或確診甲狀腺癌；育齡期女性患者131I治療前應注意排除妊娠。推薦：131I是成人GH的一線治療方法（推薦級別：A）。推薦：131I治療尤其適用

6、于下述情形：對ATD出現(xiàn)不良反應；ATD療效差或多次復發(fā)；有手術禁忌證或手術風險高；有頸部手術或外照射史；病程較長；老年患者（特別是伴有心血管疾病者）；合并肝功能損傷；合并白細胞或血小板減少；合并心房顫動或骨骼肌周期性麻痹（推薦級別：C）。推薦：妊娠患者禁用131I治療（推薦級別：B）。四、GH131I治療前的準備問題：131I治療前與患者溝通和患者簽署知情同意書當患者決定接受131I治療時，須認真閱讀并簽署治療知情同意書。問題10：131I治療前低碘飲食131I治療前周內應避免食用富碘的食物及海藻類的保健品。問題11：RAIU檢查推薦：對正在食（服）用影響甲狀腺組織攝取131I的食物或藥物者

7、，建議暫緩RAIU檢查（推薦級別：B）。推薦：妊娠患者禁忌RAIU檢查（推薦級別：C）。推薦：各實驗室建立自己的RAIU參考值范圍（推薦級別：C）。問題12：131I治療前對嚴重基礎疾病和（或）并發(fā)癥的處理131I治療前應對嚴重基礎疾病和（或）并發(fā)癥給予充分治療。推薦：131I治療前應充分告知患者GH常用治療方法的優(yōu)缺點、可能的結局及處理方法。131I治療前應簽署治療知情同意書（推薦級別：A）。推薦：131I治療前應避免進食富碘食物和藥物。近期如攝入富碘的食物，治療時間應推遲至少周。近期使用過含碘造影劑，治療時間應推遲3個月（推薦級別：C）。推薦10：131I治療前應注意嚴重基礎疾病和（或）并

8、發(fā)癥的處理（推薦級別：B）。問題13：131I治療前腎上腺素能受體阻滯劑的應用如果無用藥禁忌，所有GH患者宜在131I治療前使用腎上腺素能受體阻滯劑，尤其是老年患者，或在靜息狀態(tài)下心率超過90次/min者，或合并有心血管等全身性疾病者。問題14：131I治療前ATD預治療鑒于131I治療后短期內甲亢癥狀可能加重，對重癥、老年、血清FT4明顯增高（FT4大于正常上限值23倍）及隨甲亢加重時產生并發(fā)癥風險增高的GH患者，可考慮在131I治療前應用ATD預治療。治療藥物首選甲硫咪唑，131I治療前35停用。對于臨床癥狀不明顯的中青年GH患者，即使FT4水平較高，也可直接行131I治療。問題15：13

9、1I治療前碘劑的應用問題16：131I治療前鋰劑的應用推薦11：如果無用藥禁忌，所有GH患者131I治療前應使用腎上腺素能受體阻滯劑（推薦級別：A）。推薦12：對有明顯甲亢癥狀、血清FT4水平明顯升高（大于正常上限值23倍）的患者、老年患者，以及甲亢癥狀加重時可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥的GH患者，可考慮在131I治療之前應用ATD預治療（推薦級別：C）。推薦13：不建議也不反對使用碘劑、鋰劑作為GH131I治療前的輔助用藥（推薦級別：）。五、131I治療GH的實施問題17：確定131I治療劑量的方法確定治療GH131I劑量的方法有2種：計算劑量法和固定劑量法。推薦14：確定治療GH131I劑量的方法有

10、計算劑量法和固定劑量法。各單位應因地制宜，選用131I劑量的確定方法（推薦級別：A）。問題18：甲狀腺體積的測定方法甲狀腺超聲測量甲狀腺體積常用三維法。推薦15：131I治療GH前，建議采用甲狀腺核素平面顯像或甲狀腺超聲檢查進行甲狀腺體積的測算（推薦級別：B）。推薦16：甲狀腺觸診可作為估算甲狀腺體積的輔助方法（推薦級別：）。問題19：GH131I治療劑量調整無論采用哪種劑量法，治療前可參考下列因素進行劑量調整。增加131I劑量的因素有：（1）甲狀腺體積較大、質地較硬者；（2）年齡大、病程較長、長期ATD治療者；（3）有效半衰期較短者；（4）首次131I治療療效差或無效者；（5）合并心血管、肝

11、功能異?；颊?。減少131I劑量的因素有：（1）病程短、甲狀腺體積較小、質地較軟者；（2）未進行任何治療或術后復發(fā)者；（3）131I治療后療效明顯但未完全緩解者；（4）有效半衰期較長者。推薦17：GH131I治療劑量應根據(jù)患者的實際情況予以適當調整。對于反復復發(fā)、病程較長的患者，應以達到甲減為治療目標（推薦級別：B）。問題20：131I治療的服藥方法多采用單次劑量法，為保證充分吸收，口服131I前至少禁食h，服131I后應適量飲水，h后可以進食。推薦18：口服131I前、后2h禁食（推薦級別：C）。問題21：131I治療后的注意事項囑患者口服131I后不要揉壓甲狀腺，注意休息，避免感染、勞累和精

12、神刺激，以免病情加重。推薦19：131I治療后13個月復查，如病情較重或臨床表現(xiàn)變化較大時，應根據(jù)需要密切隨診（推薦級別：）。問題22：131I治療后的早期反應及處理GH患者131I治療后多無明顯不適，部分患者131I治療后短期內可出現(xiàn)乏力、納差、惡心、皮膚瘙癢、甲狀腺腫脹等癥狀，建議觀察并對癥處理。少數(shù)患者可因放射性甲狀腺炎出現(xiàn)頸部疼痛，可持續(xù)數(shù)周，可采用非甾體抗炎藥、糖皮質激素緩解疼痛。131I治療一般不會影響血象，個別患者出現(xiàn)暫時性白細胞降低，必要時可給予升白細胞的藥物。推薦20：應密切觀察并對癥處理服131I后的早期反應（推薦級別：C）。問題23：腎上腺能受體阻滯劑及ATD在131I治

13、療后的應用推薦21：131I治療后如無禁忌可用腎上腺能受體阻滯劑緩解癥狀（推薦級別：A）。推薦22：重癥或伴有并發(fā)及合并癥的GH患者，131I治療后37d可服用ATD，以預防或緩解病情加重（推薦級別：B）。六、131I治療后的隨訪問題24：GH的治療轉歸推薦23：GH的自然轉歸或治療轉歸均可致甲減的發(fā)生（推薦級別：B）。問題25：GH131I治療療效的標準GH131I治療療效的標準包括：（1）完全緩解或臨床痊愈：隨訪半年以上，甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT4恢復正常；（2）出現(xiàn)甲減癥狀和體征，血清FT4低于正常，TSH高于正常；（3）部分緩解：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清FT4降低，但未

14、恢復正常；（4）無效：癥狀和體征均無改善或反而加重，血清FT4無明顯變化。問題26：131I治療后的隨診推薦24：應定期檢測GH患者癥狀、體征及甲狀腺激素的變化（推薦級別：B）。推薦25：伴有并發(fā)癥的GH患者應注意評估相關異常指標在131I治療后的變化（推薦級別：B）。問題27：131I治療后甲減的表現(xiàn)及處理推薦26：131I治療后應定期監(jiān)測FT4水平，如出現(xiàn)甲減，可用左甲狀腺素替代治療，定期復查并調整用量（推薦級別：A）。問題28：131I再次治療及其他方案選擇推薦27：131I治療36個月后隨訪證實未獲痊愈的GH患者，可再次行131I治療（推薦級別：A）。推薦28：131I多次治療無效或復

15、發(fā)的GH患者可考慮手術治療（推薦級別：C）。七、特殊情況處理問題29：GH合并血液系統(tǒng)異常推薦29：GH合并造血系統(tǒng)嚴重異常時，應多學科聯(lián)合診治，病情趨向平穩(wěn)時，盡早選擇足量131I、以甲減為目標進行治療（推薦級別：A）。問題30：GH合并心臟功能異常推薦30：對合并心房顫動的GH患者，推薦采用足量131I、以甲減為目標進行治療，盡快使甲狀腺功能恢復正常（推薦級別：A）。問題31：GH合并骨骼肌功能異常推薦31：GH合并骨骼肌功能異常，應采用131I盡快控制、恢復甲狀腺功能。治療期間應密切監(jiān)測，及時糾正肌?。ㄍ扑]級別：B）。問題32：GH合并肝功能異常推薦32：GH合并肝損害者，在輔以保肝治療

16、的同時積極采用足量131I、以甲減為目標進行治療（推薦級別：B）。問題33：格雷夫斯眼?。℅O）推薦33：合并GO的GH患者，應多學科聯(lián)合診斷和治療，評價眼病活動性及嚴重程度，制定個體化治療方案（推薦級別：B）。推薦34：輕度活動性GO者，131I治療時，同時應使用糖皮質激素（推薦級別：B）。推薦35：中、重度活動性GO或威脅視力的活動性GO患者，建議選用ATD或手術治療（推薦級別：B）。問題34：甲狀腺危象的發(fā)生八、兒童及青少年GH的131I治療問題35：兒童及青少年GH的131I治療適應證推薦36：兒童及青少年GH患者，經ATD或手術治療無效或復發(fā)，可行131I治療（推薦級別：A）。推薦37：兒童及青少年GH患者行131I治療，一次足量到位，以達到甲減為目標（推薦級別：B）。推薦38：兒童及青少年GH患者行131I治療后，應定期監(jiān)測甲狀腺功能，如出現(xiàn)甲減及