《缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》要點(diǎn)

1、缺血性腦卒中患者圉手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)要點(diǎn)全國(guó)第三次死因回顧性抽樣調(diào)查報(bào)告顯示,20042005年，腦卒 中已成為我國(guó)國(guó)民第一位死亡原因，其死亡人數(shù)已經(jīng)超過(guò)腫瘤和心血管疾 病。中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2015指出，我國(guó)40歲以上人群越有15%為 腦卒中高危人群，腦卒中綜合標(biāo)化患病率約為2%。缺血性腦卒中是最常 見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占全部腦卒中的60%80%。目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦抗血 小板藥物治療用于卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)人群的一級(jí)預(yù)防和缺血性卒中患者的二 級(jí)預(yù)防治療。據(jù)此推算，我國(guó)至少有8320萬(wàn)人需要或正在應(yīng)用抗血小板 藥物治療。這部分人群圍手術(shù)期抗血小板藥物的使用就成為一個(gè)亟待規(guī)范 的臨床問(wèn)題。圍

2、手術(shù)期抗血小板藥物的應(yīng)用應(yīng)該綜合考慮整個(gè)圍手術(shù)期的血栓形成與 出血風(fēng)險(xiǎn)，在兼顧手術(shù)安全的前提下合理地應(yīng)用抗血小板藥物。近年來(lái)， 圍手術(shù)期的抗血小板藥物治療硏究有了較大進(jìn)展，我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)于缺血 性卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物治療的理念亟待更新。、常用的抗血小板藥物1. 阿司匹林：2. 氯毗格雷:3. 其他常用的抗血小板藥物：包括替格瑞洛、嚷氯匹定、普拉格雷、西洛他哩及替羅非班等。二、圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表1 Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（危險(xiǎn)因素 評(píng)分）年齡vv/span65 歲 0年齡65 75歲 1年齡75歲 2高血壓 1糖尿病 1既往心肌梗死 1其他心臟?。ǔ庑募」Ｋ篮托姆坷w顫）1周?chē)?/p>

3、管病 1吸煙 1既往TIA或缺血性卒中病史 1總分 9表2不同手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)分層（出血風(fēng)險(xiǎn)分層手術(shù)類(lèi)型）高風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)顱或脊柱手術(shù)/大血管手術(shù)（腹主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)及主動(dòng)脈、股動(dòng)脈旁 路移植術(shù)）/大泌尿外科手術(shù)（前列腺切除術(shù)及膀胱腫瘤切除術(shù)）/大 骨科手術(shù)（競(jìng)關(guān)節(jié)置管術(shù)）/肺切除術(shù)/小腸吻合術(shù)/永久起搏器植入 術(shù)及除顫儀植入術(shù)/結(jié)腸巨大息肉切除術(shù)、ERCP下括約肌切開(kāi)術(shù)及腎活 檢重度風(fēng)險(xiǎn)其他的腹部手術(shù)/其他的胸部手術(shù)/其他的骨科手術(shù)/其他的血 管手術(shù)/結(jié)腸息肉切除術(shù)、前列腺活檢及宮頸活檢術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)/腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)/非白內(nèi)障眼科手術(shù)/冠狀 動(dòng)脈造影術(shù)/胃腸鏡(伴或不伴活檢)非常低危單顆牙拔除術(shù)

4、/皮膚活檢或皮膚腫瘤切除術(shù)/白內(nèi)障手術(shù)推薦意見(jiàn)：圍手術(shù)期的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用有重要指導(dǎo)意 義。建議符合下列之一者即為圍手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群：既往有卒中病 史，特別是近9個(gè)月內(nèi)發(fā)生的卒中；Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分之3分。三、圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)(-)牙科手術(shù)和皮膚科手術(shù)牙科手術(shù)和皮膚手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物很可能不増加出血風(fēng) 險(xiǎn),建議需要抗血小板藥物的患者在牙科手術(shù)和皮膚手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng) 用抗血小板藥物治療。（二）眼科手術(shù)推薦意見(jiàn)：白內(nèi)障圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物可能不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議需要抗血 小板藥物的患者在白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療。玻璃

5、體視網(wǎng)膜手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議 卒中低風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前停用阿司匹林710d ,卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者圍手術(shù)期繼 續(xù)應(yīng)用單藥抗血小板治療。青光眼手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物很可能増加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議卒中 低風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前停用阿司匹林710d ;建議卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者圍手術(shù)期可 以考慮繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物z但要充分告知患者很可能會(huì)增加圍手術(shù)期 的出血風(fēng)險(xiǎn)。（三）椎管內(nèi)麻醉推薦意見(jiàn):阿司匹林治療不增加椎管內(nèi)麻醉的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議需要阿司匹林治療 的患者在椎管內(nèi)麻醉期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。其他抗栓藥物或阿司匹 林與其他抗栓藥物聯(lián)用均有增加椎管內(nèi)麻醉脊髓血腫的風(fēng)險(xiǎn)。（四）內(nèi)窺鏡操作推薦意見(jiàn)：建議

6、需要阿司匹林治療的患者在診斷性?xún)?nèi)窺鏡檢查、內(nèi)窺鏡息肉切除術(shù) 及內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。阿司匹林可能増加內(nèi)窺鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD ）和內(nèi)窺鏡黏膜切除術(shù) （EMR ）的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議卒中低風(fēng)險(xiǎn)的人群在ESD和EMR前停用阿司 匹林710d ,卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群在ESD和EMR期間繼續(xù)服用阿司匹林治 療。（五）骨科手術(shù)阿司匹林可能増加骨科手術(shù)圍手術(shù)期的出血，但并不增加出血相關(guān) 的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，同時(shí)鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術(shù)期靜脈 血栓栓塞的預(yù)防,因此建議需要阿司匹林治療的患者在骨科圍手術(shù)期繼續(xù) 應(yīng)用阿司匹林治療。有限的證據(jù)表明阿司匹林與肝素聯(lián)合用于骨科圍手術(shù)期似乎是安

7、全的， 目前沒(méi)有證據(jù)表明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術(shù)期卒中事 件的預(yù)防。.（六）腹部手術(shù)推薦意見(jiàn)：抗血小板藥物很可能不増加腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的出血并發(fā)癥，建議需 要抗血小板藥物治療的患者在腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林藥 物治療?？寡“逅幬锟赡軌埣訒x通腹部手術(shù)圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議卒中低 風(fēng)險(xiǎn)的患者在普通腹部手術(shù)前停用阿司匹林710d ;建議高風(fēng)險(xiǎn)患者在 普通腹部手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療,但要告知患者可能増 加圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)。（七）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）推薦意見(jiàn)：建議CABG圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。建議術(shù)前停用氯毗格雷5 7d ,術(shù)后可以考慮盡早

8、添加氯毗格雷治療。（八）缺血性心腦血管疾病的介入手術(shù)缺血性腦血管病介入手術(shù)治療圍手術(shù)期抗血小板藥物的應(yīng)用參見(jiàn)缺血性 腦血管病介入治療抗血小板策略中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。缺血性心血管疾病介入 手術(shù)治療圍手術(shù)期抗血小板藥物的應(yīng)用參見(jiàn)中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 指南2016。四、血管支架植入患者的圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用推薦意見(jiàn)：建議擇期手術(shù)推遲至冠脈支架治療6個(gè)月后進(jìn)行。考慮到冠脈支架后6個(gè)月內(nèi)停用雙重抗血小板治療可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后 果，建議冠脈支架治療6個(gè)月內(nèi)需要手術(shù)治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用 雙重抗血小板治療，但要充分考慮到雙重抗血小板治療可能增加圍手術(shù)期 的出血風(fēng)險(xiǎn)，并與患者與家屬充分溝通。鑒于上述證

9、據(jù)主要來(lái)自于冠脈支架的研究，目前缺乏其他外周血管支架 及腦血管支架植入后圍手術(shù)期處理的循證證據(jù),因此無(wú)法對(duì)這部分患者做 出推薦，針對(duì)這部分患者可以參考關(guān)于冠脈支架的推薦酌情處理。五、其他推薦意見(jiàn)（尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用除了考慮患者本身的血栓風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)本身的 出血風(fēng)險(xiǎn)外，還應(yīng)充分考慮手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)中的止血技術(shù)。最終圍手術(shù)期抗血 小板策略的決定需要與患者及家屬充分溝通。若經(jīng)過(guò)充分權(quán)衡出血、血栓風(fēng)險(xiǎn)及其他因素后，在手術(shù)前停用抗血小板 藥物治療,建議在術(shù)后止血完全后24h內(nèi)盡快重啟抗血小板藥物治療。由于目前缺乏足夠的臨床證據(jù)，無(wú)法對(duì)大多數(shù)情況下圍手術(shù)期阿司匹林 外的其他抗血小板藥物做出推薦。其他抗血小板藥物的應(yīng)用可以